硬膜外麻醉與腰-硬聯(lián)合麻醉用于老年患者下肢骨折的效果對(duì)比

何小靜 龔金濤

【摘要】? 目的? ? 對(duì)比老年下肢骨折患者采用硬膜外麻醉與腰-硬聯(lián)合麻醉的效果。方法? ? 篩選70例老年下肢骨折患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為2組各35例，對(duì)照組實(shí)施硬膜外麻醉，觀察組實(shí)施腰-硬聯(lián)合麻醉。對(duì)比2組麻醉效果、不良反應(yīng)發(fā)生率、臨床指標(biāo)、血液動(dòng)力學(xué)。結(jié)果? ? 觀察組麻醉總有效率高于對(duì)照組（P<0.05），2組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異（P>0.05）。觀察組麻醉起效時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，麻醉阻滯時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組T3、T4、T5的CO、SBP、DBP高于對(duì)照組，HR低于對(duì)照組（P<0.05）；2組T1、T2的CO、SBP、DBP、HR對(duì)比無(wú)明顯差異（P>0.05）。結(jié)論? ? 老年下肢骨折患者選擇腰-硬聯(lián)合麻醉可提高整體麻醉效果，縮短呼吸及定向力恢復(fù)時(shí)間，確保麻醉效果及安全性，值得借鑒。

【關(guān)鍵詞】? 老年；下肢骨折；硬膜外麻醉；腰-硬聯(lián)合麻醉

中圖分類號(hào)：R614.27? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）08-0056-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.08.019

下肢骨折為臨床常見骨折類型之一，老年人因骨密度下降、骨脆性增加，在面對(duì)直接或間接暴力時(shí)無(wú)法及時(shí)抵消應(yīng)力，因此為下肢骨折高發(fā)人群[1]。保守方案治療下肢骨折效果不理想，所以需結(jié)合患者實(shí)際情況展開手術(shù)治療。但因此類人群年齡大、機(jī)體抵抗力差、生理功能低下，對(duì)手術(shù)耐受性較差，常合并多種慢性疾病，導(dǎo)致手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加。如采用全身麻醉會(huì)出現(xiàn)蘇醒延遲等情況，亦可影響呼吸及循環(huán)系統(tǒng)，增加各種不良反應(yīng)發(fā)生率，因此需謹(jǐn)慎選擇麻醉方案[2]。有報(bào)告指出硬膜外麻醉、腰-硬聯(lián)合麻醉可縮短患者呼吸恢復(fù)時(shí)間，為明確兩種方案臨床價(jià)值，本文選擇70例老年下肢骨折患者展開對(duì)比研究，報(bào)道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇2020年1月—2021年6月在紅安縣人民醫(yī)院進(jìn)行治療70例老年下肢骨折患者，隨機(jī)分為2組各35例。觀察組中男20例，女15例，年齡61～80歲，平均年齡（70.11±2.61）歲，合并癥：糖尿病11例、高血壓10例、冠心病9例、其他5例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)20例、Ⅱ級(jí)15例；對(duì)照組中男21例，女14例，年齡60～82歲，平均年齡（70.44±2.65）歲，合并癥：糖尿病10例、高血壓9例、冠心病10例、其他6例，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)20例、Ⅱ級(jí)15例。2組患者一般資料對(duì)比差異不明顯（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查確診；（2）患處存在腫脹、疼痛；（3）年齡≥60歲；（4）生命體征穩(wěn)定；（5）無(wú)血液系統(tǒng)疾病[3]；（6）自愿入組并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有麻醉及手術(shù)禁忌證；（2）全身感染性疾病；（3）精神及心理狀態(tài)較差；（4）伴血液系統(tǒng)疾病[4]；（5）凝血功能障礙；（6）合并嚴(yán)重臟器功能損傷者。

1.2? ? 方法? ? 患者在手術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，入手術(shù)室后開放靜脈通道，并給予面罩吸氧，同時(shí)加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)工作。

對(duì)照組實(shí)施硬膜外麻醉：術(shù)前30 min肌內(nèi)注射0.1 mg/kg咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031037，規(guī)格2 mL/2 mg）、0.5 mg阿托品（宿州市恒生藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34021449，規(guī)格1 mL/0.5 mg），于L2～3進(jìn)行硬膜外穿刺，頭端置管，平臥5 min后自硬膜外注射250 mL 0.2%利多卡因（華北制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20044620，規(guī)格5 mL/0.1 g），直至達(dá)到麻醉阻滯平面，術(shù)中使用利多卡因維持麻醉。

觀察組實(shí)施腰-硬聯(lián)合麻醉：根據(jù)患者實(shí)際情況自L2～3或L3～4進(jìn)針，選擇25G腰穿針自蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，腦脊液回流通暢后注射100 mg 0.5%羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103553，規(guī)格10 mL/0.2 g）進(jìn)行麻醉，而后退出腰麻針置入硬膜外導(dǎo)管（3～4 cm），控制麻醉平面在T10以下，若15 min后未達(dá)到麻醉平面可自硬膜外追加4～5 mL 1.2%利多卡因。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）根據(jù)鎮(zhèn)痛情況評(píng)價(jià)臨床療效，顯效為患者術(shù)中無(wú)疼痛或體動(dòng)；有效為患者術(shù)中出現(xiàn)輕微疼痛或體動(dòng)；無(wú)效為未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[5]。（2）記錄2組惡心、嘔吐、低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生情況。（3）臨床指標(biāo)：包括麻醉起效時(shí)間、麻醉阻滯時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間。（4）記錄入室（T1）、麻醉前（T2）、麻醉后5 min（T3）、手術(shù)結(jié)束前5 min（T4）、手術(shù)結(jié)束即刻（T5）的HR、SBP、DBP、CO變化。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 麻醉效果? ? 觀察組麻醉總有效率為94.29%，明顯高于對(duì)照組的77.14%（P<0.05），見表1。

2.2? ? 不良反應(yīng)發(fā)生率? ? 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為8.57%，與對(duì)照組的5.17%比較無(wú)明顯差異（P>0.05），見表2。

2.3? ? 臨床指標(biāo)? ? 觀察組麻醉起效時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，麻醉阻滯時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

2.4? ? 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)? ? 觀察組T3、T4、T5的CO、SBP、DBP高于對(duì)照組，HR低于對(duì)照組（P<0.05）；2組T1、T2的CO、SBP、DBP、HR對(duì)比無(wú)明顯差異（P>0.05），見表4。

3? ? 討論

老年下肢骨折患者因年齡較大，易合并高血壓等代謝性疾病，增加手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)，因此在麻醉前需充分掌握患者疾病情況，最大程度減輕麻醉對(duì)機(jī)體各功能的影響[6]。硬膜外麻醉具有良好的鎮(zhèn)痛、肌松效果，術(shù)后可快速清醒，減少并發(fā)癥，但因下肢骨折患者神經(jīng)支配相對(duì)復(fù)雜，聯(lián)合腰麻更易達(dá)到完全阻滯的目的，亦可改善肌松效果，提高整體麻醉效果，將麻醉平面控制在理想水平，在下肢骨折手術(shù)中更具優(yōu)勢(shì)[7]。

本文結(jié)果顯示：觀察組麻醉總有效率高于對(duì)照組（P<0.05），不良反應(yīng)率與對(duì)照組相比無(wú)明顯差異（P>0.05），可見在老年下肢骨折手術(shù)中采用腰-硬聯(lián)合麻醉可確保麻醉效果及安全性，確保手術(shù)順利實(shí)施。分析原因，腰-硬聯(lián)合麻醉可直接對(duì)神經(jīng)進(jìn)行阻滯，且所用麻醉藥物劑量較小，因此對(duì)呼吸、循環(huán)、認(rèn)知功能均無(wú)明顯影響，適用于老年人群；其次該方案起效及作用時(shí)間較短，既有利于控制麻醉平面，亦可應(yīng)用于術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，同時(shí)可彌補(bǔ)硬膜外麻醉不足之處。但用藥過(guò)程中需根據(jù)患者實(shí)際情況對(duì)麻醉藥物劑量進(jìn)行選擇，確保麻醉效果[8-10]。

本文結(jié)果顯示：觀察組起效時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，麻醉阻滯時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05），證實(shí)腰-硬聯(lián)合麻醉在縮短麻醉及恢復(fù)時(shí)間中更具優(yōu)勢(shì)。分析原因，腰-硬聯(lián)合麻醉可降低對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，提供良好的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯，并提高肌肉組織松弛程度，降低牽拉反應(yīng)，既可降低手術(shù)操作時(shí)間，亦可提高患者術(shù)中舒適程度；其次腰-硬聯(lián)合麻醉可降低機(jī)體代謝，從而快速發(fā)揮麻醉效果，在提高麻醉效果的同時(shí)減少對(duì)循環(huán)、呼吸的影響，改善術(shù)后內(nèi)分泌代謝及應(yīng)激反應(yīng)，在減少麻醉醫(yī)師工作量的同時(shí)，提高患者下肢手術(shù)質(zhì)量[11-12]。

本文結(jié)果顯示：觀察組T3、T4、T5的CO、SBP、DBP高于對(duì)照組，HR低于對(duì)照組（P<0.05），2組T1、T2的CO、SBP、DBP、HR對(duì)比無(wú)明顯差異（P>0.05）。由此可見，選擇腰-硬聯(lián)合麻醉可維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，避免患者生命體征波動(dòng)影響整體預(yù)后效果。分析原因，腰-硬聯(lián)合麻醉可阻斷劇烈性創(chuàng)傷傳導(dǎo)，通過(guò)阻斷外周神經(jīng)可控制炎癥因子的釋放，可在阻滯區(qū)域內(nèi)發(fā)揮高效、局部鎮(zhèn)痛效果，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，避免影響機(jī)體生命體征及血流動(dòng)力學(xué)。

不足之處：臨床雖證實(shí)腰-硬聯(lián)合麻醉可降低不良反應(yīng)發(fā)生率，但本研究仍然存在1例惡心、1例低血壓，考慮是受患者基礎(chǔ)性疾病、個(gè)體差異等的影響。因此建議實(shí)施下肢骨折手術(shù)患者在術(shù)前展開被動(dòng)肢體鍛煉，在術(shù)后及早進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)機(jī)體各功能恢復(fù)，規(guī)避其他因素對(duì)麻醉效果及安全性的影響。

綜上所述，腰-硬聯(lián)合麻醉在老年下肢骨折患者手術(shù)治療中安全性較高，可縮短麻醉起效時(shí)間，亦可促進(jìn)患者呼吸、定向力恢復(fù)，值得借鑒。

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（收稿日期：2022-12-16）