周宏坤,彭 凡,楊 軍
(長江航運總醫(yī)院麻醉科,湖北 武漢 430000)
單肺葉切除術(shù)是非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)患者的理想治療方式,但手術(shù)作為一種刺激源所造成的術(shù)后的疼痛會影響患者舒適度及術(shù)后恢復(fù)效果。單肺葉切除術(shù)治療NSCLC 術(shù)中一般會采取全身麻醉,但術(shù)后患者仍然可以感到明顯疼痛,尤其是肋骨擴張及肋間神經(jīng)疼痛,會導(dǎo)致患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),痛感強烈時也會影響患者呼吸功能,導(dǎo)致肺部通氣效率降低[1]。肋間神經(jīng)阻滯是圍術(shù)期患者鎮(zhèn)痛的重要方法,通過阻止傷害性刺激傳導(dǎo)和中樞敏化,發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng),減少鎮(zhèn)痛藥用量[2]。有研究表明,在單肺葉切除術(shù)治療中,肋間神經(jīng)阻滯結(jié)合全身麻醉有助于減輕手術(shù)造成的疼痛及應(yīng)激反應(yīng)[3]?;诖?,本研究對NSCLC 患者在行單肺葉切除術(shù)治療過程中,采取肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉的效果進行探討,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料選取2021 年7 月至2023 年2 月長江航運總醫(yī)院收治的70 例NSCLC 患者,按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組35 例患者中男性19 例,女性16 例;年齡27~75 歲,平均(49.1±5.0)歲。觀察組35 例患者中男性20 例,女性15 例;年齡25~72 歲,平均(48.6±4.9)歲。比較兩組患者一般資料,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南(2019 版)》[4]中NSCLC 的診斷標(biāo)準(zhǔn),均經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診;符合單肺葉切除術(shù)治療指征;術(shù)前未進行放化療治療。排除標(biāo)準(zhǔn):存在脊柱、胸廓畸形;神經(jīng)系統(tǒng)疾??;穿刺部位感染;長期服用鎮(zhèn)痛藥物。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),且患者均充分知曉本研究可能產(chǎn)生的風(fēng)險及收益,并簽署知情同意書。
1.2 麻醉方法兩組患者均實施單肺葉切除術(shù)治療,患者進入手術(shù)室后,進行心電監(jiān)護,開放靜脈通路。對照組患者實施全身麻醉,先進行麻醉誘導(dǎo),予以咪達唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20143222,規(guī)格:10 mL∶50 mg)0.1 mg/kg 體質(zhì)量、枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20054171,規(guī)格:1 mL∶50 μg)0.5 μg/kg 體質(zhì)量、羅庫溴銨注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20093186,規(guī)格:5 mL∶50 mg)2.0 mg/kg 體質(zhì)量靜脈滴注。氣管插管后機械通氣,根據(jù)具體情況調(diào)節(jié)參數(shù)。將400 mL 濃度0.9%氯化鈉溶液與50 mL 鹽酸羥考酮注射液(東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20203621,規(guī)格:2 mL∶20 mg)融合后,靜脈滴注。術(shù)中以吸入用七氟烷(河北一品制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20173156,規(guī)格:250 mL)吸入維持麻醉,濃度0.5%~1%。以注射用苯磺酸阿曲庫銨(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20061298,規(guī)格:25 mg/支)靜脈泵注,設(shè)置速度1~2 μg/(kg·min),設(shè)定鎖定時間20 min。手術(shù)結(jié)束后,患者恢復(fù)意識和自主呼吸之后,將導(dǎo)管拔除,并密切觀察至術(shù)后48 h。
觀察組患者在對照組患者全身麻醉的基礎(chǔ)上,采取肋間神經(jīng)阻滯。在麻醉誘導(dǎo)前,利用彩色多普勒超聲系統(tǒng)(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司,型號:DC-35Pro)定位,阻滯肋間神經(jīng),阻滯點選擇開胸切口處肋間及該肋間其上和其下兩處肋間,放置胸腔引流管的肋間和其下一處肋間,采用平面內(nèi)進針技術(shù),穿刺針從尾端進針,穿過背闊肌和肋間肌到達目標(biāo)肋骨下緣,回抽無血無氣可注射局部麻醉藥,在各點注射3~5 mL 濃度為0.375%的鹽酸羅哌卡因注射液(濟川藥業(yè)集團有限公司,國藥準(zhǔn)字H20203095,規(guī)格:10 mL∶100 mg)。觀察藥物擴散及穿刺路徑,20 min 后檢測阻滯平面,確認阻滯成功,然后實施全身麻醉,其余操作均同對照組,兩組患者術(shù)后密切觀察48 h。
1.3 觀察指標(biāo)①術(shù)后疼痛程度。通過視覺模擬量表(VAS)[5]疼痛評分對兩組患者術(shù)后2、8、24、48 h 的疼痛程度進行評估并比較,滿分10 分,分值越高,痛感越強。②生命體征。在入室時(T0)、切皮時(T1)、術(shù)畢(T2)、拔管時(T3)記錄兩組患者心率(HR)、平均動脈壓(MAP)。應(yīng)用病人監(jiān)護儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司,型號:BeneView T8)。③肺損傷評分(LIS)和缺氧誘導(dǎo)因子-1α(HIF-1α)水平。術(shù)前、術(shù)后48 h 以LIS[6]評估患者肺損傷情況,評分0~4 分,評分越高,肺損傷越明顯;抽取患者靜脈血3 mL,離心(3 000 r/min,10 min),取血清,采取酶聯(lián)免疫吸附試驗法對患者的血清HIF-1α 水平進行測定。④肺通氣功能。采用肺功能檢測儀(四川科儀誠科技有限公司,型號:S-980A Ⅲ)對患者術(shù)前及術(shù)后24、48 h 用力肺活量(FVC)、第1 秒用力呼氣容積(FEV1)進行測定。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法通過SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù),計量資料(疼痛程度、生命體征、LIS、血清HIF-1α 及肺功能)均使用S-W 法檢驗證實服從正態(tài)分布,以()表示,兩組間比較采用t檢驗,多時間點比較采用重復(fù)測量方差分析,兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較術(shù)后2~48 h 兩組患者VAS 疼痛評分均先升高后降低,且術(shù)后各時間點觀察組VAS 疼痛評分均顯著低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表1。
表1 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較(分,)
表1 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較(分,)
注:與術(shù)后2 h 比,*P<0.05;與術(shù)后8 h 比,#P<0.05;與術(shù)后24 h 比,△P<0.05。VAS:視覺模擬量表。
2.2 兩組患者生命體征比較與T0時比,T1~T3時兩組患者HR 先升高后降低再升高,對照組患者MAP 先升高后降低再升高,且T1、T2、T3時觀察組MAP、HR 水平均顯著低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),而T0~T3時觀察組組內(nèi)MAP 比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),見表2。
表2 兩組患者生命體征比較()
表2 兩組患者生命體征比較()
注:與T0 時比,▲P<0.05;與T1 時比,□P<0.05。HR:心率;MAP:平均動脈壓。1 mmHg=0.133 kPa。
2.3 兩組患者LIS 和血清HIF-1α 水平比較與術(shù)前比,術(shù)后48 h 兩組患者LIS、血清HIF-1α 水平均顯著升高,但觀察組更低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表3。
表3 兩組患者LIS 和血清HIF-1α 水平比較()
表3 兩組患者LIS 和血清HIF-1α 水平比較()
注:與術(shù)前比,■P<0.05。LIS:肺損傷評分;HIF-1α:缺氧誘導(dǎo)因子-1α。
2.4 兩組患者肺通氣功能比較與術(shù)前比,術(shù)后24、48 h兩組患者FVC、FEV1先降低后升高,且觀察組更高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表4。
表4 兩組患者肺通氣功能比較(L,)
表4 兩組患者肺通氣功能比較(L,)
注:與術(shù)前比,■P<0.05。FVC:用力肺活量;FEV1:第1 秒用力呼氣容積。
單肺葉切除術(shù)治療NSCLC 的效果顯著,全身麻醉是最常用的麻醉方法,但術(shù)后切口疼痛程度與切口周圍被切斷的肋間肌肉、肋骨有直接關(guān)系,麻醉藥效最多維持至術(shù)后6 h 左右,藥效喪失后可出現(xiàn)暴發(fā)式疼痛,會造成患者生理及心理上的不適,患者會出現(xiàn)限制性通氣障礙,導(dǎo)致咳嗽困難,使患者術(shù)后肺功能恢復(fù)受限[7]。
肋間神經(jīng)阻滯主要對患者肋間神經(jīng)予以阻滯麻醉,通過阻滯損傷誘發(fā)的刺激傳輸?shù)街袠猩窠?jīng),發(fā)揮對神經(jīng)疼痛的抑制作用,能有效緩解患者疼痛,同時可減輕應(yīng)激反應(yīng)對咳嗽、呼氣的影響,因而更利于肺通氣功能的恢復(fù)[8]。本研究中,術(shù)后2~48 h 各時間點觀察組患者VAS 疼痛評分均低于對照組,術(shù)后24、48 h 觀察組患者FVC、FEV1均高于對照組,表明肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉能夠緩解患者手術(shù)后疼痛,有利于肺功能的恢復(fù)。機體受到傷害性刺激可引起心血管應(yīng)激反應(yīng),使體循環(huán)血管阻力增加,MAP、HR波動明顯。本研究結(jié)果顯示,T1~T3時觀察組患者MAP、HR 水平均低于對照組,表明肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉能夠維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定。分析其原因為,肋間神經(jīng)阻滯將麻醉藥物注射于肋間隙神經(jīng)鞘內(nèi),從而可以對神經(jīng)遞質(zhì)對周圍組織疼痛感覺的傳導(dǎo)產(chǎn)生阻滯,使機體疼痛感覺減輕,進而減少因疼痛所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng),促使機體血流動力學(xué)恢復(fù)平穩(wěn),調(diào)節(jié)血壓[9]。
LIS 是評估肺損傷情況的指標(biāo),通過影像學(xué)圖像、血氣分析等多種指標(biāo)綜合評估;HIF-1α 是轉(zhuǎn)錄因子,能對細胞環(huán)境中氧的變化做出反應(yīng),尤其是對缺氧做出反應(yīng),在肺損傷時急劇升高。單肺葉切除能造成不同程度的肺損傷,且手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛能加重機體應(yīng)激反應(yīng),而應(yīng)激刺激又能加劇術(shù)后肺損傷。對上述結(jié)果分析統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),術(shù)后觀察組LIS 評分、血清HIF-1α 水平均較對照組更低,表明肋間神經(jīng)阻滯能減輕術(shù)后肺功能損傷。術(shù)后疼痛能增強機體應(yīng)激反應(yīng),促使多種炎癥因子的釋放,加劇術(shù)后肺損傷,但羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯則能阻斷傷害性刺激傳入,防止中樞敏感化,還能減輕傷口局部的原發(fā)性痛覺過敏,有效減輕應(yīng)激刺激,降低肺損傷程度[10]。
綜上,在對NSCLC 患者實施單肺葉切除術(shù)治療過程中,進行肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉能夠緩解患者術(shù)后疼痛,維持血流動力學(xué)穩(wěn)定,并且能夠減輕術(shù)后肺功能損傷,有利于術(shù)后肺功能的改善,值得臨床推廣。