踝肱指數(shù)和糖尿病足患者下肢血管病變危險(xiǎn)因素的相關(guān)性研究

朱慧娟 張妲 蘇楠 王穎 李峰

【摘要】? 目的? 通過(guò)觀察踝肱指數(shù)（ABI）與糖尿病足（DF）的關(guān)系，并對(duì)比分析其相關(guān)因素，以探討ABI與DF下肢血管病變危險(xiǎn)因素的關(guān)系。方法? ? 采用回顧性研究，以2020年1—11月110例就診于北京市空軍特色醫(yī)學(xué)中心內(nèi)分泌科的門(mén)診及病房的DF患者為研究對(duì)象，以ABI為標(biāo)準(zhǔn)分為ABI正常和ABI異常組2組，分析2組患者的低密度脂蛋白膽固醇（LDL）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FBG）、糖尿病足Wagner分級(jí)等臨床資料。 結(jié)果? ? （1）ABI正常組有69例，ABI異常組有41例，2組患者的年齡、糖尿病病程有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；（2）與ABI正常組相比，ABI異常組糖尿病足Wagner 3～5級(jí)占比更多，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）；（3）2組患者的高血壓、冠心病、下肢血管病變、周?chē)窠?jīng)病變和視網(wǎng)膜病變發(fā)生率的差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），ABI異常組顯著增高；（4）與ABI正常組相比，ABI異常組患者的HbA1C和CR明顯較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；（5）Logistic回歸分析結(jié)果顯示，DM病程、合并高血壓和下肢血管病變是ABI異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而HDL是ABI異常的保護(hù)因素。結(jié)論? ? ABI與DF下肢血管病變危險(xiǎn)因素密切相關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)宣教DF相關(guān)知識(shí)，積極控制血糖、血壓、血脂，定期復(fù)查HbA1C、CR等相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)，堅(jiān)持改善飲食結(jié)構(gòu)，進(jìn)行早期綜合干預(yù)，提高糖尿病患者的并發(fā)癥預(yù)防意識(shí)，從而防止或延緩DF的發(fā)生發(fā)展，并提高患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】? 糖尿病足； 下肢血管病變； 踝肱指數(shù)； 相關(guān)性

Correlation study between ankle-brachial index and risk factors of lower extremity vascular disease in patients with diabetic foot

Zhu Huijuan， Zhang Da， Su Nan， et al. Air Force Medical Center，? Beijing 100142

【Abstract】? Objective? ? To explore the relationship between ankle brachial index （ABI） and risk factors of lower limb vascular disease in diabetic foot （DF） and analyze the related factors. Methods? ? A retrospective study was conducted. 110 DF patients who were admitted to the outpatient and ward of the Endocrinology Department of Beijing Air Force Special Medical Center from January 2020 to November 2020 were selected as the research objects. ABI was used as the standard to divide ABI into normal and abnormal ABI Group， then analyzed the clinical data included low-density lipoprotein cholesterol （LDL）， glycosylated hemoglobin （HbA1c）， fasting blood glucose （FBG）， and Wagner classification of diabetic foot and so on in the two groups. Results? ? （1）There were 69 cases in the normal ABI group and 41 cases in the abnormal ABI group. There were significant differences in the age and duration of diabetes between the two groups of DF patients （P<0.05）； （2）Compared with the normal ABI group， the number of diabetic foot Wagner grades 3～5 was more， and the disease changes were serious in the abnormal ABI group， and the difference was statistically significant （P<0.05）； （3）There were significant differences in the incidence of hypertension， coronary heart disease， lower extremity vascular disease， peripheral neuropathy， and retinopathy in the two groups of DF patients （P<0.05）， the abnormal ABI group was significantly higher；（4）Compared with the normal ABI group， the HbA1c and CR of DF patients in the abnormal ABI group were significantly higher （P<0.05）；（5）Logistic regression analysis results showed that the course of DM， hypertension and lower extremity vascular disease were independent risk factors for abnormal ABI， and HDL was a protective factor for abnormal ABI. Conclusion? ? ABI is closely related to the risk factors of DF lower extremity vascular disease. It is necessary to strengthen publicity and education of DF related knowledge， actively control blood sugar， blood pressure， blood lipids， regularly review HbA1c， CR and other related laboratory indicators， insist on improving dietary structure， carry out early comprehensive intervention， and improve diabetic patients' awareness of prevention of complications， to prevent or delay the occurrence and development of DF and improve the quality of life of patients.

【Key Words】? Diabetic foot； Lower extremity vascular disease； Ankle-brachial index； Relevance

中圖分類(lèi)號(hào)：R587.1? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）15-0010-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.15.004

我國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查顯示，國(guó)內(nèi)中心城市20歲以上的人群中糖尿病的患病率達(dá)9.7%，是世界上糖尿病患者人數(shù)最多的國(guó)家。糖尿病足（Diabetic foot，DF）是指糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度的末梢血管病變，導(dǎo)致的下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織破壞，是糖尿病最嚴(yán)重和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可致殘、致死[1]。胡曉昀等對(duì)門(mén)診糖尿病患者進(jìn)行DF危險(xiǎn)篩查發(fā)現(xiàn)[2]，33%為中高?；颊?。中國(guó)2型糖尿?。═2DM）防治指南也指出[3]，我國(guó)三甲醫(yī)院中，由于糖尿病所致截肢占全部截肢的27.3%，占非創(chuàng)傷性截肢的56.5%，嚴(yán)重威脅糖尿病患者的生命健康和生活質(zhì)量。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者更常累及股深動(dòng)脈及脛前動(dòng)脈等中小動(dòng)脈，其主要病因是下肢動(dòng)脈粥樣硬化性病變（LEAD）。目前臨床對(duì)DF多以踝肱指數(shù)（ABI）進(jìn)行初步評(píng)估，以 ABI 值在0.9 以下為 LEAD，而當(dāng)ABI值在1.3 以上時(shí)，臨床一般認(rèn)為患者出現(xiàn)動(dòng)脈硬化、內(nèi)膜鈣化情況，從而導(dǎo)致ABI異常升高[4]。發(fā)生DF的危險(xiǎn)因素很多，如國(guó)內(nèi)學(xué)者指出[5]，病程、年齡、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、血尿酸是2型糖尿病患者并發(fā)DF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而牟芝群等指出[6]，年齡、病程、吸煙史、收縮壓、空腹血糖、三酰甘油、總膽固醇等是T2DM患者下肢血管病變發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素。本研究旨在探討ABI與DF下肢血管病變相關(guān)危險(xiǎn)因素的相關(guān)性，為臨床更好地早期預(yù)防DF的發(fā)生及評(píng)估DF患者預(yù)后提供理論依據(jù)。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 回顧性收集2020年1—11月110例就診于空軍特色醫(yī)學(xué)中心門(mén)診及病房的DF患者為研究對(duì)象，年齡28～82歲，平均年齡（59.12±12.25）歲，男80例，女30例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合世界衛(wèi)生組織和中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)制訂的T2DM、DF診斷標(biāo)準(zhǔn)[3，7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有DM急性并發(fā)癥的患者；（2）腫瘤患者；（3）經(jīng)檢查患者重要器官有嚴(yán)重功能性障礙。

1.2? ? 方法

1.2.1? ? 回顧性調(diào)查內(nèi)容? ? （1）一般資料：包括性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、DM 病程、既往史（如高血壓、高脂血癥、冠心病）等；（2）生化檢驗(yàn)：如糖化血紅蛋白（HbA1c）、肌酐（CR）、尿酸（UA）和血脂[總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）]等；（3）用藥史：如服用抗血小板聚集藥物、他汀類(lèi)藥物等情況。

相關(guān)指標(biāo)的診斷或判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）BMI在 24.0～28.0 kg/m2 區(qū)間內(nèi)為超重，BMI>28.0 kg/m2 定義為肥胖[8]。（2）未用降壓藥物時(shí)，收縮壓（SBP）≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133kPa）和/或舒張壓（DBP）≥90 mm Hg診斷為高血壓，需非同日測(cè)量3次來(lái)判斷[9]。（3）未用調(diào)脂藥物情況下，TC≥5.20 mmol/L、LDL-C≥3.40 mmol/L、TG≥1.70 mmol/L診斷為高脂血癥[10]。

1.2.2? ? ABI測(cè)量? ? 患者入院后進(jìn)行常規(guī)ABI檢測(cè)，儀器為美國(guó)Vista AVS周?chē)茉\斷系統(tǒng)。在溫暖的房間內(nèi)，讓患者脫去鞋襪，仰病床安靜休息約5 min后開(kāi)始檢查。將上臂袖帶和踝部袖帶纏好，袖帶位置應(yīng)放在檢查部位上方3～5 cm處，通常情況下選擇10 cm袖帶，對(duì)于肥胖患者可選擇12 cm袖帶。為患者纏袖帶同時(shí)進(jìn)行檢查過(guò)程的講解，囑患者保持平臥位避免活動(dòng)。之后在檢測(cè)裝置上輸入相關(guān)參數(shù)，讓儀器自動(dòng)計(jì)算患者ABI值，ABI 為踝動(dòng)脈壓/肱動(dòng)脈壓。雙側(cè)中若任何一側(cè) ABI≤0.9則視為L(zhǎng)EAD，任一側(cè)ABI>1.3則視為可疑LEAD，均視作ABI異常組；ABI在0.9～1.3間為ABI正常組[4]。

1.2.3? ? Wagner分級(jí)? ? 此分級(jí)方法是目前臨床及科研中應(yīng)用最為廣泛的分級(jí)方法，按嚴(yán)重程度分為0～5級(jí)[3]。

1.3? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用、百分比進(jìn)行描述，組間比較采用χ2 檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，組間比較采用t 檢驗(yàn)。以ABI是否異常為因變量，將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，以及沒(méi)有發(fā)現(xiàn)顯著差異，但臨床上認(rèn)為與因變量關(guān)系密切的自變量作為協(xié)變量代入Logistic回歸方程分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者的一般情況比較? ? ABI正常組有69例，ABI異常組有41例，2組DF患者的年齡、糖尿病病程有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），而體重、BMI和是否超重/肥胖差異不明顯（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2? ? 2組患者糖尿病足Wagner分級(jí)比較? ? 與ABI正常組相比，ABI異常組糖尿病足Wagner 3～5級(jí)占比更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3? ? 2組患者合并癥及并發(fā)癥比較? ? 2組患者的高血壓、冠心病、下肢血管病變、周?chē)窠?jīng)病變和視網(wǎng)膜病變發(fā)生率比較差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），ABI異常組顯著增高；2組高脂血癥和腦血管病發(fā)生率比較無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.4? ? 2組患者生化指標(biāo)比較? ? 與ABI正常組相比，ABI異常組患者的HbA1c和CR明顯較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）；但TC、TG、HDL、LDL和UA比較無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見(jiàn)表4。

2.5? ? Logistic 回歸分析? ? 以ABI是否異常為因變量，將上述單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（如年齡、DM病程、HbA1c、CR及是否合并及并發(fā)高血壓、冠心病、下肢血管病變、周?chē)窠?jīng)病變和視網(wǎng)膜病變），以及沒(méi)有發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是臨床上認(rèn)為與因變量關(guān)系密切的自變量（如BMI、FPG、TC、TG、LDL和UA）作為協(xié)變量代入Logistic回歸方程分析，結(jié)果顯示DM病程、合并高血壓和下肢血管病變是ABI異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而HDL是ABI異常的保護(hù)因素，其余指標(biāo)與ABI是否異常沒(méi)有明顯關(guān)系，見(jiàn)表 5。

3? ? 討論

ABI反映了踝部血管到肱動(dòng)脈間血管的狹窄情況，是美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）推薦的外周動(dòng)脈疾病篩查與診斷方法，其測(cè)量具有無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)性等特點(diǎn)[11]，是一項(xiàng)較為客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，ABI異常組和ABI正常組患者的年齡、DM 病程、HbA1c、CR和高血壓、冠心病發(fā)生率比較差異均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），ABI異常組中Wagner 3～5級(jí)患者比例明顯較ABI正常組高（P<0.05）。提示年齡較大、DM病程較長(zhǎng)、血糖控制不佳、CR水平較高，以及合并高血壓和冠心病的DF患者更容易出現(xiàn)ABI異常，其DF病變程度可能更加嚴(yán)重。有學(xué)者指出[5]，當(dāng) DM 患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)時(shí)，HbA1c增高導(dǎo)致氧合血紅蛋白減少，使動(dòng)脈壁的膠原蛋白及彈性蛋白結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性因蛋白質(zhì)的糖基化而被破壞，降低了血管壁彈性，造成血管阻塞，使血流阻力增加，致局部灌注不良、血紅蛋白失去攜氧能力。而糖尿病下肢血管病變又是發(fā)生DF的重要因素，下肢血管病變?cè)斐傻木植咳毖⑷毖跫又亓俗悴坎∽?，引發(fā)潰瘍、壞疽等，因此治療效果普遍欠佳，一般臨床重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“預(yù)防重于治療”，要求對(duì)所有糖尿病患者的足部進(jìn)行定期主觀檢查，包括足有無(wú)畸形、胼胝、潰瘍、皮膚顏色變化，足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度以及有無(wú)感覺(jué)異常等，特別是要充分地了解患者下肢血管病變的危險(xiǎn)因素。上述指標(biāo)都可以作為臨床重點(diǎn)關(guān)注的篩查指標(biāo)，及時(shí)識(shí)別、科學(xué)評(píng)估、早期干預(yù)，才能真正從根源上降低DF的發(fā)生率。

DM 合并高血壓易出現(xiàn)血管病變（包括心腦血管及下肢血管），ABI 是下肢血管病變的指標(biāo)。動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性病變，其危險(xiǎn)因素主要包括年齡、肥胖、吸煙、LDL等，頸動(dòng)脈或下肢動(dòng)脈病變常被看作反映全身動(dòng)脈粥樣硬化病變的窗口，DF則和下肢動(dòng)脈硬化密切相關(guān)。本次研究結(jié)果顯示，ABI異常組DM常見(jiàn)并發(fā)癥（如下肢血管病變、周?chē)窠?jīng)病變和視網(wǎng)膜病變）發(fā)生率顯著增加（P<0.05）；說(shuō)明ABI可以很好地評(píng)估或預(yù)測(cè)DM相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。WHO 糖尿病血管病變的多國(guó)研究表明[12]，血脂紊亂程度及收縮壓水平與糖尿病性外周大血管病變均密切相關(guān)。目前血脂紊亂和機(jī)體動(dòng)脈硬化之間的關(guān)系在臨床已得到廣泛證實(shí)。雖然本次回顧性研究中單因素分析沒(méi)有發(fā)現(xiàn)ABI異常與正?；颊逿C、TG、HDL和LDL水平存在顯著差異，但以ABI是否異常為因變量進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示DM病程、合并高血壓和下肢血管病變是ABI異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而HDL是ABI異常的保護(hù)因素。提示對(duì)血脂異常，特別是HDL降低進(jìn)行積極干預(yù)具有十分重要的意義。以往研究認(rèn)為[13]，在發(fā)現(xiàn)糖尿病患者出現(xiàn)血脂代謝紊亂時(shí)，要格外注意及時(shí)進(jìn)行血脂調(diào)節(jié)，避免出現(xiàn)下肢動(dòng)脈粥樣硬化。因此，對(duì)糖尿病患者日護(hù)理宣教過(guò)程中，既要普及DF相關(guān)危險(xiǎn)因素的相關(guān)知識(shí)，督促患者改善飲食結(jié)構(gòu)，積極控制血壓和血糖水平，也要重視血脂異常，特別是對(duì)HDL異常降低患者予以及時(shí)干預(yù)，有效管控與ABI異常相關(guān)的DF危險(xiǎn)因素。

總之，DF是周?chē)窠?jīng)病變、血管病變等各種綜合因素共同作用的結(jié)果，本次研究結(jié)果和國(guó)內(nèi)學(xué)者以往的研究結(jié)論基本一致[14-15]。在今后的工作中，臨床應(yīng)常規(guī)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行ABI篩查，盡早識(shí)別DF特別是下肢血管病變發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素，積極控制血糖、血壓、血脂，定期復(fù)查HbA1c、CR等相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)。本研究不足之處在于未將與下肢血管病變相關(guān)的生活行為危險(xiǎn)因素，如飲酒、吸煙和飲食模式（如高脂飲食、高碳水化合物飲食等）等納入考量。但還是要將堅(jiān)持戒煙、控制飲食和飲酒等治療性生活方式改變（therapeutic lifestyle changes， TLC）理念貫徹到DF相關(guān)知識(shí)宣教過(guò)程中，進(jìn)行早期綜合干預(yù)，提高糖尿病患者的并發(fā)癥預(yù)防意識(shí)，從而達(dá)到降低DF的發(fā)生發(fā)展和嚴(yán)重程度，減少醫(yī)療花費(fèi)，提高患者生活質(zhì)量的目的。

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