“互聯(lián)網(wǎng)診療”環(huán)境下的電子病歷檔案管理和利用研究

摘 要：如今，信息技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于我國各個(gè)行業(yè)領(lǐng)域，隨著“互聯(lián)網(wǎng)診療”在我國正式誕生，極大促進(jìn)了電子病歷檔案的建設(shè)。與以往運(yùn)用的傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷檔案相比，電子病歷檔案的優(yōu)勢(shì)更為顯著，而且其部分優(yōu)勢(shì)為紙質(zhì)病歷檔案所不具備的，因此，對(duì)電子病歷檔案管理以及利用已經(jīng)成為我國醫(yī)院管理中的一項(xiàng)關(guān)鍵性工作。但是，在管理和利用大量電子病歷檔案過程中，依舊存在不可忽視的問題，如果問題沒有得到有效解決，那么電子病歷檔案的作用將難以發(fā)揮出來?；诖?，本文對(duì)電子病歷檔案研究分析，并重點(diǎn)分析管理與利用過程中存在的問題，進(jìn)而在“互聯(lián)網(wǎng)診療”的角度下給出完善管理與利用工作的策略。

關(guān)鍵詞：互聯(lián)網(wǎng)診療；電子病歷；檔案管理；檔案利用

在新的醫(yī)療改革政策引導(dǎo)下，我國醫(yī)院的信息化建設(shè)出現(xiàn)了顯著變化，電子病歷檔案成為醫(yī)院現(xiàn)代化管理工作中的核心，促進(jìn)醫(yī)院真正做到為廣大患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。當(dāng)前，我國衛(wèi)生健康委員會(huì)為使電子病歷檔案的建設(shè)更為規(guī)范，專門出臺(tái)了一系列規(guī)范性文件，為電子病歷檔案的管理以及利用指明正確的方向。電子病歷檔案雖然優(yōu)勢(shì)較多，可以為醫(yī)院內(nèi)部的管理工作提供諸多便利，但是依舊需要解決管理與利用方面存在的一系列問題，使電子病歷檔案變得更加完善，真正促進(jìn)我國醫(yī)療事業(yè)的進(jìn)步。

一、電子病歷檔案具備的優(yōu)勢(shì)

電子病歷檔案并非只是將傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷檔案轉(zhuǎn)化為電子版本，而是將病歷檔案與醫(yī)院內(nèi)部現(xiàn)有的信息系統(tǒng)相融合，使醫(yī)院可以隨時(shí)查找與患者相關(guān)的信息，不需要在尋找病歷檔案方面耗費(fèi)大量時(shí)間以及精力。傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷檔案需要人工填寫，然后交由專門的部門統(tǒng)一儲(chǔ)存保管，在這一過程中，可能會(huì)出現(xiàn)重要信息遺漏、患者信息填寫錯(cuò)誤以及管理不當(dāng)、造成檔案內(nèi)容殘缺等問題。因此，在填寫和管理檔案方面，可以運(yùn)用早已設(shè)計(jì)好的模板以及系統(tǒng)，有效杜絕人為失誤的情況出現(xiàn)。除此之外，電子病歷檔案可以使病歷變得更為規(guī)范，避免病歷檔案在出現(xiàn)問題之后，醫(yī)院承受負(fù)面影響。

二、管理和利用電子病歷檔案的重要性

首先，提高醫(yī)院工作的效率。電子病歷檔案可以將患者的基礎(chǔ)治療、既往病史和各類檢查結(jié)果等，儲(chǔ)存于專門的計(jì)算機(jī)中，形成完善的電子病歷檔案。醫(yī)務(wù)人員要想在最短的時(shí)間內(nèi)完成對(duì)于患者的診療，可以直接通過計(jì)算機(jī)調(diào)取相應(yīng)的電子病歷檔案，臨床診療的效率顯著提高。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員可以對(duì)電子病歷檔案進(jìn)行分類，劃分出不同的病種檔案板塊，讓調(diào)取和查閱病歷的過程變得更為方便。

其次，為醫(yī)院的管理工作提供便利。傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷存在一定的缺陷，難以幫助醫(yī)院檔案管理人員對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)性整理，導(dǎo)致管理人員難以監(jiān)督和引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員的診斷、檢查以及用藥等工作情況。但是，在科學(xué)管理和利用電子病歷檔案以后，醫(yī)院內(nèi)部的管理工作可以有序開展，能夠做到通過管理來評(píng)估醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際工作水平。

最后，加速信息傳遞和共享。醫(yī)院在開展傳統(tǒng)臨床治療的時(shí)候，會(huì)受到傳統(tǒng)病歷檔案封閉性的影響，導(dǎo)致診治患者的速度較為緩慢，如果需要治療疑難雜癥患者，就需要對(duì)患者以往的病歷開展全面分析，并結(jié)合實(shí)際情況制訂相應(yīng)的治療計(jì)劃。如果患者以往在多個(gè)醫(yī)院就診，或者患者的紙質(zhì)病歷遺失，那么醫(yī)院將無法及時(shí)獲得其病歷檔案，在治療過程中會(huì)遭遇諸多障礙。電子病歷檔案在得到運(yùn)用之后，資源共享成為現(xiàn)實(shí)，醫(yī)院可以第一時(shí)間獲得患者以往的病歷檔案，而且其病歷檔案可以在不同的醫(yī)院之間實(shí)時(shí)流轉(zhuǎn)，這無疑為醫(yī)院治愈患者提供了更多保障。

三、醫(yī)院電子病歷檔案管理與利用存在的問題

1.管理電子病歷檔案存在的問題

首先，填寫電子病歷檔案的人員有著不同學(xué)歷和層次，其理論知識(shí)基礎(chǔ)也各不相同，且不同的科室有著不同的情況，盡管絕大部分醫(yī)院已經(jīng)為電子病歷檔案給出了統(tǒng)一格式，但是部分科室會(huì)根據(jù)自身特征，改變?cè)械牟v檔案格式，導(dǎo)致檔案格式出現(xiàn)不統(tǒng)一的問題。

其次，部分電子病歷檔案信息不全面，檔案中普遍存在重點(diǎn)記錄文字內(nèi)容、很少或從不加入圖像內(nèi)容的情況。而且，電子病歷檔案之中往往只包括患者的住院、病程以及影像檢查等記錄，缺少化驗(yàn)檢查相關(guān)記錄。

再次，不同醫(yī)院在管理電子病歷檔案的時(shí)候，會(huì)根據(jù)自身的情況，選擇運(yùn)用不同的計(jì)算機(jī)軟件，使得醫(yī)院的電子病歷檔案有著不同的儲(chǔ)存格式，一定程度上阻礙了電子病歷檔案的共享。如果兩個(gè)醫(yī)院的電子病歷檔案有著較大儲(chǔ)存差異，不同的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)難以兼容，將無法實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)的數(shù)據(jù)信息共享，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員必須耗費(fèi)時(shí)間和精力進(jìn)行檔案讀取，這樣無疑增加了醫(yī)院的工作量。

最后，雖然電子病歷檔案有著更多優(yōu)勢(shì)，可以解決以往紙質(zhì)病歷檔案管理過程中存在的問題，但實(shí)際上，部分醫(yī)院的電子病歷檔案并未受到第三方平臺(tái)的嚴(yán)格監(jiān)管。時(shí)至今日，已經(jīng)有人對(duì)于電子病歷檔案由我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)任創(chuàng)立、應(yīng)用和保存管理的情況提出疑問，如果在醫(yī)院內(nèi)部出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，醫(yī)院有可能通過計(jì)算機(jī)對(duì)電子病歷檔案的內(nèi)容進(jìn)行修改，導(dǎo)致患者的合法權(quán)益無法得到有效保障。

2.利用電子病歷檔案存在的問題

電子病歷檔案的利用必然需要經(jīng)過互聯(lián)網(wǎng)，從電子病歷檔案的生成直到最終的立卷、歸檔和實(shí)際利用，都會(huì)在互聯(lián)網(wǎng)中得到呈現(xiàn)。與此同時(shí)，電子病歷會(huì)記載患者的個(gè)人隱私信息，如患者的姓名、性別、出生日期、具體家庭住址、聯(lián)系方式、臨床信息、既往病史和治療記錄等多種內(nèi)容，但在利用電子病歷檔案的過程中，其信息的控制無法通過患者操作，患者只能通過指定的用戶登錄賬號(hào)，查看個(gè)人醫(yī)療信息，然后在就診結(jié)束之后打印。

如果其他人要想提取電子病歷檔案并加以利用，需要使用專門的賬號(hào)密碼進(jìn)行操作，從而獲取患者的信息。相關(guān)賬號(hào)密碼如果不小心泄露，或者被不法分子盜取，患者的個(gè)人隱私信息必然會(huì)被泄露，導(dǎo)致不法分子可以隨意篡改電子病歷檔案的內(nèi)容，或者竊取大量患者的隱私牟利，嚴(yán)重侵害患者的隱私權(quán)以及其他合法權(quán)益。電子病歷檔案會(huì)反映患者身體的狀態(tài)，其就診和治療行為會(huì)被真實(shí)記錄于檔案中，其中有部分內(nèi)容不可以隨意公開，否則會(huì)導(dǎo)致患者乃至其家庭遭受身體和心理的巨大傷害。例如，部分患者存在肝病、精神類疾病和身體殘疾等情況，如果此類患者的信息被“公之于眾”，那么患者很可能會(huì)遭遇嚴(yán)重的歧視，不得不承受其他人的異樣目光和流言蜚語，甚至?xí)驗(yàn)樾睦韷毫^大走上絕路，引發(fā)不可挽回的悲劇。

四、“互聯(lián)網(wǎng)診療”環(huán)境下管理電子病歷檔案的策略

1.確定統(tǒng)一的電子病歷檔案格式標(biāo)準(zhǔn)

在我國部分醫(yī)院，依舊存在電子病歷檔案的格式不統(tǒng)一、不標(biāo)準(zhǔn)的問題，導(dǎo)致電子病歷檔案在數(shù)據(jù)傳遞和共享的過程中，遭遇各種各樣的障礙。要想解決這一問題，需要我國相關(guān)部門盡快推出統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，從而保證電子病歷檔案的格式以及儲(chǔ)存軟件相同，使電子病歷檔案的存儲(chǔ)軟件有序運(yùn)行，減少“互聯(lián)網(wǎng)診療”相關(guān)信息化建設(shè)中的成本浪費(fèi)。在制定統(tǒng)一電子病歷檔案格式的時(shí)候，必須先獲得我國相關(guān)部門給出的指導(dǎo)意見，根據(jù)指導(dǎo)內(nèi)容，按照流程有序開展制定工作。電子病歷檔案不同于其他類型的普通檔案，既要在管理過程中遵循檔案管理相關(guān)規(guī)范，又要遵循醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的法律法規(guī)，所以，電子病歷檔案的格式標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一非常重要，必須及時(shí)得到相關(guān)部門的指導(dǎo)、制定以及大力推廣，從而完善“互聯(lián)網(wǎng)診療”體系。

2.打造新的電子病歷檔案管理人才隊(duì)伍

我國醫(yī)院要想真正做好電子病歷檔案管理工作，就必須保證檔案管理人員的水平和素養(yǎng)。在打造相關(guān)人才隊(duì)伍建設(shè)的過程中，醫(yī)院需要從以下幾個(gè)角度入手：（1）做好專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)工作。專業(yè)知識(shí)不僅包括檔案管理的內(nèi)容，還包括當(dāng)前最先進(jìn)的信息技術(shù)，因?yàn)殡娮硬v檔案的管理離不開對(duì)信息技術(shù)的運(yùn)用，而且信息技術(shù)在“互聯(lián)網(wǎng)診療”的建設(shè)過程中占據(jù)著關(guān)鍵地位。（2）做好職業(yè)道德的培訓(xùn)工作。上文提到，在患者的電子病歷檔案之中包含著大量隱私信息，無論患者現(xiàn)階段狀態(tài)如何、既往病史如何，都必須給予患者足夠的尊重，主動(dòng)維護(hù)患者應(yīng)有的人格尊嚴(yán)，在管理檔案的時(shí)候必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，真正保護(hù)患者的隱私，絕不對(duì)外泄露。（3）做好法律法規(guī)的培訓(xùn)工作。該層面的培訓(xùn)旨在幫助管理人員增強(qiáng)法律意識(shí)，在實(shí)際工作中遵紀(jì)守法，杜絕違法違紀(jì)事件。管理人員必須認(rèn)真貫徹與執(zhí)行檔案管理、電子簽名等相關(guān)法律法規(guī)，保證電子病歷檔案具備真實(shí)性以及嚴(yán)肅性。

3.完善電子病歷檔案中的記錄內(nèi)容

部分電子病歷檔案內(nèi)容完全為文字記錄，缺少圖像記錄以及重點(diǎn)內(nèi)容未加入檔案等，所以，在完善管理工作的過程中，必須對(duì)此給予重視，并對(duì)電子病歷檔案的實(shí)際內(nèi)容加以完善。相關(guān)工作人員需要在建立電子病歷檔案之前，明確需要加入檔案的重要內(nèi)容，部分不重要且對(duì)患者就診影響較小的內(nèi)容，可以在甄別后適當(dāng)剔除，然后根據(jù)實(shí)際情況，加入需要進(jìn)行完善的重要內(nèi)容。針對(duì)患者的就診與接受治療情況，加入相應(yīng)的圖像，使電子檔案內(nèi)容一目了然，提高檔案的整體質(zhì)量。不僅如此，患者的化驗(yàn)檢查記錄也應(yīng)當(dāng)加入電子病歷檔案，為患者后續(xù)接受治療提供可靠依據(jù)。

4.制定電子病歷檔案的存儲(chǔ)監(jiān)管機(jī)制

電子病歷檔案屬于一種依托信息技術(shù)建設(shè)的全新產(chǎn)物，當(dāng)前，我國并未對(duì)電子病歷檔案的保管期限、儲(chǔ)存介質(zhì)等出臺(tái)專門的政策規(guī)定。就理論而言，電子病歷檔案不會(huì)占用現(xiàn)實(shí)空間，可以永久保存，但在管理檔案過程中，永久保存所有患者的電子病歷檔案無疑是不必要且不現(xiàn)實(shí)的。因此，需要定期對(duì)電子病歷檔案的內(nèi)容進(jìn)行檢查，只保留有效的檔案。除此之外，電子病歷檔案的管理工作需要得到第三方平臺(tái)的監(jiān)管，這就需要我國相關(guān)部門牽頭，打造出可信度較高的第三方監(jiān)管平臺(tái)，使管理過程真正得到約束，以便于保證廣大患者的合法權(quán)益不被侵犯。

五、“互聯(lián)網(wǎng)診療”環(huán)境下利用電子病歷檔案的策略

1.做好電子病歷檔案相關(guān)安全防護(hù)措施

電子病歷檔案在利用過程中，如果因?yàn)槎喾N原因?qū)е禄颊唠[私泄露，必然會(huì)帶來較多的問題，甚至引發(fā)嚴(yán)重后果。因此，在利用檔案內(nèi)容的過程中，必須做好相應(yīng)的安全防護(hù)措施，具體如下：（1）電子病歷檔案的查閱和調(diào)取時(shí)必須在單獨(dú)的內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行，嚴(yán)禁將檔案管理軟件與外部網(wǎng)絡(luò)連接。同時(shí)，為內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)設(shè)置防火墻，將妄圖竊取患者隱私的不法分子“拒之門外”。（2）出臺(tái)專門的電子病歷檔案利用規(guī)范，工作人員必須按照規(guī)范中的要求開展利用電子病歷檔案的操作，嚴(yán)厲查處不按照規(guī)定隨意操作的行為。（3）在利用電子病歷檔案方面，會(huì)涉及檔案內(nèi)容的傳輸與共享，必須做好加密傳輸措施，傳輸方將檔案內(nèi)容加密之后方可傳輸，接收方在獲得檔案之后，通過專門的密鑰解密檔案內(nèi)容，真正利用檔案，即使在這一過程中檔案內(nèi)容不小心被泄露，呈現(xiàn)出來的也只是毫無意義的亂碼，從而保證了電子病歷檔案的信息安全，患者的隱私不會(huì)被泄露。

此外，還需要將保護(hù)患者隱私納入相關(guān)人員的考核評(píng)價(jià)體系之中。以往在對(duì)相關(guān)人員考核評(píng)價(jià)的時(shí)候，通常只關(guān)注其在崗位內(nèi)部的工作水平，很少關(guān)注其在患者隱私保護(hù)層面的表現(xiàn)，因此，必須通過這種方式，提高相關(guān)人員對(duì)于隱私保護(hù)的重視程度，使所有工作人員明確泄露他人隱私的后果，引導(dǎo)工作人員積極主動(dòng)地保護(hù)患者隱私，確保電子病歷檔案利用過程的安全性。

2.設(shè)置利用電子病歷檔案的分級(jí)權(quán)限

權(quán)限可以有效保護(hù)患者的隱私，在“互聯(lián)網(wǎng)診療”體系建設(shè)的過程中，也有著不可忽視的意義。在設(shè)置權(quán)限的過程中，可以從以下兩方面入手：一方面，分級(jí)別設(shè)置操作人員的權(quán)限。所有授權(quán)用戶在訪問電子病歷檔案之后，相關(guān)軟件會(huì)根據(jù)授權(quán)用戶的實(shí)際權(quán)限，自動(dòng)隱藏權(quán)限級(jí)別更高的患者隱私信息，如果存在需要查閱患者全部檔案信息的情況，相關(guān)人員必須按照規(guī)定上交查閱申請(qǐng)，在申請(qǐng)審批通過之后方能查閱，且此時(shí)的檔案信息狀態(tài)為不可修改與拷貝，且查閱者必須在一定的時(shí)間內(nèi)查閱完畢。

另一方面，建立專門的授權(quán)、審批和查閱體系。對(duì)于電子病歷檔案中的不同內(nèi)容，可以采取不同類型的保密方案，具體如下：（1）醫(yī)生分組授權(quán)體系。在建立專門的分組、分級(jí)別樹狀授權(quán)體系以后，為醫(yī)生分配授權(quán)號(hào)，根據(jù)不同等級(jí)的權(quán)限，劃分保密等級(jí)的健康信息資料。（2）安全控制流程。任何授權(quán)用戶在進(jìn)入相關(guān)軟件之后，其行為會(huì)被后臺(tái)日志真實(shí)記錄，并完成備份，避免個(gè)別醫(yī)務(wù)人員利用自身的職權(quán)，私自更改電子病歷檔案的內(nèi)容。

六、結(jié)論

綜上所述，“互聯(lián)網(wǎng)診療”在我國的發(fā)展勢(shì)頭良好，要想真正建設(shè)完善的“互聯(lián)網(wǎng)診療”體系，就必須重視管理以及利用電子病歷檔案的各項(xiàng)工作，主動(dòng)解決管理、利用方面的問題，強(qiáng)化對(duì)于電子病歷檔案的保護(hù)力度，從而使我國的醫(yī)療事業(yè)長遠(yuǎn)、健康發(fā)展。

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作者簡介：王淑敏（1974—），女，漢族，山東梁山人，本科，中級(jí)館員，研究方向：檔案管理。