兩種不同霧化治療在撤機(jī)后喉水腫患兒中的應(yīng)用療效觀察

梁漢銳，彭潔冰，鄧春霞

（茂名市婦幼保健院兒童重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 茂名 525000）

撤機(jī)后喉水腫是兒童重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）常見的疾病之一，可導(dǎo)致患兒急性上呼吸道阻塞，是氣管插管下機(jī)械通氣相關(guān)的危及生命的并發(fā)癥，兒童由于氣道解剖的差異，拔管后水腫比成人更常見[1]。若喉水腫較為嚴(yán)重的患兒，還可損害呼吸系統(tǒng)，需要緊急重新插管。臨床對于撤機(jī)后喉水腫患兒的治療通常以霧化吸入藥物為主，以保證聲門區(qū)域充分濕化，同時(shí)減輕毛細(xì)血管水腫和充血。霧化吸入裝置是一種將呼吸藥物以氣溶膠方式輸送呼吸道的藥物運(yùn)輸裝置，常用的霧化器有空氣壓縮霧化器、超聲霧化器及新型的振動(dòng)網(wǎng)篩霧化器，其中空氣壓縮霧化器也是傳統(tǒng)的霧化器，在使用過程中患兒吸入藥物顆粒相對濃度較高，顆粒較小，同時(shí)傳統(tǒng)霧化器的壓迫易造成患兒氣道痙攣，導(dǎo)致病情加重，影響治療效果[2]。振動(dòng)網(wǎng)篩霧化器霧化屬于新型噴霧治療技術(shù)，結(jié)合了軟性霧化技術(shù)、振動(dòng)網(wǎng)篩霧化的優(yōu)點(diǎn)，屬于高效、安靜、藥物節(jié)省、無壓迫性、易于操作及快速的先進(jìn)霧化方式，具有無創(chuàng)、快捷、安全等特點(diǎn)，可明顯改善患兒咳嗽、氣喘等呼吸道癥狀[3]。但由于振動(dòng)篩孔霧化裝置使用成本較高，且選擇性少，因此在國內(nèi)臨床中應(yīng)用較少，同時(shí)，目前臨床針對振動(dòng)網(wǎng)篩軟性霧化器治療喉水腫患兒的報(bào)道不多?；诖?，本研究旨在探討不同霧化對撤機(jī)后喉水腫患兒血?dú)庵笜?biāo)、舒適度及躁動(dòng)鎮(zhèn)靜情況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021 年4 月至2022 年3 月茂名市婦幼保健院收治的氣管插管撤機(jī)后出現(xiàn)喉水腫表現(xiàn)的40 例患兒，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（20 例）和試驗(yàn)組（20 例）。對照組中男患兒11 例，女患兒9例；年齡8～17 個(gè)月，平均（12.23±1.14）個(gè)月。試驗(yàn)組中男患兒12 例，女患兒8 例；年齡8～19 個(gè)月，平均（12.19±1.11）個(gè)月。兩組患兒性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第8 版）》[4]中關(guān)于喉水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并符合《兒童常見呼吸道疾病霧化吸入治療專家共識(shí)》[5]中霧化的標(biāo)準(zhǔn)；采用經(jīng)口氣管插管；霧化后原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)，且通過自主呼吸試驗(yàn)（SBT），符合呼吸機(jī)撤機(jī)條件，撤除呼吸機(jī)；拔管前停用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，清醒下進(jìn)行拔除氣道導(dǎo)管。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性喉軟骨發(fā)育異常，咽喉部腫物、氣管支氣管發(fā)育異常、先天性心臟病、喉返神經(jīng)受損；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（如：低血壓伴有循環(huán)障礙、難以糾正的休克、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常）；存在霧化禁忌證、對霧化藥物過敏。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒法定監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 治療方法對照組患兒采用傳統(tǒng)氧氣驅(qū)動(dòng)一次性使用氣流霧化器[江蘇盛納凱爾醫(yī)用科技有限公司，型號(hào)：L（F）l-M（E）]進(jìn)行霧化，流量3 L/min。試驗(yàn)組患兒采用新型手持式面罩振動(dòng)篩孔醫(yī)用超聲霧化器（深圳市康貝科技有限公司，型號(hào)：PN100）進(jìn)行霧化。兩組患兒均采用霧化治療，拔管后立即使用吸入用布地奈德混懸液（四川普銳特藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213286，規(guī)格：2 mL∶1 mg）1 mg 霧化吸入，每30 min 1 次，連續(xù)3 次，之后3 d 每8 h 予同樣霧化，直到喘鳴、上氣道阻塞癥狀消失。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)兩組患兒拔管后第1 次霧化完成所用時(shí)間、喉水腫癥狀消失時(shí)間、撤機(jī)至PICU 轉(zhuǎn)出所用時(shí)間。②血?dú)夥治鲋笜?biāo)。采集患兒霧化前、霧化后24 h 動(dòng)脈血2 mL，采用手持式血液分析儀i-STAT Alinity Instrument（美國雅培床旁監(jiān)護(hù)有限公司，國械注進(jìn)20192220375，型號(hào)：AN-500）檢測動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2），同時(shí)要統(tǒng)計(jì)患兒吸入氧濃度（FiO2）、大氣壓、水蒸氣壓，根據(jù)公式計(jì)算呼吸熵（RQ），結(jié)合上述指標(biāo)統(tǒng)計(jì)肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（A-aDO2），A-aDO2=[FiO2×（P 大氣壓-P 水蒸氣）-PaCO2/RQ]-PaO2。③舒適度和躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評分。霧化前與霧化后5 min 采用舒適行為量表（CBS）[6]評估患兒鎮(zhèn)靜舒適情況，總分30 分，其中CBS 評分＞22 分表示患兒鎮(zhèn)靜不足，11～22 分表示患兒鎮(zhèn)靜適度，＜11 分表示鎮(zhèn)靜過度。Richmond 躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評分量表（RASS 評分）評估患兒的躁動(dòng)鎮(zhèn)靜情況，評分主要分為：+4 分為有攻擊性，+3 分為非常躁動(dòng)，+2 分為躁動(dòng)焦慮，+1 分為不安焦慮，0 分為清醒平靜，-1 分為昏昏欲睡，-2 分為輕度鎮(zhèn)靜，-3分為中度鎮(zhèn)靜，-4 分為重度鎮(zhèn)靜，-5 分為昏迷[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊，以()表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床指標(biāo)比較與對照組比，試驗(yàn)組患兒拔管后第1 次霧化完成時(shí)間顯著延長，喉水腫癥狀消失時(shí)間、撤機(jī)至PICU 轉(zhuǎn)出所用時(shí)間均顯著縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒臨床指標(biāo)比較()

表1 兩組患兒臨床指標(biāo)比較()

注：PICU：兒童重癥監(jiān)護(hù)室。

2.2 兩組患兒CBS、RASS評分比較與霧化前比，霧化后5 min 兩組患兒CBS、RASS 評分均顯著升高，但試驗(yàn)組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒CBS、RASS 評分比較(分，)

表2 兩組患兒CBS、RASS 評分比較(分，)

注：與霧化前比，*P＜0.05。CBS：舒適行為量表。RASS：Richmond 躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評分量表。

2.3 兩組患兒血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較與霧化前比，霧化后24 h 試驗(yàn)組組患兒PaO2均顯著升高，試驗(yàn)組顯著高于對照組，試驗(yàn)組患兒PaCO2及兩組患兒A-aDO2均顯著降低，試驗(yàn)組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(mmHg，)

表3 兩組患兒血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(mmHg，)

注：與霧化前比，*P＜0.05。PaO2：動(dòng)脈氧分壓；PaCO2：動(dòng)脈二氧化碳分壓；A-aDO2：肺泡動(dòng)脈氧分壓差。1 mmHg=0.133 kPa。

3 討論

喉水腫在臨床中較為常見，兒童氣管周圍環(huán)狀軟骨環(huán)的可擴(kuò)張性較小，喉的尺寸較小，導(dǎo)致氣道直徑減小，甚至少量水腫，增加氣道阻力，限制氣流，患兒多表現(xiàn)為聲音嘶啞、喉水腫、氣喘等，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致患兒發(fā)生喉生理功能障礙、呼吸困難等。霧化吸入療法可以通過口鼻將藥物轉(zhuǎn)化為微小的氣溶膠顆粒，吸入呼吸道和肺部。氧氣驅(qū)動(dòng)一次性使用氣流霧化器主要是通過壓縮氣體使其高速運(yùn)動(dòng)，通過狹窄的開口突然減壓，使局部呈現(xiàn)負(fù)壓，同時(shí)利用虹吸作用將藥液排出，藥液遇到高壓空氣就會(huì)裂解成霧狀顆粒，并隨氣體輸出[8]。

霧化在呼吸系統(tǒng)疾病中最為常用，霧化治療的效果與藥物在呼吸道沉積有關(guān)，影響因素包括氣溶膠大小、氣溶膠的形成和運(yùn)動(dòng)方式。振動(dòng)篩孔霧化治療利用電流作為動(dòng)力，振動(dòng)液體穿過細(xì)小的篩孔產(chǎn)生氣溶膠，篩孔的直徑?jīng)Q定了氣溶膠大小，能夠高效地進(jìn)入呼吸道，從而減少藥物浪費(fèi)，發(fā)揮治療效果[9]。而與氧氣驅(qū)動(dòng)氣流霧化器比較，振動(dòng)篩孔霧化治療一方面由于霧化器所產(chǎn)生的霧化顆粒更細(xì)，殘留霧化器內(nèi)的剩余藥量更少；另一方面通過振動(dòng)篩孔霧化治療，藥物能有效沉積于患兒呼吸道內(nèi)，對提升疾病治療效果具有積極意義，進(jìn)而縮短患兒的機(jī)械通氣時(shí)間和在重癥監(jiān)護(hù)室的住院時(shí)間，降低住院治療費(fèi)用。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患兒拔管后第1 次霧化完成時(shí)間顯著長于對照組，喉水腫癥狀消失時(shí)間、撤機(jī)至PICU 轉(zhuǎn)出所用時(shí)間均顯著短于對照組，CBS、RASS 評分顯著低于對照組，提示振動(dòng)網(wǎng)篩霧化器霧化治療喉水腫患兒，會(huì)延長霧化時(shí)間，但可縮短癥狀消失和PICU 住院時(shí)間，舒適度更佳。究其原因?yàn)槭褂谜駝?dòng)篩孔霧化器給予患兒布地奈德霧化治療，藥物經(jīng)過口鼻直接被呼吸道黏膜所吸收，可以達(dá)到擴(kuò)張支氣管、化痰、降低呼吸道黏膜炎癥反應(yīng)效果，同時(shí)這種霧化方式霧化噪音小，不需要改變氣流量，霧化顆粒更均勻，從而使患兒舒適度更好，接受度更高，其治療效果更佳[10]。

拔管后喉水腫是機(jī)械通氣患者的常見并發(fā)癥，最主要的表現(xiàn)為上呼吸道阻塞，出現(xiàn)喘鳴或呼吸困難等癥狀，血?dú)夥治鎏崾綪aO2下降，PaCO2升高[11]。拔管后霧化治療為患兒從機(jī)械通氣到自主呼吸的過渡性治療，在振動(dòng)篩孔霧化吸入治療中振動(dòng)網(wǎng)篩霧化器以電流作為動(dòng)力，通過振動(dòng)液體穿過細(xì)小的篩孔產(chǎn)生氣溶膠，不需要額外氣流驅(qū)動(dòng)，不產(chǎn)生額外的潮氣量，可降低PaCO2；同時(shí)振動(dòng)篩孔霧化吸入能夠增強(qiáng)纖毛運(yùn)輸功能，促進(jìn)黏液松動(dòng)與液化，保持氣道通暢，對血?dú)庵笜?biāo)的改善具有積極意義[12-13]。本研究結(jié)果顯示，霧化后24 h 試驗(yàn)組患兒PaO2高于對照組，PaCO2、A-aDO2均低于對照組，提示應(yīng)用振動(dòng)篩孔霧化治療撤機(jī)后喉水腫患兒，能有效改善患兒氧合功能、通氣功能，調(diào)節(jié)血?dú)庵笜?biāo)。

綜上，應(yīng)用振動(dòng)網(wǎng)篩霧化器霧化治療氣管插管后出現(xiàn)喉水腫患兒，雖延長了霧化時(shí)間，但可縮短癥狀和PICU住院時(shí)間，同時(shí)患兒舒適度較高，鎮(zhèn)靜效果良好，也可改善患兒通氣功能，調(diào)節(jié)患兒血?dú)庵笜?biāo)。但本研究存在治療時(shí)間相對過短，納入研究的病例數(shù)相對較少，臨床中振動(dòng)篩孔霧化治療的品牌及霧化效能不一，因此該霧化技術(shù)其在小兒撤機(jī)后喉水腫的治療預(yù)后轉(zhuǎn)歸中的應(yīng)用效果，后期需要更大樣本量，延長治療時(shí)間，進(jìn)行多中心研究，進(jìn)一步研究證實(shí)振動(dòng)網(wǎng)篩霧化器的治療效果。