伴大腦前動(dòng)脈三支型變異的前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的外科治療體會(huì)

岳培東 張 磊 尹 杰

大腦前動(dòng)脈（anterior cerebral artery，ACA）起于頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處，并且經(jīng)前交通動(dòng)脈（anterior communicating artery，ACoA）與對(duì)側(cè)ACA 相通[1，2]。ACA在ACoA以遠(yuǎn)延續(xù)為ACA A2段，通常雙側(cè)對(duì)稱存在。目前，已有多種ACA A2 段解剖變異被證實(shí)，其中三支型變異是臨床上常見(jiàn)的ACA A2段變異，主要表現(xiàn)為自ACoA 發(fā)出的胼胝體正中動(dòng)脈與兩側(cè)ACA A2 段共同上行，組成三支ACA[3，4]。少數(shù)情況下，多出的一支ACA也可發(fā)自一側(cè)ACA[5]。當(dāng)ACoA動(dòng)脈瘤伴有ACA支型體變異時(shí)，無(wú)論是手術(shù)夾閉或是血管內(nèi)介入治療均可能受到影響[6]。2019 年3 月年至2021年10月手術(shù)治療ACoA動(dòng)脈瘤55例，其中7例伴ACA三支型變異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；DSA證實(shí)ACoA 動(dòng)脈瘤；DSA 可清晰顯示雙側(cè)ACA 自發(fā)出至A2 段。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在ACoA 動(dòng)脈瘤但造影結(jié)果無(wú)法清晰顯示ACA走行；合并其他腦血管疾病。

1.2 一般資料 7 例中，男4 例，女3 例；年齡21～59歲，中位年齡42歲。術(shù)前Hunt-Hess 分級(jí)Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)1例。

1.3 影像學(xué)檢查 均行DSA 量化ACA A2 段的數(shù)量。ACA A2 段定義為垂直于ACoA 長(zhǎng)軸上行或發(fā)自ACoA的一端，然后沿著胼胝體在腦半球間裂內(nèi)繼續(xù)上行并發(fā)出遠(yuǎn)端分支向同側(cè)或雙側(cè)大腦半球供血。經(jīng)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影時(shí)，3D-DSA 對(duì)整個(gè)ACA A1、A2 段進(jìn)行充分顯示；單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈影像時(shí)，要求必須觀察到ACoA 及對(duì)側(cè)ACA A1顯影，以確保單側(cè)所有ACA A2段被準(zhǔn)確評(píng)估。

1.4 治療方法

1.4.1 夾閉術(shù) 5 例采用翼點(diǎn)入路夾閉術(shù)治療。全身麻醉后采用頭高足低位，采用翼點(diǎn)入路開(kāi)顱，顯微鏡下依次銳性分離相關(guān)腦池，釋放腦脊液，分離ACA、同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，顯露動(dòng)脈瘤頸，選擇適宜型號(hào)的動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤。

1.4.2 介入治療 2 例采用血管內(nèi)介入治療。全麻下采用Seldinger 法經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，經(jīng)造影導(dǎo)管造影定位動(dòng)脈瘤體，3D-DSA 選擇合適的工作角度，由導(dǎo)引導(dǎo)管在微導(dǎo)絲輔助下將微導(dǎo)管置于動(dòng)脈瘤腔內(nèi)1/2處，根據(jù)所測(cè)得的動(dòng)脈瘤大小選擇合適的彈簧圈進(jìn)行填塞。對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤，采取內(nèi)支架輔助彈簧圈栓塞。

2 結(jié)果

2.1 夾閉術(shù)治療結(jié)果 術(shù)后造影顯示瘤體全部消失，其中1 例發(fā)生術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂，出院時(shí)中殘；1 例發(fā)生顱內(nèi)感染，出院時(shí)恢復(fù)良好。術(shù)后1 年未發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂，影像隨訪顯示動(dòng)脈瘤完全夾閉，無(wú)復(fù)發(fā)。

2.2 介入治療結(jié)果 術(shù)后影像復(fù)查顯示動(dòng)脈瘤栓塞效果滿意，其中1例發(fā)生術(shù)中血管痙攣。術(shù)后1年隨訪發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂1 例，為原填塞部位動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)破裂，再次栓塞后瘤腔完全閉合，重殘。

3 討論

ACA三支型變異是一種罕見(jiàn)的先天性腦血管解剖變異。在正常情況下，嬰幼兒ACA三支型變異的發(fā)生率較高，這與胼胝體正中動(dòng)脈的發(fā)育有關(guān)；而該動(dòng)脈至成年期通常會(huì)萎縮，如持續(xù)存在就會(huì)形成ACA 三支型變異[5]。既往研究報(bào)道，普通人群ACA三支型變異的發(fā)生率約為1.8%[7]。然而，本文ACoA動(dòng)脈瘤同時(shí)伴有ACA 三支型變異的比例為12.7%（7/55）。Tomta 和Saito[8]報(bào)道蛛網(wǎng)膜下腔出血病人中，ACA 三支型變異發(fā)生率為13%。這提示提示存在ACA三支型變異的人群可能具有較高的ACoA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，原因可能與其導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)異常有關(guān)[8～10]。因此，此類病人可能需要積極臨床干預(yù)。

本文5例接受夾閉術(shù)治療的病人中，2例發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥；2 例接受血管內(nèi)治療的病人中，1 例隨訪發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂。這提示伴有ACA 三支型變異的ACoA動(dòng)脈瘤，發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)及動(dòng)脈瘤再次破裂的風(fēng)險(xiǎn)可能較高。相比于血管內(nèi)治療，更多的ACoA 動(dòng)脈瘤病人接受開(kāi)顱手術(shù)治療。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)來(lái)自ACoA 的血管數(shù)量增多時(shí)，血管內(nèi)治療變得更加困難[11]。對(duì)ACoA動(dòng)脈瘤病人，ACA三支型變異的識(shí)別在計(jì)劃和實(shí)施血管內(nèi)治療或開(kāi)顱手術(shù)治療時(shí)至關(guān)重要。當(dāng)?shù)? 支A2 段血管未被預(yù)期保護(hù)時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致其意外閉塞，從而引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。我們發(fā)現(xiàn)，ACoA 動(dòng)脈瘤伴ACA 三支型變異的病人發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥及術(shù)后動(dòng)脈瘤再次破裂的風(fēng)險(xiǎn)較高，提示臨床工作中，對(duì)ACoA動(dòng)脈瘤伴有ACA三支型變異的病人進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，以預(yù)防不良事件的發(fā)生。