試論19世紀(jì)中后期英國公共衛(wèi)生管理中的政府權(quán)力擴(kuò)展及影響

王廣坤

(北京師范大學(xué) 歷史學(xué)院,北京 100875)

英國作為世界上第一個工業(yè)化國家,隨著19世紀(jì)中期以后城市化進(jìn)程加速,陸續(xù)出現(xiàn)了居住擁擠、污染增加、疫病橫行、公共衛(wèi)生狀況惡化等問題。為應(yīng)對此困境,英國政府全面介入公共衛(wèi)生管理,先后成立衛(wèi)生總署(The General Board of Health)、醫(yī)務(wù)部(Medical Department)、地方政府事務(wù)部(Local Government Board)等機(jī)構(gòu),推進(jìn)公共衛(wèi)生管理工作,使得政府權(quán)力獲得極大擴(kuò)展。在權(quán)力拓展過程中,英國政府嘗試了多種方案,最終探尋出一套相對合理的介入模式。

目前,國內(nèi)外學(xué)界針對該主題的研究多聚焦于政府職能演變的宏觀歷程或微觀細(xì)節(jié)(1)代表性研究成果主要有:駱慶:《19世紀(jì)英國公共衛(wèi)生改革中政府職能的轉(zhuǎn)變》,南京大學(xué)歷史學(xué)院碩士學(xué)位論文,2014年,在論文第四章,主標(biāo)題為國家干預(yù)階段的政府職能(1848—1909年)這一章節(jié)中,探討了英國政府對于公共衛(wèi)生管理的干預(yù)情況,凸顯了其職權(quán)擴(kuò)展;倪念念、劉金源:《中央集權(quán)與地方自治博弈下的改革道路——以1848年英國〈公共衛(wèi)生法〉為中心》,《歷史教學(xué)》(下半月刊)2020年第3期,第23—27頁。M.W.Flinn,Public Health Reform in Britain,St Martin’s Press,1968; Tom Crook,Governing Systems:Modernity and the Making of Public Health in England,1830-1910,University of California Press,2016.,以及相關(guān)精英人物的引領(lǐng)作用(2)代表性研究成果主要有:馮婭:《論查德威克的公共衛(wèi)生改革思想》,南京大學(xué)歷史學(xué)院碩士學(xué)位論文,2013年;柳潤濤:《約翰·西蒙與19世紀(jì)中后期的公共衛(wèi)生改革》,南京大學(xué)歷史學(xué)院碩士學(xué)位論文,2013年。R.A.Lewis,Edwin Chadwick and the Public Health Movement 1832-1854,Longmans Press,1952; Christopher Hamlin,Public Health and Social Justice in the Age of Chadwick Britain 1800-1854,Cambridge University Press,1998; Royston Lambert,Sir John Simon,1816-1904:English Social Administration,Macgibbon &Kee,1963.,對英國政府在具體衛(wèi)生管理過程中的權(quán)力擴(kuò)展路徑及其后續(xù)影響等領(lǐng)域的考察尚有拓展空間,本文嘗試對之稍作探究。

一

自18世紀(jì)工業(yè)化發(fā)展后人類社會進(jìn)入城市文明體系以來,疫病防控就是各國政府治國理政的重大挑戰(zhàn)。19世紀(jì)頻頻爆發(fā)的霍亂、天花等傳染病更是考驗(yàn)了城市化時代國家的管理能力,對政府管理能力提出新要求。作為世界上第一個工業(yè)化與城市化國家,英國政府率先開始拓展政府權(quán)限,全面介入公共衛(wèi)生管理,并于1848年頒布《公共衛(wèi)生法》,確立相關(guān)的權(quán)力介入規(guī)則。(3)1848 Public Health Act,https://www.legislation.gov.uk/ukpga/1848/63/pdfs/ukpga_18480063_en.pdf,pp.721-784.2023年1月11日訪問。

這部法案的主要目標(biāo)是提高城市及人口密集地區(qū)的衛(wèi)生條件,涉及到城市街道、住房、衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)與公共空間清掃管理等領(lǐng)域,明確要求政府需對城市中的水、空氣、垃圾等物質(zhì)環(huán)境進(jìn)行系統(tǒng)化管理,首次將英國地方城市治理納入到中央行政管制體系中,初步建立了從中央到地方、以公共衛(wèi)生治理為主要職能的城市管理體系。法案使得英國成立了衛(wèi)生總署,以便作為中央機(jī)構(gòu)監(jiān)督指導(dǎo)法案施行,地方衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)則被稱為地方衛(wèi)生委員會,而在只包含一個自治市鎮(zhèn)的衛(wèi)生區(qū)范圍內(nèi),市議會即為地方衛(wèi)生委員會,那些由兩個或兩個以上市鎮(zhèn)組成的衛(wèi)生區(qū),則由市議會、地產(chǎn)擁有者及納稅人共同選舉,產(chǎn)生地方衛(wèi)生委員會。(4)The Public Health Act of 1848,s.12,p.729.

根據(jù)法案規(guī)定,英國政府管理城市環(huán)境的權(quán)限得到極大拓展,在此之前,英國在城市治理方面一直遵循中世紀(jì)以來的地方自治傳統(tǒng),各級政府較少干預(yù)相關(guān)事務(wù),但1848年法案卻首次授權(quán)各大城市建立地方衛(wèi)生委員會,承擔(dān)公共衛(wèi)生治理責(zé)任,這就擴(kuò)大了政府職能的范疇,授權(quán)地方衛(wèi)生委員會可隨機(jī)處理包括房屋排水、街道清理、公共溝渠與下水道建設(shè)、私人污染物清除、公共租房衛(wèi)生、地下室衛(wèi)生、街道清潔、公共娛樂場地衛(wèi)生以及衛(wèi)生供水等問題。(5)法案的152項(xiàng)條款中,自32條以后,幾乎都涉及到地方衛(wèi)生委員會在衛(wèi)生治理方面的權(quán)限和責(zé)任。具體可參見:The Public Health Act of 1848,pp.738-783.

在城市規(guī)劃領(lǐng)域,政府權(quán)力也得到極大擴(kuò)張,比如第42條規(guī)定地方衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可在法案指導(dǎo)下,要求各個地區(qū)都需提交有關(guān)區(qū)域內(nèi)城市建設(shè)規(guī)劃方案的調(diào)研計(jì)劃、藍(lán)圖構(gòu)思以及準(zhǔn)備性工作細(xì)節(jié);第46條又規(guī)定地方衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以購買下水管道和排水設(shè)施,并擁有投資建設(shè)與經(jīng)營這些公共設(shè)施的優(yōu)先權(quán),也有權(quán)對排水系統(tǒng)進(jìn)行維修以保證其正常運(yùn)作,還可決定下水道的鋪設(shè)線路;第55條則授權(quán)地方衛(wèi)生機(jī)構(gòu)鋪設(shè)和清掃道路,使其更加整潔和干凈;第69條規(guī)定地方衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有權(quán)要求房主或住戶對鄰近街道進(jìn)行鋪設(shè)和安裝排水管道,并強(qiáng)調(diào)如果不服從相關(guān)指令,還需要接受懲罰;第72條還規(guī)定地方衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有權(quán)審核各地街道建設(shè)的基本布局;第73條又授權(quán)地方衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可通過訂立協(xié)議,妥善購買地基以完善街道布局。(6)The Public Health Act of 1848,ss.42,46,55,69,72,73.pp.742,743-744,747-748,753,754-755.

隨著政府權(quán)限的擴(kuò)展,英國政府開始致力于在衛(wèi)生工程學(xué)知識引導(dǎo)下,促進(jìn)城市清潔。在法案主導(dǎo)設(shè)計(jì)者與實(shí)際執(zhí)行負(fù)責(zé)人查德威克(Edwin Chadwick,1800-1890)看來:城市環(huán)境如果想要做出改進(jìn),基于衛(wèi)生改進(jìn)原則考慮的公共基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)至關(guān)重要,因?yàn)橥晟频呐潘团盼巯到y(tǒng)可徹底清除垃圾污染物,能夠極大改善城市面貌,提升街道耐用性以及建筑物質(zhì)量。畢竟,即便是同樣材料制造而成的房子,如果衛(wèi)生條件不一樣的話,身處其中的人們嗅覺與視覺感觀都會有顯著不同。(7)William Ashworth,The Genesis of Modern British Town Planning:A Study in Economic and Social History of the Nineteenth and Twentieth Centuries,Routledge &K.Paul,1954,p.82.在此原則指引下,英國政府針對城市街道、住房、衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施與城市公共空間等影響居民舒適度的具體環(huán)境條件進(jìn)行了治理規(guī)劃,后續(xù)又于1855年頒布《污染物清除法》(8)Nuisances Removal and Diseases Prevention Consolidation and Amendment Act 1855,www.legislation.gov.uk/ukpga/1855/121/contents/enacted,2023年1月11日訪問。、1866年再度頒布《衛(wèi)生清潔法》。(9)W.H.Michael,The Sanitary Acts:Comprising the Sewage Utilization Act,1865,and the Sanitary Act,1866,H.Sweet,1867,pp.51-93.

這些法案使英國擺脫了傳統(tǒng)自由主義的局限,開啟了中央政府全面公開管制衛(wèi)生事務(wù)的先河,也是地方政府承擔(dān)環(huán)境清潔等公共服務(wù)責(zé)任的催化劑。它標(biāo)志著英國政府開始將保障公共衛(wèi)生安全視為應(yīng)盡義務(wù),并著力用立法形式予以規(guī)范。它重點(diǎn)關(guān)注的是與城市清潔問題有緊密聯(lián)系的排污和清潔水供應(yīng)領(lǐng)域,規(guī)定需要集中某地區(qū)的所有污水和廢棄物,進(jìn)行統(tǒng)籌處理,并試圖在供水領(lǐng)域強(qiáng)化中央引導(dǎo),構(gòu)建中央系統(tǒng)管制監(jiān)督下的地方當(dāng)局供水機(jī)制,使得“中央政府第一次做了公眾衛(wèi)生和環(huán)境質(zhì)量水平的擔(dān)保人”。(10)Elizabeth Fee &Theodore M.Brown,“The Public Health Act of 1848”,Bulletin of the World Health Organization,vol.83,no.11,2005,p.866.

對于一直以來崇尚地方自治的英國政府而言,1848年衛(wèi)生法預(yù)示著行政機(jī)構(gòu)開始加強(qiáng)中央集權(quán),全面系統(tǒng)地建構(gòu)能覆蓋中央和地方的新型衛(wèi)生管理行政機(jī)制,而對其實(shí)質(zhì),有學(xué)者在系統(tǒng)闡述公共衛(wèi)生法的出臺背景情況下指出:“查德威克想要建構(gòu)的是一個國家系統(tǒng)化機(jī)制和強(qiáng)制性的立法貫徹,……1848年,羅素勛爵領(lǐng)導(dǎo)下的政府將公共衛(wèi)生法案推上歷史前臺,這初步實(shí)現(xiàn)了查德威克的那種政治構(gòu)想?！?11)Kathleen Jones,The Making of Social Policy in Britain 1830-1990,Athlone Press,1991,p.34.

不過,查德威克的政治構(gòu)想與英國傳統(tǒng)政治文化格格不入,沒有考慮與尊重英國地方上長久以來所形成的自治傳統(tǒng),尤其是查德威克本人的性格較為專橫,非常傾向于從官方外在干涉角度管控地方,而且也沒有提出針對中央當(dāng)局?jǐn)U展政治與經(jīng)濟(jì)權(quán)力的實(shí)際約束。(12)[美]小羅伯特·?？藗惖隆、羅伯特·赫伯特·F著,楊玉生、張鳳林等譯:《經(jīng)濟(jì)理論和方法史》,中國人民大學(xué)出版社2000年版,第184頁。因此,有學(xué)者對之進(jìn)行批判,認(rèn)為他是崇尚純粹官僚主義作風(fēng)的國家干預(yù)思想總建筑師。(13)J.Bartlet Brebner,“Laissez Faire and State Intervention in Nineteenth-Century Britain”,The Journal of Economic History,vol.8,Supplement S1,1948,p.62.還有議員強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生總署就是英國在皇權(quán)時代的“星室法庭”,高呼:“不允許存在一個凌駕于所有英國市鎮(zhèn)之上的機(jī)構(gòu)?！?14)“The Local Government Act,1858”,in W.G.Lumiley,The New Sanitary Laws:Namely,The Public Health Act,1848,The Public Health Act,1858,and The Local Government Act,1858,An Introduction,Notes,and Index and Appendix,Shaw and Sons,1859,pp.241-242.最終,由于公眾輿論的普遍反對,查德威克被迫辭職,衛(wèi)生總署也被裁撤。

1848年法案從環(huán)境規(guī)劃層面擴(kuò)展了各級政府權(quán)力,尤其是通過強(qiáng)化中央集權(quán)的形式將政府權(quán)限衍生擴(kuò)大到保障廣大居民的公共衛(wèi)生生活環(huán)境中。但這種設(shè)計(jì)沒有尊重地方自治傳統(tǒng),導(dǎo)致地方不愿配合中央。而且,這個時期的政府管理在方式上也存在著過分重視下水道修筑、給排水系統(tǒng)建設(shè)等衛(wèi)生工程學(xué)知識,對醫(yī)療服務(wù)并不看重的問題。隨著19世紀(jì)中后期醫(yī)療科學(xué)的迅速發(fā)展,以及英國社會白喉病泛濫、傷寒癥頻發(fā)、霍亂不斷侵襲及職業(yè)病等諸多衛(wèi)生問題的出現(xiàn),醫(yī)學(xué)開始在公共衛(wèi)生管理中發(fā)揮越來越重要的作用,以約翰·西蒙(John Simon,1816-1904)為代表的醫(yī)生群體成為公共衛(wèi)生管理事業(yè)的主導(dǎo)。

二

1858年5月,一份總體按照約翰·西蒙意見所擬定的議案提交到議會,在其基礎(chǔ)上,英國政府頒布了1858年《公共衛(wèi)生法》。這部法案將衛(wèi)生總署管理公共衛(wèi)生事務(wù)的主要權(quán)力轉(zhuǎn)交樞密院醫(yī)務(wù)部,由西蒙負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)。西蒙極為重視以醫(yī)生為主導(dǎo)的人員雇傭體系建設(shè),確保能全方位、多角度、科學(xué)化地管理公共衛(wèi)生。

與之前相比,此時的英國政府權(quán)力擴(kuò)展非常依賴于醫(yī)生群體,對醫(yī)學(xué)知識極為看重,強(qiáng)調(diào)公共衛(wèi)生管理工作急切需要的是科學(xué)知識尤其是醫(yī)學(xué)知識的指導(dǎo)。對此,麥克納爾蒂通過1946—1948年舉辦的四次講座,詳細(xì)闡述了19世紀(jì)中后期維多利亞時代四個不同階段的英國醫(yī)學(xué)發(fā)展歷程。其中,在他的第二和第三講中,專門描述了西蒙領(lǐng)導(dǎo)下樞密院醫(yī)務(wù)部以及在醫(yī)務(wù)部影響之下的英國醫(yī)學(xué)發(fā)展概況。他指出:“西蒙領(lǐng)導(dǎo)下的樞密院醫(yī)務(wù)部為英國建構(gòu)起了流行病學(xué)研究的科學(xué)體系,發(fā)現(xiàn)了傳染病爆發(fā)擴(kuò)散的基本原理,提升了人們對于水、各類食品以及藥物使用的安全性認(rèn)知,推動了預(yù)防醫(yī)學(xué)的發(fā)展,強(qiáng)調(diào)西蒙及其同仁們無論是在內(nèi)容覆蓋面,還是在知識精確度上,都為英國衛(wèi)生法律制定與衛(wèi)生管理行動提供了之前從未有過的科學(xué)基礎(chǔ)。與此同時,他也結(jié)合當(dāng)事人西蒙視角及其論述,認(rèn)為樞密院醫(yī)務(wù)部之所以能取得巨大成就,主要原因是它將醫(yī)學(xué)作用放置到法律實(shí)施和中央與地方行政管理的具體歷史發(fā)展情境中進(jìn)行斟酌考慮,讓醫(yī)學(xué)實(shí)踐兼顧地方選舉、財(cái)政花費(fèi)、公共貿(mào)易等諸多方面,從而使得醫(yī)療服務(wù)能因地制宜地充分照顧地方和中央實(shí)際需要,積極穩(wěn)妥地在公共衛(wèi)生管理制度中發(fā)揮作用。”(15)參見Arthur S.Macnalty,“The History of State Medicine in England:The Fitzpatrick Lectures,1946”,The Journal of the Royal Institute of Public Health and Hygiene,vol.10,no.4,1947,pp.128-144; Arthur S.Macnalty,“The History of State Medicine in England:The Fitzpatrick Lectures,1947”,The Journal of the Royal Institute of Public Health and Hygiene,vol.11,no.1,1948,p.9.

與此同時,西蒙通過創(chuàng)設(shè)衛(wèi)生檢查和接種疫苗制度(16)有關(guān)西蒙創(chuàng)設(shè)的衛(wèi)生檢查和疫苗接種制度具體情況,可參見王廣坤:《論近代英國的衛(wèi)生檢查制度》,《北京師范大學(xué)學(xué)報(bào)(社會科學(xué)版)》2021年第4期,第125—126頁;王廣坤:《十九世紀(jì)英國強(qiáng)制接種天花疫苗引發(fā)的爭端》,《歷史研究》2013年第5期,第155—156頁。,讓醫(yī)生開始全面主導(dǎo)英國社會的公共衛(wèi)生事務(wù),并積極籌建以實(shí)驗(yàn)室科學(xué)研究為主的公共衛(wèi)生管理機(jī)制,尋找和發(fā)掘疾病的內(nèi)在動因及感染機(jī)理,并以此為基礎(chǔ)拓展政府權(quán)力。(17)Royston Lambert,Sir John Simon 1816-1904 and English Social Administration,p.402;p.423;p.422.漸漸地,“通過理論指導(dǎo)和實(shí)踐作為,約翰·西蒙開始將自己塑造成為英吉利民族全體國民的‘衛(wèi)生總監(jiān)(Superintendent-general for Health)’?！?18)Royston Lambert,Sir John Simon 1816-1904 and English Social Administration,p.402;p.423;p.422.西蒙個性強(qiáng)勢,處處以醫(yī)學(xué)為先,在很多場合下都宣稱醫(yī)生們具有自主決定如何采取管制措施的“優(yōu)先特權(quán)”(19)Royston Lambert,Sir John Simon 1816-1904 and English Social Administration,p.402;p.423;p.422.,使得各地民眾對他及其領(lǐng)導(dǎo)下的樞密院醫(yī)務(wù)部深為不滿。

由于醫(yī)務(wù)部權(quán)威受到質(zhì)疑,重建公共衛(wèi)生管理的中央機(jī)構(gòu)并適當(dāng)降低集權(quán)姿態(tài)勢在必行,為此,英國政府決定于1871年創(chuàng)設(shè)地方政府事務(wù)部,統(tǒng)籌歸并地方上與公共衛(wèi)生管理相關(guān)的各項(xiàng)權(quán)力,同時也注重總結(jié)以往中央過于強(qiáng)勢而導(dǎo)致失敗的教訓(xùn),本著為地方考慮的原則,協(xié)調(diào)處理中央與地方關(guān)系,穩(wěn)妥推進(jìn)衛(wèi)生管理實(shí)踐中的政府權(quán)力擴(kuò)展。具體而言,事務(wù)部的工作主要體現(xiàn)在四個方面。

首先,地方政府事務(wù)部通過調(diào)查,了解到地方之所以不愿意接受中央決策指令,最大顧慮是因?yàn)楣残l(wèi)生管理尤其是衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)需要大量資金投入,給納稅人帶來沉重負(fù)擔(dān)。為消除地方擔(dān)憂,地方政府事務(wù)部強(qiáng)化了針對地方的資金支持,每年都會大量撥付地方公共衛(wèi)生管理經(jīng)費(fèi),在1871年,該經(jīng)費(fèi)額度只有267562鎊,到1873年增加到980153鎊,1875年進(jìn)一步增加至1973105鎊,而在之后的1877年,這方面的經(jīng)費(fèi)則大幅飆升至4380369鎊。此后,中央撥給地方的公共衛(wèi)生管理經(jīng)費(fèi)一直維持在較高的數(shù)額。(20)Anthony S.Wohl,Endangered Lives:Public Health in Victorian Britain,J.M.Dent,1984,p.162.而且,為讓地方政府配合中央系統(tǒng)完善公共衛(wèi)生管理的法律規(guī)章及人員雇傭體系,中央也開始在充分了解地方需求的情況下為地方提供低利息政府貸款。此外,中央還向地方傳授其先進(jìn)的衛(wèi)生管理技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)。到19世紀(jì)后期,英國中央政府已在衛(wèi)生工程、醫(yī)療服務(wù)等領(lǐng)域積累了許多衛(wèi)生管理經(jīng)驗(yàn),地方衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則因資源限制和跨地區(qū)管理困境,開始主動向中央尋求排污、下水道修建、醫(yī)院建設(shè)等方面的指導(dǎo)。

其次,地方政府事務(wù)部鼓勵地方因地制宜地頒行實(shí)施法案,保障地方利益,以促進(jìn)地方對于中央權(quán)力滲入衛(wèi)生管理實(shí)踐的認(rèn)可。法律對公共衛(wèi)生管理至關(guān)重要,也是地方保障自身權(quán)益的主要依仗。因此在具體法律制定過程中,地方政府事務(wù)部極為重視地方聲音,規(guī)定地方衛(wèi)生當(dāng)局可制定某些特別規(guī)章,因地制宜地便利行事,主要涉及到排水系統(tǒng)設(shè)計(jì)、轉(zhuǎn)移船上疑似傳染病患者、規(guī)范太平間管理、地下室居住條件、房屋和家畜居住地的基本衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)以及衛(wèi)生管理人員的行為職責(zé)等。而在對房屋和家畜居所規(guī)定中,一般還要求將之發(fā)表于當(dāng)?shù)貓?bào)紙上,在其正式生效一個月前再提交給地方政府事務(wù)部;還規(guī)定如經(jīng)民意調(diào)查,發(fā)現(xiàn)這項(xiàng)規(guī)定有缺陷或遭受當(dāng)?shù)孛癖姺磳r,地方政府事務(wù)部可將之廢除。(21)B.G.Bannington,English Public Health Administration,P.S.King &Son,Ltd.,1915,pp.41-46.

第三,為更好了解地方信息,地方政府事務(wù)部也注意強(qiáng)化地方調(diào)查,積極審閱各類地方調(diào)研報(bào)告。到1900年,地方政府委員會共收到地方衛(wèi)生醫(yī)務(wù)官2000份報(bào)告,濟(jì)貧法衛(wèi)生醫(yī)務(wù)官4000份報(bào)告,此外還有來自教育機(jī)構(gòu)衛(wèi)生管理者的1300份報(bào)告及工廠外科醫(yī)生的2000份報(bào)告。(22)R.Hodgkinson,“The Social Environment of British Medical Science and Practice in the Nineteenth Century”,in W.C.Gibson,ed.,British Contribution to Medical Science:The Woodward-Wellcome Symposium,University of British Columbia,1970,Wellcome Institute of the History of Medicine,1971,p.51.這些報(bào)告盡管質(zhì)量參差不一,但為中央提供了國家衛(wèi)生狀況的總體信息,使得地方政府委員會能合理操控全局,按照地方實(shí)際調(diào)研情況,因地制宜地批準(zhǔn)或拒絕地方法案,賦予地方衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)合理適當(dāng)?shù)臋?quán)限。到1889年,地方政府委員會共批準(zhǔn)370項(xiàng)地方規(guī)章。(23)Anthony S.Wohl,Endangered Lives:Public Health in Victorian Britain,p.163.

第四,在充分了解地方信息與合理賦予地方權(quán)限的基礎(chǔ)上,地方政府事務(wù)部也極為重視對于地方工作的監(jiān)督和指導(dǎo),為地方當(dāng)局提供科學(xué)有效的衛(wèi)生管理意見,促進(jìn)地方衛(wèi)生管理工作深入開展。為做好這項(xiàng)工作,地方政府事務(wù)部極為重視政策制定的科學(xué)性,事務(wù)部大多數(shù)工作人員都擁有工程、醫(yī)藥、預(yù)防醫(yī)學(xué)及財(cái)政學(xué)等專業(yè)技術(shù)知識,內(nèi)部也設(shè)有工程技術(shù)部門、醫(yī)藥衛(wèi)生部門、城市建設(shè)規(guī)劃部門等較為科學(xué)專業(yè)的門類。為提升工作效率,事務(wù)部的職權(quán)劃分非常細(xì)致和嚴(yán)格,其常任秘書通常都配有五名助手,在其輔助下進(jìn)行工作,這五名助手中,有一人主要負(fù)責(zé)日常檢查,還有一人是專門的法律顧問。其實(shí)踐工作中的權(quán)力分配也規(guī)劃清晰,主要包括兩方面:第一是公共衛(wèi)生領(lǐng)域,主要包括做好地方傳染病和外來病預(yù)防治療工作、強(qiáng)化醫(yī)院等醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施配置、任命地方衛(wèi)生管理員、做好地區(qū)衛(wèi)生管理工作、管理保障供水和河流污染情況、重視食品安全、落實(shí)工作環(huán)境規(guī)范法、強(qiáng)化河道船只管理等方面。第二是衛(wèi)生行政管理領(lǐng)域,主要涉及地方財(cái)政和地方法案事務(wù)、規(guī)劃結(jié)核病療養(yǎng)所建設(shè)、審計(jì)和數(shù)據(jù)等部門管理、立法和規(guī)章制定、辦公室管理和賬目問題等領(lǐng)域。(24)B.G.Bannington,English Public Health Administration,pp.277-288.

通過清晰明確的職權(quán)分配、科學(xué)完善的決策系統(tǒng),地方政府事務(wù)部既充分汲取此前衛(wèi)生總署和醫(yī)務(wù)部兩大官方機(jī)構(gòu)管理公共衛(wèi)生的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn),也注意總結(jié)教訓(xùn),讓英國政府的中央權(quán)力系統(tǒng)溫和緩慢地滲入到各個地方不同領(lǐng)域的公共衛(wèi)生管理事務(wù)中,改變了之前因中央政府過分重視集權(quán)管制而使得整個國家公共衛(wèi)生管理中政府權(quán)力受到排斥的傾向,有力保障了英國社會的公共衛(wèi)生安全。

三

通過衛(wèi)生總署、醫(yī)務(wù)部和地方政府事務(wù)部的實(shí)踐,英國政府逐漸通過對公共衛(wèi)生管理事務(wù)的深化干預(yù),讓政府公權(quán)力日益滲透到地方民眾日常生活的方方面面,產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響,主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

首先,強(qiáng)化了英國民眾對于政府執(zhí)政的認(rèn)可度。在19世紀(jì),英國民眾對社會發(fā)展與進(jìn)步非常樂觀,相信人類可以解決任何困難。麥考利在1848年宣稱:“我們國家在過去一百六十年來,體現(xiàn)出來的最顯著特征就是身體、道德與知識的全面發(fā)展與進(jìn)步?！?25)S.W.F.Holloway,“Medical Education in England,1830-1858:A Sociological Analysis”,History,vol.49,no.167,1964,p.318.斯邁爾斯認(rèn)為,這種進(jìn)步并非單純經(jīng)濟(jì)刺激,也是個人努力的結(jié)果:“國家發(fā)展源于個人的勤勉精神、積極思想以及正直品德?！?26)Samuel Smiles,Self-Help:With Illustrations of Conduct and Perseverance,John Murray,1890,p.36.

這種觀念使得英國民眾構(gòu)建起健康衛(wèi)生與成功幸福之間的密切聯(lián)系。有學(xué)者指出:當(dāng)社會成員越來越關(guān)注生活中的成功,強(qiáng)調(diào)自己渴望征服世界時,他們就必然會對衛(wèi)生有著更為高級的需求。這在很大程度上是由他的基本生活定位與人生理想決定的,和他的隨從、家庭與工作中的所有社會聯(lián)系緊密相關(guān)。他給自己預(yù)期扮演的角色定位越明確,對他與周邊人所謂的“健康”與“良好衛(wèi)生狀況”概念就會凸顯的更為必要與鮮明。(27)R.M.Titmuss,Essays on the “the Welfare State”, George Allen and Unwin Ltd,1958,pp.181-182.當(dāng)時民眾普遍認(rèn)為,身體健康程度與事業(yè)成功間聯(lián)系密切:“生活中的成功事例,比一般想象還要更加依賴于軀體的健康”,鞏固與強(qiáng)化“良好的軀體健康乃是通往社會頂層,不斷提升自己社會地位最基本的先決條件”,宣稱“甚至專業(yè)化人士的成功也要很大程度的依賴身體健康。一名作家單刀直入地這樣寫道:‘我們的偉人之所以偉大,在于他們的身體與其思想一樣,都是極其卓越的?！彼J(rèn)為成功人士都顯示出異乎常人的身體健康狀態(tài)。(28)Samuel Smiles,Self-Help,with Illustrations of Conduct and Perseverance,pp.304-307.

因此,當(dāng)時英國社會流行一種信念:個人越健康,那么他就越有機(jī)會成功。同時,只有個人擁有了良好的衛(wèi)生條件,整個社會才會避免疫病,社會安全才能保障。個人衛(wèi)生因此既是成功的先決條件,也是享受成功的必要狀態(tài)。人們對于健康和衛(wèi)生條件的重視使得政府在公共衛(wèi)生管理領(lǐng)域的權(quán)力拓展顯得急迫且必要,而英國政府能夠因勢利導(dǎo),通過成立衛(wèi)生總署、醫(yī)務(wù)部、地方政府事務(wù)部等機(jī)構(gòu),不斷調(diào)整政府權(quán)力在衛(wèi)生管理領(lǐng)域滲入方式的策略也獲得民眾認(rèn)可,有助于提升政府執(zhí)政的科學(xué)性與權(quán)威性。

其次,在政府公權(quán)力介入引導(dǎo)下,國家逐漸擔(dān)負(fù)起改良民眾生活環(huán)境的責(zé)任,尤其重視對人民身心健康影響極大的供水和排水領(lǐng)域。到1870年代末,英國944個城鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中,官營供水公司達(dá)44%,1890年代末更升至三分之二。(29)Anthony S.Wohl,Endangered Lives:Public Health in Victoria Britain,p.111;p.322.在1899年,英國265個自治市中173個擁有地方政府經(jīng)營的自來水廠。截止到一戰(zhàn)爆發(fā)前的1913年,根據(jù)1911年的人口普查統(tǒng)計(jì),在居民超過5萬人的97個城鎮(zhèn)中,只有極少部分還零星依賴于私人公司來供應(yīng)自來水,總體數(shù)量不超過26個。(30)克拉潘著、姚曾廙譯:《現(xiàn)代英國經(jīng)濟(jì)史》下卷,商務(wù)印書館1977年版,第538頁。在各級政府的組織和支持下,英國社會的排水系統(tǒng)建設(shè)日益完善,在19世紀(jì)60年代,倫敦花費(fèi)6年時間建成了長達(dá)80英里的排污管道,這個排污系統(tǒng)享有盛譽(yù),威爾士親王參加了正式啟用儀式。(31)David Edward Owen,The Government of Victorian London,1855-1889:the Metropolitan Board of Works,the Vestries,and the City Corporation,Harvard University Press,1982,p.60.在其引領(lǐng)下,各大城市爭相效仿,英國排污系統(tǒng)日益完善,民眾生活環(huán)境獲得極大改善。

為促進(jìn)民眾安居樂業(yè),英國政府也深深介入到住房規(guī)劃中,積極清理和拆除公共衛(wèi)生狀況惡劣地區(qū)的不達(dá)標(biāo)房屋。在倫敦東區(qū)的貧民窟,到1888年,政府拆除了7400所不衛(wèi)生住房,涉及人群達(dá)2.9萬人。(32)相關(guān)具體描述可參見Anthony S.Wohl,Endangered Lives:Public Health in Victoria Britain,pp.315-318.1894年,倫敦市特別制定了建筑法,要求新建住房必須嚴(yán)格遵守衛(wèi)生規(guī)則,并以此為標(biāo)準(zhǔn)大規(guī)模興建住房。1890年,愛丁堡市政當(dāng)局為起到衛(wèi)生引領(lǐng)與示范作用,特別新建、修筑了237所標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生房屋;1901年,格拉斯哥也以衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)化為旗號,規(guī)劃新建了1697所房屋;1919年,謝菲爾德以此為榜樣,新建了617所房屋;到1914年,利物浦新建了3000所此類房屋,倫敦更是修筑了1.7萬間。(33)E.Gauldie,Cruel Habitations:A History of Working Class Housing,1780-1918,Allen &Unwin,1974,p.59.不僅如此,英國政府還向社會大眾宣傳普及住宅區(qū)建設(shè)理念,致力于規(guī)劃環(huán)境優(yōu)美、空氣潔凈、周邊生活設(shè)施方便的居民區(qū)建設(shè)。到1911年,南希爾茲(South Shields)這種形式的住房高達(dá)72%。(34)Anthony S.Wohl,Endangered Lives:Public Health in Victoria Britain,p.111;p.322.這些措施使得英國民眾的居住環(huán)境得到極大改善。

隨著生活與居住地衛(wèi)生環(huán)境的改善,英國社會的傳染病發(fā)病率大幅下降,生活質(zhì)量顯著提升。對此,著名學(xué)者富蘭德在其再版多次、廣泛涉及到衛(wèi)生和經(jīng)濟(jì)學(xué)諸多領(lǐng)域的作品中強(qiáng)調(diào)指出,19世紀(jì)后期政府開始管控供水純凈度和排水系統(tǒng)意義重大,產(chǎn)生了積極正面效應(yīng),并特別引用了對于1750年以來英格蘭和威爾士人口健康與死亡狀況深有研究的麥基翁觀點(diǎn):從證據(jù)上可以很明顯地看出,由飲用水和食物傳播引發(fā)的疾病致死率在19世紀(jì)后半期開始持續(xù)下降。這毫無疑問是由于衛(wèi)生條件的改善減少了人們與不潔環(huán)境的接觸。就以上進(jìn)步而言,當(dāng)時政府主導(dǎo)實(shí)施的凈化生活用水及處理污水行動都是其決定性因素。(35)[美]舍曼·富蘭德等著,海聞、王健等譯:《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)》,中國人民大學(xué)出版社2010年版,第125頁。

第三,促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)機(jī)制的科學(xué)化、規(guī)范化發(fā)展。在政府權(quán)力尚未介入公共衛(wèi)生管理領(lǐng)域之前,英國醫(yī)療行業(yè)相對比較獨(dú)立,并無特別的官方規(guī)范,之后隨著樞密院醫(yī)務(wù)部的創(chuàng)設(shè),醫(yī)生群體逐漸成為公共衛(wèi)生管理領(lǐng)域政府公權(quán)力的代言人,各類醫(yī)療設(shè)施與雇傭人員的體系建設(shè)也日益完善,有利于促進(jìn)民眾身心健康。

歷史上,英國醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)主要由宗教團(tuán)體創(chuàng)建,它們由僧侶醫(yī)生管理,主要針對麻風(fēng)病等傳染病,與修道院關(guān)系親近。到18世紀(jì),隨著工業(yè)革命的蓬勃開展,工業(yè)化與城市化的發(fā)展趨向使得很多城市開始了興建醫(yī)院的浪潮,但此時大部分醫(yī)院是通過慈善家捐獻(xiàn)方式籌建的,尤其是以阿勒德·克拉克(Alured Clarke)為代表的慈善家志愿捐款創(chuàng)設(shè)了很多醫(yī)院,他們都致力于為勞工大眾、貧窮人士提供免費(fèi)醫(yī)療救助,其工作人員也都是志愿的。(36)R.M.S.Mcconaghey,“The Evolution of the Cottage Hospital”,Medical History,vol.11,no.2,1967,p.129.

西蒙領(lǐng)導(dǎo)下的醫(yī)務(wù)部創(chuàng)建后,將醫(yī)學(xué)知識和醫(yī)生群體定位成主導(dǎo)國家公共衛(wèi)生管理的核心力量,各級政府機(jī)構(gòu)也都致力于使用醫(yī)學(xué)知識來提升衛(wèi)生管理效率,各種類型的官方醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛興起,很多地方政府與濟(jì)貧法管理機(jī)構(gòu)都積極投身到創(chuàng)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)的熱潮之中,救治病人?？ふ?wù)會一般會負(fù)責(zé)監(jiān)督構(gòu)建為精神病人特別創(chuàng)設(shè)的收容所,市政或地區(qū)委員會則會管理本地區(qū)的隔離醫(yī)院。對于需要長期護(hù)理的年老體弱赤貧患者,濟(jì)貧法建立的濟(jì)貧院醫(yī)務(wù)所就成為他們的最后安息地。在19世紀(jì)50年代,濟(jì)貧法藥房也開始陸續(xù)創(chuàng)建,以作為濟(jì)貧院醫(yī)務(wù)所的補(bǔ)充。(37)Ruth G.Hodgkinson,The Origins of the National Health Service:The Medical Services of the New Poor Law,1834-1871,University of California Press,1967,pp.205,314.濟(jì)貧法藥房的建設(shè)在當(dāng)時只局限于某些大城市,但在50年代以后發(fā)展迅速,到90年代,濟(jì)貧法和志愿醫(yī)院所擁有的總病房床位數(shù)已相差無幾。(38)http://www.hospitalsdatabase.lshtm.ac.uk/the-voluntary-hospitals-in-history.php,2023年1月11日訪問。

對于醫(yī)療從業(yè)者而言,在政府公權(quán)力介入衛(wèi)生管理之前,這個職業(yè)非常混亂,缺乏明確的從業(yè)資格標(biāo)準(zhǔn),出現(xiàn)大批庸醫(yī),使得公共衛(wèi)生安全和管理工作缺乏科學(xué)保障。隨著英國政府介入衛(wèi)生管制尤其是醫(yī)務(wù)部主導(dǎo)公共衛(wèi)生管理之后,政府開始牽頭規(guī)范醫(yī)療行業(yè),完善醫(yī)生職業(yè)資格認(rèn)證。此類法案在1834—1851年間有9部、1840—1858年間有17部、1870—1881年間達(dá)到20部。(39)David L.Cowen,“Liberty,Laissez-faire and Licensure in Nineteenth Century Britain”,Bulletin of the History of Medicine,vol.43,no.1,1969,p.32.議會還成立專門委員會和王家委員會對醫(yī)療職業(yè)進(jìn)行規(guī)范。最終,在1858年,英國政府頒布《醫(yī)療法》,明確了英國醫(yī)生的資格認(rèn)定,建立“英國醫(yī)療教育和登記委員會”,通過登記在冊人員的名單,確立有資格的醫(yī)療實(shí)踐者,并成立監(jiān)督法案實(shí)施的委員會,授權(quán)委員會從登記局獲取被定罪且名聲不好的醫(yī)生名單;規(guī)定委員會有權(quán)向樞密院檢舉隨意頒發(fā)醫(yī)療證書的機(jī)構(gòu),并進(jìn)行深入調(diào)查。這有助于提升醫(yī)生資質(zhì)。(40)The Medical Act 1858,http://www.legislation.gov.uk/ukpga/1858/90/pdfs/ukpga_18580090_en.pdf,pp.677-694,2023年1月11日訪問。法案為英國醫(yī)生建立起規(guī)范化的登記認(rèn)證系統(tǒng),強(qiáng)化了醫(yī)療從業(yè)者資格限定,有力促進(jìn)了衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。正如西蒙所述:“1858年對于公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展意義重大,醫(yī)療法案的通過首次為英國醫(yī)學(xué)界確立了法定章程?！?41)John Simon,English Sanitary Institutions,John Murray,1897,p.269.

地方政府事務(wù)部創(chuàng)建后,繼續(xù)著力于促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展、提升醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng),甚至由政府出面鼓勵出版醫(yī)學(xué)教育類的相關(guān)教科書。代表性作品有:《衛(wèi)生醫(yī)務(wù)官指南》《水、空氣、食物的衛(wèi)生監(jiān)測》《衛(wèi)生醫(yī)務(wù)官手冊》等。這些醫(yī)學(xué)教育類教科書類型多樣,涵括知識技術(shù)、歷史梳理、教導(dǎo)指南等不同內(nèi)容。當(dāng)時最為流行的著作是1876年與1878年相繼出版的《公共衛(wèi)生》及《衛(wèi)生和生活》。(42)Roy M.Mcleod,“The Anatomy of State Medicine:Concept and Application”,in F.N.L.Poynter ed.,Medicine and Science in the 1860s,Wellcome Institute of the History of Medicine,1968,p.215.

四

作為近代世界最具影響力的“日不落帝國”,英國政府的公共衛(wèi)生管理成就巨大,突出特點(diǎn)是此時英國政府在具體的公共衛(wèi)生管理實(shí)踐中,政府公權(quán)力進(jìn)行了必要且恰當(dāng)?shù)慕槿?。在政府?quán)力剛開始介入公共衛(wèi)生管理的階段,英國政府試圖以衛(wèi)生法案為基礎(chǔ),用衛(wèi)生工程學(xué)知識對公共衛(wèi)生實(shí)施中央集權(quán)化管制,通過因地制宜地規(guī)劃基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)來促進(jìn)城市清潔,保障公共衛(wèi)生安全。這個階段的衛(wèi)生管理成效不佳后,英國政府開始倚重現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識,推崇醫(yī)學(xué)和醫(yī)生作用,以此捍衛(wèi)整個社會的公共衛(wèi)生安全。在這兩個階段的衛(wèi)生管理過程中,政府都比較重視集權(quán)引導(dǎo),領(lǐng)導(dǎo)人也比較強(qiáng)勢專橫,激起了民眾不滿。

在經(jīng)過實(shí)踐調(diào)查后,英國政府發(fā)現(xiàn)無論是重視衛(wèi)生工程學(xué)知識,還是崇尚醫(yī)學(xué)主導(dǎo),集權(quán)主義的政府管理方式都很難取得預(yù)期成效,只有切實(shí)照顧好地方權(quán)益,構(gòu)筑和諧穩(wěn)定的中央與地方關(guān)系,才是做好公共衛(wèi)生管理工作的關(guān)鍵。在這種認(rèn)知思想的指引下,英國政府于1871年創(chuàng)設(shè)了地方政府事務(wù)部,開始放棄單純依靠衛(wèi)生工程學(xué)與醫(yī)療科學(xué)等專業(yè)知識強(qiáng)化中央集權(quán),然后以此拓展政府權(quán)力的規(guī)劃,轉(zhuǎn)而將權(quán)力拓展的主要方向放在中央和地方關(guān)系的合作與協(xié)調(diào)問題上。

英國政府權(quán)力拓展在方向上的這種轉(zhuǎn)變意義重大,既實(shí)現(xiàn)了公共衛(wèi)生管理的權(quán)威塑造,也糾正了中央政府前期對于集權(quán)管制過于看重的弊端,順應(yīng)時勢地倡導(dǎo)、遵循溫和原則,注意聆聽來自地方的意見與需求,積極協(xié)助地方發(fā)展,贏得了民眾認(rèn)可,使得英國政府成功地在公共衛(wèi)生管理領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)了公權(quán)力的全面介入,順應(yīng)了時代發(fā)展,取得了顯著成就。

在英國廣大民眾都普遍重視身心健康和公共衛(wèi)生環(huán)境的19世紀(jì)中后期,隨著政府權(quán)力介入公共衛(wèi)生領(lǐng)域后的一系列舉措及其良好效果的彰顯,極大地強(qiáng)化了社會大眾對于政府執(zhí)政科學(xué)性的認(rèn)可,對當(dāng)時社會統(tǒng)治秩序的穩(wěn)定和諧產(chǎn)生了積極的作用。而隨著政府公權(quán)力廣泛有效地拓展到公共衛(wèi)生管理的方方面面,英國社會中的供水機(jī)制、排污系統(tǒng)以及住房建設(shè)等各領(lǐng)域發(fā)展迅速,廣大民眾的日常生活環(huán)境極大改良。此外,當(dāng)時弊端重重的醫(yī)療服務(wù)體系也由于政府公權(quán)力的介入和引導(dǎo)而日益規(guī)范,醫(yī)療服務(wù)設(shè)施建設(shè)蓬勃發(fā)展,人員雇傭質(zhì)量得到極大提升,這既有利于保障廣大民眾的身心健康,也為后來建設(shè)福利國家準(zhǔn)備了條件。