基于伏邪理論探討支氣管擴張癥從濕熱論治

楊璐 敖素華 袁雨來

摘要：支氣管擴張癥（簡稱支擴）是一種臨床常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，屬中醫(yī)“肺癰”、“肺絡張”范疇。反復呼吸道感染是支擴的標志性特征，嚴重影響患者的生活質(zhì)量及生命健康，帶來了巨大的社會經(jīng)濟負擔。支擴患者反復感染，病情遷延，病勢纏綿，其病理因素屬中醫(yī)學“伏邪理論”范疇。基于“伏邪理論”，重點探討“濕熱伏邪”在支擴發(fā)生發(fā)展中的重要作用，并對宣透伏邪、清利濕熱法治療支擴進行論述，以期為中醫(yī)藥干預支擴提供臨床思路。

關(guān)鍵詞：伏邪理論；支氣管擴張癥；濕熱

中圖分類號：R562.2+2 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2023）09-0001-03

支氣管擴張癥（簡稱支擴）是一種臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，由呼吸道感染、支氣管阻塞等各種原因?qū)е轮夤芊磸桶l(fā)生化膿性炎癥，支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞，管壁增厚，引起支氣管病理性、不可逆的擴張，臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽，大量咳痰和（或）間斷咯血、伴或不伴氣促和呼吸衰竭等輕重不等的癥狀［1］。支擴反復發(fā)作，不斷進展，可導致肺功能嚴重損害，甚至發(fā)生呼吸衰竭而死亡。近年來，人們對支擴的關(guān)注度隨其發(fā)病率和死亡率的上升而增加［2］，但支擴較支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病仍缺乏相對完善的綜合管理措施，目前西醫(yī)對支擴急性發(fā)作期的治療以控制感染、氣道廓清、改善氣流受限等對癥處理為主［3］，存在耐藥、易復發(fā)等多種問題，總體而言對病情控制不理想，而中醫(yī)藥在改善支擴臨床癥狀、提高生存質(zhì)量等方面具有一定的優(yōu)勢，本文擬從“濕熱伏邪”理論出發(fā)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學認識，探討支氣管擴張癥的病機演變和辨證論治。

1 “伏邪理論”的源流

伏邪理論源于《內(nèi)經(jīng)》，其內(nèi)雖無伏邪之病名，但已認識到伏邪的致病特點，如《素問·陰陽應象大論》曰：“冬傷于寒，春必溫病；春傷于風，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽”。伏邪致病，即感邪之后，邪氣潛伏于體內(nèi)留而未發(fā)，待某一時期或因機體虛弱、或因再遇客邪而發(fā)病。東漢張仲景《傷寒雜病論》所謂的“伏氣”，是在《內(nèi)經(jīng)》基礎上的進一步拓展，提出了伏邪致病的脈法：“伏氣之病，以意候之。今月之內(nèi)，欲有伏氣，假令舊有伏氣，當須脈之”。明清時期伏邪理論迅速發(fā)展，形成了相對完整的學術(shù)體系［4］。吳又可首次明確提出“伏邪”一詞，《瘟疫論》下卷云：“凡邪所客，有行邪，有伏邪，故治有難有易，取效有遲有速……先伏而后行者，所謂溫疫之邪，伏于膜原，如鳥棲巢，如獸藏穴”，而劉吉人在《伏邪新書》中首次提出“伏邪”的概念，認為“感六淫而即發(fā)病者，輕者謂之傷，重者謂之中。感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪。已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時假愈，后仍復作者，亦謂之曰伏邪。有已發(fā)治愈，而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復發(fā)，亦謂之曰伏邪”，在前人的基礎上對伏邪進行了分類并更詳盡地闡述了伏邪致病的特征。近現(xiàn)代醫(yī)家在深入認識伏邪的基礎上又有所發(fā)揮，如張錫純提出伏邪的病位，伏于三焦脂膜之中，李可進一步闡明了伏邪發(fā)生發(fā)展的特點為表里同病、表證隱匿羈留，里證深伏難出［5-6］，呂文亮教授在溫病伏邪理論的基礎上進行了拓展和延伸，提出了以“濕熱毒藏，化瘀釀毒”為基礎的濕熱伏邪理論［7］?！吨嗅t(yī)大辭典》釋義“伏邪”為“藏伏于體內(nèi)而不即刻發(fā)病的病邪”，故只要符合留藏體內(nèi)，適時而發(fā)的病邪，都屬于伏邪范疇。支擴患者臨床常表現(xiàn)為反復感邪致急性發(fā)作，咳嗽、咯大量膿痰，病勢纏綿，遷延難愈，正符合伏邪的致病特點及理論闡發(fā)。

2 濕熱伏邪與支擴相關(guān)性的中醫(yī)認識

[JP2]中醫(yī)學中并無支擴的具體病名，但根據(jù)臨床表現(xiàn)可將其歸屬于“肺癰”、“咯血”、“久咳”、“肺絡張”等疾病范疇，以咳嗽，咯大量膿痰為主癥，兼有發(fā)熱口渴，痞滿納呆，神疲氣短，自汗乏力或盜汗咽干等不同癥狀。東漢張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》有云：“咳而胸滿，振寒，脈數(shù)，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰”，清代李用粹《證治匯補·胸膈門》曰：“久咳不已，濁吐腥臭，咳則胸中隱隱痛，口中辟辟燥”，與支擴急性發(fā)作期咯吐大量膿痰等表現(xiàn)大致相符。近現(xiàn)代醫(yī)家從“治肺不遠溫”、“火與元氣不兩立”、“升降相因”、“一氣周流理論”等不同角度對支擴的發(fā)病機理及治則治法提出了自己獨到的見解［7-11］。支擴發(fā)病主因素體正氣不足，脾虛運化失職，水濕內(nèi)停，濕聚為痰；肺虛衛(wèi)外不固，或感風熱之邪，灼傷肺絡，煉津成痰，或感風寒邪氣，郁而化熱，內(nèi)外相引，痰濕、濕熱留伏體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)闈駸岱?，在支擴發(fā)生發(fā)展過程中起著不容忽視的作用。[JP]

2.1 正氣不足，濕熱邪伏 外感風熱、內(nèi)生濕熱是支擴常見的致病及復發(fā)因素，而無論何種外邪致病，總因機體正氣虧虛，無力御邪，即所謂“邪之所湊，其氣必虛”。疾病初期，外感風熱之邪，從表而入，侵襲肺臟，或感受風寒邪氣未得及時疏解，或治不得法，郁而化熱，熱邪內(nèi)伏，加之患者素體肺氣不足，通調(diào)水道失職，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，子病及母，肺脾同病，津液輸布失常，濕無出路，聚而為痰，脾失運化，水濕內(nèi)困，濕為陰邪，其性重濁黏膩，與內(nèi)伏之熱邪相合，風熱易除，而濕熱難解，濕郁熱盛，熱蒸濕動，正如清代溫病學家王孟英曰：“熱得濕而熱愈熾，濕得熱則濕愈橫”，濕熱充斥三焦，膠結(jié)體內(nèi)，難以速清，成為濕熱伏邪隱匿體內(nèi)，結(jié)合臨床實踐，支擴患者以濕熱郁肺證型多見，也證實了濕熱伏邪是支擴發(fā)生發(fā)展的重要病理因素。

2.2 濕熱伏邪，感時而發(fā) 支擴患者若初治得法，則可見病情漸愈，若邪去十之七八，余邪未盡，濕熱潛伏于體內(nèi)，遇客邪引動，感時而發(fā)，成為疾病反復急性發(fā)作的主要原因。

濕熱病邪長夏多見，而支擴患者急性發(fā)作以秋冬季為多，是以夏時感濕熱病邪，由于患者素體虧虛，無力祛邪外出，潛伏體內(nèi)，成為濕熱伏邪，伺機而動，侯時而發(fā)，當秋冬季天氣轉(zhuǎn)涼，或因機體正氣愈虛，或因外部邪氣更盛，內(nèi)外合邪，引動機體內(nèi)部潛藏的濕熱伏邪而致復發(fā)。筆者在臨床上發(fā)現(xiàn)支擴患者反復急性加重多由感染引起［12］，在各種病原體中，革蘭陰性菌尤其是銅綠假單胞菌感染是引發(fā)支擴患者急性加重及影響其病情和預后的關(guān)鍵因素［13-14］。支擴患者氣道被破壞，加之已形成生物被膜的銅綠假單胞菌對機體免疫和抗菌藥物的殺傷作用不敏感［15］，易導致耐藥菌定植，劉清泉等中醫(yī)學家將這種耐藥菌定植歸屬于伏邪的范疇［16］。伏邪久羈，免疫力降低，又易發(fā)生感染，即感時而發(fā)致急性加重。

2.3 伏邪久羈，纏綿難愈 患者久病，脾虛健運失常，氣機升降失司，痰濕內(nèi)生，郁而化熱，加重濕熱伏邪的蘊結(jié)。正如薛生白自注《濕熱病篇》提綱論及濕熱病的發(fā)病機理為：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，外內(nèi)相引，故病濕熱”。肺腎二臟金水相生，肺病日久及腎，腎虛水虧，肺失濡養(yǎng)，肺腎陰虛火旺，濕熱內(nèi)伏，清之愈虛，溫補更生痰熱［17］，致濕熱伏邪久羈，客邪引動再發(fā)，既是病理產(chǎn)物，也是誘發(fā)因素，膠結(jié)難解，潛伏日久，濕甚陽微，熱甚耗陰，正氣暗虧，耗傷氣陰，終陷入惡性循環(huán)，纏綿難愈。支擴患者氣道耐藥菌的定植，致病菌的感染導致氣道炎癥加重，氣道炎癥又加重氣道破壞，互為因果。支擴病情纏綿，遷延難愈，與濕熱伏邪特點相符。

3 基于“伏邪理論”從濕熱論治支氣管擴張癥

千金葦莖湯出自唐代孫思邈《備急千金要方》，是中醫(yī)治療肺癰的代表方劑，因其清肺化痰，逐瘀排膿之效確切，被臨床廣泛應用。祝諶予等整理的《施今墨臨床經(jīng)驗集》中論及近代名醫(yī)施今墨在治療一例肺癰案時，施以千金葦莖湯加減方數(shù)劑排解膿毒，滌痰清熱，病人諸癥得減［18］。陳元犀在《金匱方歌括》中注解千金葦莖湯時曰：“此方以濕熱為主?？榷釤M，胸中甲錯者，是濕熱之邪在肺也。肺既結(jié)，則阻其氣血不行而為癰矣”。原方中重用葦莖為君，是治肺癰之要藥，甘寒輕浮，清透肺熱，兼具利小便以導濕熱之功，現(xiàn)多以蘆根替之，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，蘆根可通過抑制機體內(nèi)的白細胞介素1β、腫瘤壞死因子-α、環(huán)磷酸腺苷的表達和抑制下丘腦體溫中樞內(nèi)的環(huán)氧合酶，進而降低前列腺素E2的釋放起到清熱的作用［19］。而支擴患者濕熱伏邪郁內(nèi)，獨清熱而濕不去，故本方中臣以薏苡仁利水滲濕，兼清肺熱，上下兼顧，使?jié)袢釤o所依，利水不傷正，又兼健脾之功以培土生金，瓜瓣清肺化痰，利濕排膿消癰，上三味藥合用，使支擴患者濕熱伏邪得以祛除。而熱邪襲肺，傷及血脈而成瘀，加之支擴遷延難愈，久病瘀血阻滯，新血不生，故以桃仁為佐活血祛瘀，以暢伏邪清透之路。全方祛邪扶正兼顧，清宣上焦，降滲下焦，上下分消濕熱伏邪。

三仁湯是清代溫病學家吳鞠通依據(jù)葉天士《臨證指南醫(yī)案》創(chuàng)立的治療濕熱之名方，現(xiàn)廣泛用于濕熱邪伏于內(nèi)的慢性咳嗽患者，在《咳嗽的診斷與治療指南（2021）》中，對慢性咳嗽濕熱郁肺證推薦選用三仁湯加減以宣暢氣機，清利濕熱［20］。支擴患者常見慢性咳嗽、咯膿痰、痞滿納呆、尿頻尿熱等濕熱彌漫三焦之癥，吳鞠通曰：“然雖云三焦，以手太陰一經(jīng)為要領(lǐng)”，“惟以三仁湯輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也”。三仁湯方中杏仁主上焦，開宣肺氣、行氣化濕，白蔻仁主中焦而芳香化濕、行氣寬中，薏苡仁主下焦，利水滲濕健脾、清熱排膿，三仁合用為方中君藥，分消三焦；“治濕不利小便，非其治也”，肺通調(diào)水道，下達膀胱，開宣肺氣之時臣以滑石、通草清熱除煩、利尿通淋，導濕熱下行，淡竹葉清透伏熱，使?jié)駸岱巴馔敢越?；半夏、厚樸燥濕行氣，二藥同用為方中佐藥，使方中寒涼之品清熱而不礙濕。三仁湯宣透伏邪，使氣通濕行，防止?jié)駸崮z結(jié)，濕祛則熱孤，使?jié)駸岱暗靡造畛?/p>

4 典型病案

師某，男，60歲，2021年6月25日初診，支氣管擴張癥病史3年余，平素咳嗽、咯黃白色痰，痰多易咯出，屢治而療效欠佳，現(xiàn)因受涼后咳嗽，咯黃色膿痰半月，伴胸悶氣短，動則喘促氣急，口干不欲飲，納眠可，小便黃，大便時有黏膩不爽，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑。中醫(yī)辨證為肺癰之濕熱蘊肺證，予以千金葦莖湯加減清肺化痰，宣透濕熱。處方：蘆根30 g，炒冬瓜子30 g，薏苡仁30 g，桃仁10 g，杏仁10 g，黃芩12 g，郁金12 g，前胡12 g，射干10 g，枇杷葉15 g，白茅根30 g，牡丹皮12 g，茯苓15 g。7劑，每日1劑，水煎，分3次服用。

2021年7月3日二診：痰色由黃漸白，胸悶喘促得舒，但痰量仍多，舌脈同前。守方加建曲12 g，萊菔子12 g，繼服7劑。

2021年7月10日三診，諸癥得減，自覺雙下肢酸軟，舌質(zhì)紅，苔白，脈沉，二便調(diào)。處方：蘆根15 g，薏苡仁15 g，藿香12 g，砂仁6 g，陳皮12 g，法半夏10 g，太子參12 g，炒白術(shù)12 g，茯苓15 g，建曲12 g，炙甘草6 g。繼服7劑，隨訪3月未見復發(fā)。

按：本案患者病發(fā)于夏季，地處南方，盛夏陽氣旺盛，地氣受陽熱蒸騰上升為云，天氣受陰寒凝聚下降為雨，加之南方氣候炎熱，霧露氤氳，濕與熱合，膠結(jié)難解，濕熱之邪易襲人體，而本案患者正氣漸虛，遇外邪侵襲屢治而療效欠佳，郁久濕熱更盛，成為伏邪纏綿體內(nèi)，煎液成痰，遷延不愈，兼顧四時地域故以千金葦莖湯加減以清肺化痰，宣透濕熱。二診時見痰色漸白，胸悶得舒，思之盛夏濕熱易傷及脾胃，故加入建曲、萊菔子行氣導滯，健脾和胃。三診濕熱伏邪漸去，子病及母見脾胃功能失職，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“脾病而四支不用”，故見下肢酸軟，予以香砂六君子湯加減益氣健脾，培土生金，清生痰之源，使疾病向愈，處方中易木香為藿香以化濕醒脾，兼解暑之功，盛夏用此極佳。

5 小結(jié)

[JP2]支氣管擴張癥是臨床常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，發(fā)病機制復雜，常因感染而反復急性加重，臨床療效欠佳，纏綿難愈。中醫(yī)將整體觀念與辨證論治相結(jié)合，對以濕熱為主要病機的支擴，從伏邪的角度出發(fā)，予以千金葦莖湯或三仁湯方等隨癥加減宣透伏邪，清利濕熱，為改善支擴患者耐藥菌的定植、減少臨床急性發(fā)作提供了新的思路，有望成為后期研究的新方向。[KH*1D][JP]

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