超聲造影引導(dǎo)下運用同軸穿刺針對經(jīng)皮肺穿刺活檢診斷肺周圍型病變的應(yīng)用價值

劉 含，曹 坤，任宏義，陸尊慧

（1.湖北航天醫(yī)院超聲影像科；2.湖北航天醫(yī)院腫瘤科，湖北 孝感 432000）

臨床上早期肺周圍型病變通常病灶較小，患者臨床癥狀不明顯，尤其是周圍型肺癌，當(dāng)出現(xiàn)明顯癥狀時，患者病情已經(jīng)處于晚期了，后續(xù)治療難度大，患者預(yù)后較差，因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療在提高患者治愈率、改善生活質(zhì)量、延長生存期中至關(guān)重要。X 線、CT、MRI、支氣管鏡檢查等均是臨床上評估肺部病變的常見檢測方法，但均難以達到滿意的診斷效果。相對而言，超聲檢查操作起來最為便捷、高效，并且不會對患者造成傷害，但是傳統(tǒng)超聲易受肺內(nèi)氣體和肋骨的干擾，使其對胸部淺表包塊、胸腔積液的診斷不佳；同時在組織運動或心臟運動的影響下，在檢測期間容易產(chǎn)生偽影，無法顯現(xiàn)出低流量、低流速的血流，不利于對肺部病變性質(zhì)進行判斷[1]。超聲造影是在常規(guī)超聲的基礎(chǔ)上靜脈注入一種無肝、腎毒性的含微氣泡的造影劑，增強血液的背向散射，使血流能清晰地顯示出來，提高病變中低流速、低流量血流信號的檢出，從而相比于超聲，更能清晰地觀察出病灶內(nèi)的微循環(huán)情況[2]。超聲造影是對傳統(tǒng)超聲成像領(lǐng)域的拓展，通過借助造影劑能清晰看出肺周圍型病變的血流灌注情況，同時還能對病變的輪廓進行勾畫，區(qū)分病變組織內(nèi)壞死成分，為準確穿刺取樣提供支持[3]。本研究旨在對在超聲、超聲造影引導(dǎo)下進行經(jīng)皮肺穿刺活檢針對肺周圍型占位性病變情況的診斷，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018 年1 月至2021 年2 月湖北航天醫(yī)院收治的48 例肺周圍型病變患者作為研究對象，開展前瞻性研究，根據(jù)不同肺穿刺活檢方法將其分為對照組（24 例）與觀察組（24 例）。對照組患者中男性15 例，女性9 例；年齡25～83 歲，平均（62.21±16.51）歲。觀察組患者中男性13 例，女性11 例；年齡21～87 歲，平均（60.70±16.53）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：①經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查顯示有肺周圍性病變；②符合經(jīng)皮肺穿刺適應(yīng)證（周圍型腫塊鑒別診斷有困難，為明確腫塊病理組織類型為后續(xù)確定治療方案，不能手術(shù)或拒絕手術(shù)）；③所有病灶經(jīng)胸壁超聲掃查均可清晰顯示。排除標準：①病變內(nèi)有較大的支氣管氣相，且無法避開；②影像學(xué)顯示病變?yōu)檠苄圆∽兓蜓芑?；③心肺功能不全，不能耐受活檢；④伴氣胸、肺大泡。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及家屬已對本研究的研究方法充分了解，并簽署了知情同意書。

1.2 檢測方法患者取方便操作的舒適體位，如仰臥位、俯臥位及側(cè)臥位，如果有必要，可以在穿刺位置的對側(cè)設(shè)置軟墊，避免穿刺傷及對側(cè)，更有利于病灶的提??；穿刺過程中，可以讓患者屏住呼吸，避免因呼吸導(dǎo)致穿刺準確度變低。對照組患者進行常規(guī)消毒、鋪巾后，以2%利多卡因局部麻醉，探頭套以無菌保護套。應(yīng)用超聲診斷儀（GE Medical Systems Ultrasound &Primary Care Diagnostics，國械注進20173236044，型號：LOGIQ E9）（腹部探頭頻率3.5～5.0 MHz、高頻探頭頻率7.5～10 MHz；對于不同部位的病灶采取不同頻率的探頭進行引導(dǎo)穿刺，采用半自動活檢槍，取材范圍為10～20 mm，活檢針型號均采用18 G）指引進行行針，穿刺時使用同軸穿刺針，可在同一位置對病灶進行多角度、多平面的穿刺，行針過程中一定要注意肋骨等堅硬組織，以及神經(jīng)、動脈血管等敏感組織。囑患者屏氣，快速進針活檢并退出穿刺針，取出標本放入10%甲醇固定后標記為對照組后送病理檢查。觀察組患者行超聲造影，檢查前于患者自肘靜脈注射2.0 mL 注射用六氟化硫微泡（Bracco Suisse SA，注冊證號HJ20171213，規(guī)格：59 mg 六氟化硫/瓶），隨即跟注5 mL 生理鹽水，并囑患者造影檢查過程中屏氣、制動，以便充分明確病變及周邊血流動態(tài)灌注情形，對造影劑進入時長進行預(yù)先評估，對包塊區(qū)間位置進行評估，對有壞死的區(qū)域進行記錄；以周圍的正常肺組織和胸膜軟組織作為參照，著重觀察病灶輪廓及增強過程，內(nèi)部有無壞死區(qū)域等，穿刺時間選在造影后10～60 min 內(nèi)。造影劑進入瘤體后根據(jù)增強模式分布情況分為均勻型、不均勻型；根據(jù)肺組織進入造影劑后增強程度分為高增強、低增強及無增強。造影結(jié)束后繪制時間-信號強度曲線（TIC），根據(jù)TIC 記錄峰值強度。穿刺部位應(yīng)與TIC 曲線取樣部位一致。參照造影表現(xiàn)，設(shè)計合適的穿刺靶點及路徑：①造影高增強區(qū)域；②造影低增強區(qū)域；③造影顯示滋養(yǎng)血管的區(qū)域；④涵蓋正常肺組織與造影增強改變交界的區(qū)域。不適于穿刺的區(qū)域：腫瘤組織內(nèi)無增強區(qū)域，腫瘤深面靠近肺門的位置[4]。上述準備工作完成后，方可進行穿刺活檢，常規(guī)消毒、鋪巾及局部麻醉后，在實時超聲引導(dǎo)下將同軸穿刺針逐層刺入胸壁，接近胸膜時囑患者屏氣并根據(jù)造影有效位置進行多角度取材，取出標本后標記為觀察組后送病理檢查。

需注意，取材組織為條狀實性組織，按照病理診斷要求常規(guī)取材為4 條，共計取材96 條組織，按病理診斷要求造影條件下取材為4 條，共計取材96 條組織，穿刺過程中如果對取出的標本不滿意，可以重復(fù)施加穿刺術(shù)，最多不超過6 次，取出標本立刻送病理檢查。穿刺組織必須為實性，長度1.5～2.0 cm，肉眼觀察為白色或粉紅色，用4%甲醛溶液浸泡，需保證組織不溶解，否則要增加穿刺次數(shù)，最后標本送病理檢查，標本量滿足病理診斷則認為穿刺取材成功。

1.3 觀察指標①對比兩組患者臨床資料，包括病理診斷、穿刺位置、良、惡性病灶大小。②對比兩組患者取材與穿刺情況。判定取材成功的標準：提取的活體組織中，能夠找到腫瘤病灶，或良性細胞，則表示取材成功（可以滿足病理診斷需要）；若取出的組織，為壞死組織，病理無法判定到底是良性還是惡性，則判定為穿刺失?。ú荒軡M足病理診斷需要）[5]。③分析典型病例超聲引導(dǎo)與超聲造影引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)的影像學(xué)特征。④比較兩組患者穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，包括氣胸、胸痛、咯血等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法通過SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)正態(tài)性和方差齊性檢驗，均符合正態(tài)分布且方差齊，以()表示，采用t檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較兩組患者臨床資料（病理診斷、穿刺位置、良性病變直徑、惡性病灶直徑等）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 兩組患者穿刺與一次取材成功率比較按病理診斷取材要求，未取到組織或?qū)τ谌〔牟粷M意，可適當(dāng)增加穿刺次數(shù)，對照組患者常規(guī)超聲引導(dǎo)下共穿刺103 次，觀察組患者超聲造影引導(dǎo)下共穿刺99 次。以所取材的組織條為比較對象，對照組一次取材成功組織條數(shù)為78 條，一次取材操作成功率為81.25%（78/96），觀察組一次取材成功組織條數(shù)為90 條，一次取材操作成功率為93.75%（90/96），觀察組一次取材操作成功率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.857，P＜0.05）。

2.3 典型病例分析病例1，女，76 歲，因咳嗽、咳痰、氣喘、胸悶半月余就診，住院后CT 檢查右下肺占位病變。CT 提示右肺下葉結(jié)節(jié)，性質(zhì)待查，占位性病變不能排除，見圖1-A；通過常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)右肺下緣一大小2.3 cm×2.1 cm 低回聲，見圖1-B；超聲引導(dǎo)下穿刺低回聲，見圖1-C；通過蘇木精-伊紅（HE）染色病理圖片可見腫瘤細胞呈巢狀，部分似腺樣體結(jié)構(gòu)，細胞大小不一，部分深染，核分裂象少見。免疫組化組織化學(xué)染色結(jié)果如下：CK7（+），TTF-1（+），Napsin A（-），P40（-），Syn（-），CgA（-），Ki67（30%），提示為右下肺腺癌，見圖1-D。病例2，男，80 歲，因體檢發(fā)現(xiàn)右肺占位病變前來就診，CT 顯示右下肺可見塊影，邊緣欠光整，其內(nèi)密度不均，CT 提示右下肺塊影多考慮為占位性病灶，見圖2-A；通過超聲造影可顯示造影劑呈均勻性低增強，見圖2-B；造影后超聲引導(dǎo)下避開無增強區(qū)，對右肺占位低增強區(qū)（活性部分）進行穿刺活檢，見圖2-C；通過HE 染色病理圖片檢查發(fā)現(xiàn)，細胞排列紊亂，大小不一，深染，可見核分裂像。免疫組化組織化學(xué)染色結(jié)果如下：CK5/6（+），P63（+），CK7（-），TTF-1（部分+），NapsinA（-），提示為右肺鱗狀細胞癌，見圖2-D。

圖1 對照組患者影像學(xué)及病理圖片

圖2 觀察組患者影像學(xué)及病理圖片

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較對照組與觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較（50.00% vs 16.67%），觀察組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

目前臨床上明確周圍型肺病變的診斷還是需要依靠“金標準”的組織病理學(xué)結(jié)果。明確的組織病理學(xué)診斷不僅是病變定性的依據(jù)，也能提供病變的分型、分期等信息，從而更好地指導(dǎo)臨床的后續(xù)治療。因此，對周圍型肺部病變組織進行活檢以獲得明確的病理診斷是臨床診療工作中的首要步驟。目前對肺部病變組織進行活檢的技術(shù)有很多，但對于超聲能夠探查到的周圍型肺病變，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢時無電離輻射、操作靈活且方便，對患者機體創(chuàng)傷小、穿刺成功率高，但常規(guī)超聲難以清晰顯示肺部病變中的血流灌注情況，同時還難以顯示出病變內(nèi)的壞死區(qū)、隱藏在不張肺葉內(nèi)的病變等情況；此外，也難以顯示病變與周圍大血管的關(guān)系，容易導(dǎo)致假陰性或取材失敗情況的發(fā)生[6]。

超聲造影是經(jīng)外周靜脈注射造影劑后連續(xù)、實時和動態(tài)檢測組織在不同階段（動脈期、門脈期、延遲期）的血流灌注狀態(tài)，清晰顯示微血管和組織血流灌注，造影劑在病灶內(nèi)的灌注過程可進行定量曲線分析，并分析曲線的增強模式對各個時相進行動態(tài)觀察，相比于常規(guī)超聲，在鑒別組織內(nèi)和血管內(nèi)造影劑動態(tài)時效能力方面效果更佳[7]；同時超聲造影在評估病灶微循環(huán)方面有其獨特優(yōu)勢，不僅清楚顯示病灶內(nèi)的壞死區(qū)和較大血管，提高穿刺的準確率，還可有效避開壞死區(qū)域，選擇有活性的區(qū)域作為穿刺靶點，有助于提高病理診斷水平，從而提高取材的合格率，使取材能夠滿足病理切片的需要[8-9]。本研究中，觀察組一次取材操作成功率為93.75%，顯著高于對照組的81.25%，提示相比超聲，超聲造影引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢能明顯區(qū)分周圍型肺病變的壞死區(qū)域與正?；钚越M織，從而提高取材成功率。

常規(guī)超聲血流顯像受超聲聲束與血流方向之間的夾角較大、血流速度較慢、病變體積大等情況的影響，使病變內(nèi)部分區(qū)域血流信號難以顯現(xiàn)，無法辨別所有組織的生物活性，但為保證標本的質(zhì)量，往往需要多次進行穿刺，進而增加了患者的受損程度，使并發(fā)癥的發(fā)生率升高。較常規(guī)超聲，超聲造影更能明確肺部周圍病變的大小，可真實反映病灶內(nèi)不同組織血供情況，區(qū)分病灶活性區(qū)與壞死區(qū)，穿刺時可避開壞死及肺實變組織的影響，從而指導(dǎo)確定穿刺部位、穿刺路徑、穿刺進針深度及標本切割的長度，減少因盲目操作引起的并發(fā)癥[10]。超聲造影劑是一種經(jīng)周圍靜脈注入血液后，能通過肺毛細血管網(wǎng)進入左心系統(tǒng)，最后到達靶組織的血池造影劑，有類似紅細胞的力學(xué)特征，所以可以使靶組織病灶在低機械指數(shù)技術(shù)下，接收反射回波時，抑制來自組織的信號，只接收來自造影劑回波信號，能夠?qū)崟r、動態(tài)、連續(xù)地顯示周圍型肺部病變的微循環(huán)造影劑灌注全過程。造影劑微泡內(nèi)的氣體可以全部通過呼吸排出體外，不進入組織間隙，所以為真正的血池示蹤劑；微泡所有成分對心、肝、腎毒性極小，安全性較高[11]。本研究中，對照組與觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較（50.00% vs 16.67%），觀察組更低，說明對比常規(guī)超聲，超聲造影引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢檢測周圍型肺病變的安全性更高。

綜上，超聲與超聲造影引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢對肺周圍型病變良、惡性鑒別及穿刺效果均相當(dāng)，但超聲造影能明顯區(qū)分周圍型肺病變的壞死區(qū)域與正常活性組織，從而提高取材成功率，且產(chǎn)生的并發(fā)癥更少。后續(xù)可根據(jù)不同患者不同情況，采取不同引導(dǎo)組合的方式進行超聲引導(dǎo)穿刺活檢，以期為臨床診斷與治療提供參考依據(jù)。