不同時(shí)機(jī)微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血的可行性分析

黃宏達(dá)，黃金金，詹萬直，汪先兵

（解放軍第32265 部隊(duì)神經(jīng)外科，廣東 廣州 510000）

高血壓腦出血是原發(fā)性高血壓導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或腦室自發(fā)性出血疾病，嚴(yán)重時(shí)會形成腦疝、小腦水腫等壓迫腦干導(dǎo)致猝死，威脅患者的生命安全。臨床上主要通過手術(shù)治療高血壓腦出血，其中微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)是常用手段，具有操作簡便、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，但高血壓腦出血發(fā)病急、進(jìn)展快，因此要選擇合適的手術(shù)治療時(shí)機(jī)。臨床上普遍認(rèn)為，在高血壓腦出血24 h 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，其效果要優(yōu)于超過24 h 再進(jìn)行手術(shù)，因?yàn)闀r(shí)間越長，患者出血量越多，相應(yīng)的腦組織損傷越嚴(yán)重，更不利于恢復(fù)[1]。但有研究認(rèn)為，在出血后6 h 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)可能會增加再出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該先穩(wěn)定病情，等血腫減輕后再手術(shù)[2]；也有研究認(rèn)為，出血后6 h 內(nèi)行手術(shù)，可以及時(shí)清除血腫，避免血腫繼續(xù)壓迫腦組織而造成腦損傷，反而有利于預(yù)后[3]。目前臨床對于高血壓腦出血后的手術(shù)時(shí)機(jī)尚未達(dá)成共識，基于此，本研究旨在分析不同時(shí)機(jī)微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血的可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取解放軍第32265 部隊(duì)2017 年10 月至2023 年2 月收治的高血壓腦出血患者66 例，根據(jù)不同手術(shù)時(shí)機(jī)將患者分成超早期組、早期組、晚期組，各22 例。超早期組中男、女性患者分別為12、10 例；年齡42～75 歲，平均（47.46±2.34）歲；出血部位：小腦、腦室、皮質(zhì)下、基底節(jié)分別為4、6、5、7 例。早期組中男、女性患者分別為13、9 例；年齡44～75 歲，平均（47.41±2.37）歲；出血部位：小腦、腦室、皮質(zhì)下、基底節(jié)分別為4、5、6、7 例。晚期組中男、女性患者分別14、8 例；年齡42～74 歲，平均（47.49±2.35）歲；出血部位：小腦、腦室、皮質(zhì)下、基底節(jié)分別為3、5、6、8 例。3 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《神經(jīng)病學(xué)（第8 版）》[4]中關(guān)于高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；凝血功能正常；可行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腦出血史；合并其他嚴(yán)重腦部病變；心、肝、腎臟等器官功能障礙。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法所有患者均行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)治療，其中超早期組患者出血后6 h 內(nèi)行手術(shù)治療，早期組患者出血后6～24 h 行手術(shù)治療，晚期組患者出血后超過24 h 行手術(shù)治療。術(shù)前控制血壓、穩(wěn)定顱內(nèi)壓等。利用頭顱CT 掃描確定出血位置，穿刺點(diǎn)選取在血腫最大層面，確定穿刺路徑。采用長度適宜的電鉆驅(qū)動顱內(nèi)血腫穿刺針（北京萬特福醫(yī)療器械有限公司，型號：YL-1）依次穿刺頭皮、顱骨、硬腦膜，完成后撤除電鉆，將穿刺針置入血腫中心，導(dǎo)芯拔出后連接引流管。利用注射器慢慢抽出30%～40%的血腫，連接針形粉碎器，高壓噴射沖洗血腫腔，重復(fù)3 次，當(dāng)沖洗液顏色變淺后注入2～4 萬U 注射用尿激酶（山東北大高科華泰制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37020116，規(guī)格：1 萬U），夾閉引流管3～4 h，引流，可結(jié)合實(shí)際情況溶解1～3 次。無顱內(nèi)壓增強(qiáng)情況出現(xiàn)、經(jīng)CT 復(fù)查殘余血腫量＜10 mL 可拔管，術(shù)后行常規(guī)抗感染，并于術(shù)后隨訪1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①恢復(fù)情況。根據(jù)患者術(shù)后1 個(gè)月恢復(fù)情況進(jìn)行評估，優(yōu)：生活可自理，基本無病殘；良：生活自理，輕度病殘；中：生活無法自理，中度病殘；差：植物生存狀態(tài)，重度病殘[4]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②神經(jīng)功能指標(biāo)。于術(shù)前、術(shù)后2 周空腹?fàn)顟B(tài)下采集患者靜脈血5 mL，以3 000 r/min 轉(zhuǎn)速離心10 min 取血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、同型半胱氨酸（Hcy）、內(nèi)皮素（ET）及轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）、一氧化氮（NO）水平。③改良Barthel 指數(shù)（BI）、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分。于術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月采用BI 評分評估患者生活能力，BI 評分總分100 分[5]；采用GCS 評分評估患者意識恢復(fù)情況，GCS 評分總分15 分[6]，BI、GCS 評分分值與生活能力、意識恢復(fù)情況成正比。采用NIHSS 評分評估患者神經(jīng)功能缺損情況，滿分42 分，分值與神經(jīng)功能受損程度成反比[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，多組間比較行χ2趨勢檢驗(yàn)；計(jì)量資料以()表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測量方差，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者恢復(fù)優(yōu)良率比較術(shù)后1 個(gè)月早期組、超早期組患者恢復(fù)優(yōu)良率顯著高于晚期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 3 組患者恢復(fù)優(yōu)良率比較[例(%)]

2.2 3 組患者神經(jīng)功能指標(biāo)比較與術(shù)前比，術(shù)后2 周3 組患者血清BDNF 水平均升高，超早期組高于早期組、晚期組，且早期組高于晚期組；3 組患者血清NSE、Hcy、ET、TGF-β1、MMP-9、NO 水平均降低，超早期組低于早期組、晚期組，且早期組低于晚期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 3 組患者神經(jīng)功能指標(biāo)水平比較()

表2 3 組患者神經(jīng)功能指標(biāo)水平比較()

注：與術(shù)前比，△P＜0.05；與超早期組比，*P＜0.05；與早期組比，#P＜0.05。BDNF：腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子；NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶；Hcy：同型半胱氨酸；ET：內(nèi)皮素；TGF-β1：轉(zhuǎn)化生長因子-β1；MMP-9：基質(zhì)金屬蛋白酶-9；NO：一氧化氮。

2.3 3 組患者BI、GCS、NIHSS 評分比較與術(shù)前比，術(shù)后1 個(gè)月3 組患者BI、GCS 評分均升高，超早期組高于早期組、晚期組，且早期組高于晚期組；3 組患者NIHSS評分降低，且超早期組低于早期組、晚期組，且早期組低于晚期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 3 組患者BI、GCS、NIHSS 評分比較(分，)

表3 3 組患者BI、GCS、NIHSS 評分比較(分，)

注：與術(shù)前比，△P＜0.05；與超早期組比，*P＜0.05；與早期組比，#P＜0.05。BI：改良Barthel 指數(shù)；GCS：格拉斯哥昏迷評分；NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表。

3 討論

微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)是高血壓腦出血常用方式，通過手術(shù)可清除患者血腫，快速降低顱內(nèi)壓，促使腦部血液循環(huán)恢復(fù)，但不同手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對手術(shù)效果和術(shù)后恢復(fù)有非常重要的影響。

高血壓腦出血血腫形成通常在出血后的20～30 min，隨著時(shí)間推移，血腫體積會隨之變大，出血后6～7 h 血腫壓迫占位效應(yīng)會造成腦組織病理性改變，出現(xiàn)水腫、壞死情況，并且隨著病程延長，病情嚴(yán)重程度也不斷增加。出血6 h 內(nèi)進(jìn)行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)，可以及時(shí)清除血腫，解除血腫對腦組織的壓迫，減輕一系列血腫引起的不良病理生理改變，減輕神經(jīng)功能損傷，促進(jìn)康復(fù)，進(jìn)而提高患者生活自理能力[8]。本研究結(jié)顯示，與早期組、晚期組比，超早期組患者術(shù)后1 個(gè)月恢復(fù)優(yōu)良率及BI、GCS 評分均升高，NIHSS 評分降低，提示超早期行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血，可有效改善患者神經(jīng)功能，提高生活自理能力，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。

高血壓腦出血會造成血腫周圍腦組織發(fā)生變性、炎癥反應(yīng)、水腫，增加MMP-9、NO、TGF-β1分泌量，改變腦微血管通透性、血腦屏障，加快血腫周圍組織損傷病理進(jìn)程，使病情加重。另外，高血壓腦出血后血腫占位效應(yīng)會誘發(fā)相關(guān)生理變化，導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷，NSE、Hcy、ET 均為腦損傷相關(guān)因子，腦損傷越嚴(yán)重其水平越高[9]。出血6 h 內(nèi)進(jìn)行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)，可以較早破壞炎癥反應(yīng)對腦水腫、神經(jīng)損傷的惡性循環(huán)，在腦實(shí)質(zhì)性損傷發(fā)生前清除血腫，減少血液中有毒物質(zhì)的合成和分泌，盡可能減輕腦損傷，并且可以恢復(fù)腦血流供應(yīng)，減輕炎癥反應(yīng)[10]。本研究中，與早期組、晚期組比，術(shù)后2 周超早期組血清BDNF 水平升高，血清NSE、Hcy、ET、MMP-9、TGF-β1、NO 水平降低，提示超早期微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)可有效減輕高血壓腦出血患者腦和神經(jīng)功能損傷。

綜上，超早期行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)治療，可有效改善高血壓腦出血患者神經(jīng)功能，減輕腦損傷，提高生活自理能力，促進(jìn)病情恢復(fù)，值得推廣。