腎炎患者伴狼瘡抗凝物-低凝血酶原綜合征1例

肖鳳靜,朱兵兵,晁真真,刁艷君,劉家云(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科,西安710032)

狼瘡抗凝物-低凝血酶原綜合征(Lupus anticoagulant hypoprothrombinemia syndrome,LAHS)是一種罕見(jiàn)的臨床疾病,表現(xiàn)為狼瘡抗凝物(Lupus anticoagulant,LAC)陽(yáng)性同時(shí)伴有凝血酶原(凝血因子Ⅱ,FⅡ)降低,該病典型的臨床表現(xiàn)為出血[1-4],實(shí)驗(yàn)室診斷基于3個(gè)基本指標(biāo),即LAC陽(yáng)性、FⅡ活性降低,FⅧ抑制物陰性[5]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)報(bào)道僅十余例LAHS[6-9],該病在臨床上非常少見(jiàn),臨床醫(yī)生對(duì)該病的診斷和治療缺乏經(jīng)驗(yàn),部分患者臨床表現(xiàn)不典型,容易與其他疾病混淆,造成誤診。1例慢性腎小球腎炎患者因需行腎臟穿刺活檢來(lái)我院診治,經(jīng)分析該患者合并狼瘡抗凝物-低凝血酶原綜合征,報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者男,55歲,1年前因發(fā)熱、顏面及雙下肢水腫就診于陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,入院實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如下,尿常規(guī):蛋白質(zhì)2+,潛血1+;24 h尿蛋白定量480 mg/24 h;血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.28×109/L,血小板計(jì)數(shù)235×109/L,血紅蛋白131 g/L;肝腎功能:清蛋白34.7 g/L,肌酐58.7 μmol/L,初步診斷為“慢性腎小球腎炎”,給予金水寶、替米沙坦、中草藥等治療后患者病情好轉(zhuǎn)出院。出院后患者按時(shí)服藥,復(fù)查24 h尿蛋白定量波動(dòng)于1 000 mg/24 h,清蛋白波動(dòng)于35.0～38.0 g/L。每于勞累后出現(xiàn)雙下肢水腫,休息后可緩解。2021年3月25日患者為行腎臟活檢再次于同一醫(yī)院住院,實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如下,尿常規(guī):蛋白質(zhì)2+,潛血1+;凝血四項(xiàng):活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)55.6 s;24 h尿蛋白定量406 mg/24 h,考慮患者凝血異常,腎臟穿刺風(fēng)險(xiǎn)大,建議患者于上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步就診。2021年4月1日該患者就診于我院腎臟內(nèi)科門診,實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī):紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.20×1012/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.30×109/L,血小板計(jì)數(shù)199×109/L,血紅蛋白153 g/L;相關(guān)補(bǔ)體檢查:補(bǔ)體C4<0.017 g/L、補(bǔ)體C3 0.600 g/L;24 h尿蛋白定量1 971.00 mg/24 h;尿常規(guī):尿蛋白質(zhì)2+,尿紅細(xì)胞定性1+;凝血四項(xiàng):APTT 65.80 s。診斷為“慢性腎小球腎炎”,給予黃葵膠囊、至靈菌絲治療。于當(dāng)日將患者收住入院?；颊呱裰厩?精神可,飲食睡眠可,大便正常,小便量正常。

2 實(shí)驗(yàn)室檢查與診療

入院后完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,凝血酶原時(shí)間(PT)15.3 s(參考區(qū)間:9.80～12.10 s)輕度延長(zhǎng),APTT 62.3 s(參考區(qū)間:22.70～31.80 s)明顯延長(zhǎng),PT 1∶1正漿糾正結(jié)果為12.1 s可被正常血漿糾正,APTT 1∶1正漿糾正結(jié)果為61.2 s不能被正常血漿糾正。補(bǔ)充凝血因子活性檢測(cè)和LAC檢測(cè),凝血因子FⅡ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ活性有不同程度的降低,其余凝血因子活性正常(見(jiàn)表1中一步法檢測(cè)結(jié)果);LAC檢測(cè):LA1 100.1 s(參考區(qū)間:31.00～44.00 s),LA2 44.8 s(參考區(qū)間:30.00～36.00 s),LA1/LA2 2.23(參考區(qū)間:0.80～1.20),LAC呈強(qiáng)陽(yáng)性。分析該患者檢查結(jié)果并查閱相關(guān)文獻(xiàn),鑒于LAC強(qiáng)陽(yáng)性,為避免由于狼瘡抗凝物對(duì)凝血因子活性檢測(cè)的干擾,采用多點(diǎn)稀釋法(1∶1、1∶2、1∶4、1∶8、1∶16 5個(gè)稀釋度)對(duì)凝血因子活性進(jìn)行復(fù)檢,最終1∶16稀釋度FⅧ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ活性大致正常。對(duì)一步法和多點(diǎn)稀釋法2種檢測(cè)方法的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比,其中凝血因子FⅡ活性仍為減低,FⅧ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ活性被糾正為正常,FⅤ、Ⅶ、Ⅹ活性2種檢測(cè)方法結(jié)果一致,均為正常,具體結(jié)果見(jiàn)表1。FⅧ抑制物檢測(cè):采用改良Bethesda試驗(yàn)檢測(cè)患者血漿,患者抑制物滴度為0.1 BU/mL,FⅧ抑制物為陰性。

表1 凝血因子活性一步法與多點(diǎn)稀釋法檢測(cè)結(jié)果對(duì)比

由于本病例是回顧性研究,我們最初發(fā)放的凝血因子活性報(bào)告為一步法檢測(cè)結(jié)果,且未進(jìn)行FⅧ抑制物檢測(cè),臨床醫(yī)生分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,認(rèn)為APTT延長(zhǎng)且凝血因子活性異常,存在腎臟穿刺活檢禁忌癥,此次暫未行腎臟穿刺活檢,建議血液內(nèi)科進(jìn)一步診治,針對(duì)腎炎綜合征,給予降尿蛋白、保腎等治療,囑定期監(jiān)測(cè)24 h尿蛋白定量、腎功能等指標(biāo);自身抗體系列:抗核抗體(ANA) 1∶100陽(yáng)性,余陰性,補(bǔ)體水平較低,囑患者定期復(fù)查自身抗體,補(bǔ)體等指標(biāo),排除亞臨床SLE?；颊咭话闱闆r可,未訴特殊不適,病情平穩(wěn),按照上述治療方案繼續(xù)治療,準(zhǔn)予出院。

3 討論

LAC是一種帶有負(fù)電荷的抗磷脂抗體,是磷脂依賴的病理性循環(huán)抗凝物質(zhì)的一種,可以是IgG型、IgM型或兩者共存。體外試驗(yàn)LAC可以干擾依賴磷脂的凝血或抗凝血反應(yīng),使APTT的測(cè)定延長(zhǎng)且不能被正常血漿糾正[10]。內(nèi)源性凝血因子FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅫ活性檢測(cè)需要通過(guò)APTT來(lái)反映,因此影響APTT測(cè)定的因素均會(huì)影響一步法凝血因子活性的測(cè)定。LAC陽(yáng)性患者表現(xiàn)出APTT假性延長(zhǎng)時(shí),FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅫ同樣受到干擾,表現(xiàn)為活性減低,但實(shí)際上患者體內(nèi)的FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅫ因子活性并沒(méi)有真正降低,只是由于LAC的存在導(dǎo)致其假性減低,可通過(guò)多點(diǎn)稀釋法加以糾正[11]。多點(diǎn)稀釋法是將待測(cè)樣本進(jìn)行梯度稀釋(1/1、1/2、1/4、1/8、1/16等),由于凝血因子是一系列酶促反應(yīng)的過(guò)程,反應(yīng)的速度和強(qiáng)度在一定范圍內(nèi)與凝血因子的活性(濃度)線性相關(guān),若體內(nèi)不存在任何干擾物質(zhì),多點(diǎn)稀釋法檢測(cè)凝血因子活性只表現(xiàn)出單純的稀釋效應(yīng),即隨著稀釋度的增加而逐漸降低;當(dāng)體內(nèi)有干擾物質(zhì)時(shí)隨著稀釋度的增加,凝血因子的活性并未表現(xiàn)出稀釋效應(yīng),而是隨著稀釋比例的增加其活性逐漸升高最終恢復(fù)至大致正常水平。LAC陽(yáng)性的患者,凝血項(xiàng)目檢測(cè)一般僅表現(xiàn)為APTT延長(zhǎng),FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅫ活性減低,而LAHS患者PT和APTT均延長(zhǎng),且FⅡ、FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅫ活性均減低,FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅫ活性減低可通過(guò)多點(diǎn)稀釋法可以糾正,而FⅡ活性多點(diǎn)稀釋后不能被糾正,活性并沒(méi)有升高,說(shuō)明患者體內(nèi)確實(shí)存在FⅡ缺乏。FⅡ是由肝臟合成的維生素K依賴的凝血因子之一,目前認(rèn)為FⅡ是抗磷脂抗體識(shí)別的主要靶抗原,LAHS患者FⅡ的減低是由于體內(nèi)產(chǎn)生了針對(duì)FⅡ的抗體,在體內(nèi)形成凝血酶原抗原-抗體復(fù)合物后被快速清除,但該抗體在體外并無(wú)滅活FⅡ的作用,所以患者PT的延長(zhǎng)可以被正常血漿糾正[12]。因此,聯(lián)合應(yīng)用APTT糾正試驗(yàn)與凝血因子活性多點(diǎn)稀釋法檢測(cè)能更好地對(duì)病理性抗凝物質(zhì)的干擾和凝血因子含量的缺乏兩種情況進(jìn)行鑒別,對(duì)疾病的診斷和治療具有重要意義。

本例患者首發(fā)癥狀是腎炎表現(xiàn),無(wú)出血癥狀,實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果PT 15.3 s輕度延長(zhǎng),APTT 62.3 s明顯延長(zhǎng),LAC強(qiáng)陽(yáng)性,1∶1正漿糾正PT 12.1 s可糾正,APTT 61.2 s不能被糾正,FⅡ、FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅫ活性均減低,多點(diǎn)稀釋法復(fù)檢凝血因子活性:FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅫ活性正常,FⅡ活性仍然減低,FⅧ抑制物陰性。綜合所有實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果該患者符合LAHS診斷,所以筆者高度懷疑本患者是慢性腎小球腎炎伴有LAHS。得出此結(jié)論后筆者與臨床醫(yī)生積極溝通,依據(jù)LASH臨床表現(xiàn)與特點(diǎn)并結(jié)合該患者的檢查結(jié)果,建議醫(yī)生在補(bǔ)充FⅡ的前提下進(jìn)行腎臟穿刺檢查以明確腎炎類型。

作為檢驗(yàn)醫(yī)師應(yīng)綜合分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,對(duì)于同時(shí)出現(xiàn)LAC陽(yáng)性和凝血因子活性減低的患者,無(wú)論臨床是否有出血表現(xiàn),在排除其他疾病后,需警惕LAHS的可能,同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的密切溝通,使臨床醫(yī)生充分了解影響實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的干擾因素以及各類疾病的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)路徑,為臨床醫(yī)生診斷這種罕見(jiàn)疾病提供診斷依據(jù),從而共同為患者提供更加高效、準(zhǔn)確的診斷與治療。