頸動脈蹼的治療現(xiàn)狀

高 松 孫 歡 尚發(fā)軍

腦卒中因其高發(fā)病率、高病死率和高致殘率，給社會和病人家庭均帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。除了常見病因外，部分腦卒中的病因并不明確。研究顯示，不明原因栓塞性腦卒中（embolic stroke of undetermined source，ESUS）約占所有缺血性腦卒中的25%[1]。有20%～32%的ESUS 出現(xiàn)復(fù)發(fā)，提示這些病人在首次發(fā)作康復(fù)后，仍存在潛在病因[2]。研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈蹼是ESUS 的主要原因之一，占ESUS 的9.4%～37%[3]。然而，有關(guān)頸動脈蹼的文獻(xiàn)報道仍然較少，其自然病史和最佳治療方式尚不明確。本文對頸動脈蹼的治療現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為了提供參考。

1 頸動脈蹼概述

頸動脈蹼，又稱非典型局灶性頸動脈球部肌纖維發(fā)育不良、頸動脈網(wǎng)或頸動脈隔膜，是一種顱外頸動脈血管系統(tǒng)的非動脈粥樣硬化性疾病[3]。頸動脈蹼多見于年輕、非洲裔女性，特別是，非洲裔年輕女性無血管危險因素且診斷檢查陰性，伴有復(fù)發(fā)性、單側(cè)、前循環(huán)卒中事件，應(yīng)懷疑頸動脈蹼[4]。1968 年，Rainer等[5]總結(jié)分析1例年輕女性反復(fù)發(fā)作的缺血性腦卒中后首次描述頸動脈蹼的存在。CTA是頸動脈蹼首選的檢查方式，表現(xiàn)為一種獨(dú)特的腔內(nèi)充盈缺損，通常發(fā)生在頸內(nèi)動脈近端后外側(cè)壁[6]，靈敏度在78%～93%[7，8]。DSA 也可作為檢查方式，在動脈晚期可以看到遠(yuǎn)端血流瘀滯[9]。然而，由于蹼樣結(jié)構(gòu)往往起源于后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)壁，因此正側(cè)位造影可能難以發(fā)現(xiàn)。盡管與動脈粥樣硬化性病變發(fā)生在相同部位，但頸動脈蹼已被證實(shí)是非動脈粥樣硬化性病變，術(shù)后病理檢查顯示為內(nèi)膜纖維增生，與非典型局灶性頸動脈球部肌纖維發(fā)育不良的局限性病變一致，沒有動脈粥樣硬化沉積的證據(jù)[3]。診斷頸動脈蹼取決于其典型的影像學(xué)表現(xiàn)，排除同一部位的其他病理改變（動脈夾層、非鈣化的動脈粥樣硬化斑塊和腔內(nèi)血栓），理想情況下需通過組織病理學(xué)確認(rèn)診斷[4]。目前，頸動脈蹼的流行病學(xué)特征和最佳的識別方式尚無統(tǒng)一意見，需要以人群為基礎(chǔ)的大樣本研究來確定頸動脈蹼的發(fā)病率，并通過系列影像檢查來確定是靜態(tài)病變還是隨時間變化的動態(tài)改變。

2 頸動脈蹼與缺血性腦卒中

頸動脈蹼是ESUS 的一個重要潛在機(jī)制。自Rainer等[5]首次描述頸動脈蹼以來，大量的研究表明其與卒中發(fā)生密切相關(guān)。Joux 等[9]發(fā)現(xiàn)，37%的ESUS病人合并有頸動脈蹼。Kim等[10]在51例年輕、不明原因、單側(cè)半球缺血性卒中病人中發(fā)現(xiàn)13例頸動脈蹼。與頸動脈粥樣硬化疾病不同，頸動脈蹼病人卒中的機(jī)制可能是繼發(fā)于蹼遠(yuǎn)端的血流湍流和淤積，導(dǎo)致血栓和栓塞[3]。這一假設(shè)在腦血管造影中得到證實(shí)，在動脈晚期，可見蹼遠(yuǎn)端造影劑明顯瘀滯[10～12]。此外，在頸動脈蹼病人病變遠(yuǎn)端有血栓的存在，在進(jìn)行抗凝治療后血栓消散[6]。

在頸動脈狹窄病人中，缺血性卒中有兩種可能的機(jī)制：一是，動脈-動脈栓塞，血栓形成在粥樣斑塊上或周圍，并導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞；二是，顱內(nèi)灌注受損，嚴(yán)重的狹窄、不良的顱內(nèi)側(cè)支或斑塊破裂伴突然的管腔狹窄導(dǎo)致遠(yuǎn)端灌注受損。當(dāng)頸動脈或頸動脈/大腦中動脈閉塞時，這些過程也可能同時發(fā)生。然而，頸動脈蹼很少有嚴(yán)重的狹窄，它導(dǎo)致卒中是正常的層流中斷，遠(yuǎn)端的湍流形成導(dǎo)致血小板聚集的風(fēng)險增加[4]。頸動脈蹼與動脈粥樣硬化斑塊間可能有著有不同的血流動力學(xué)模式，頸動脈蹼是一個局部、光滑的組織突入到血管腔，而動脈粥樣硬化斑塊則是更長一段不規(guī)則血管壁。此外，多達(dá)67%的頸動脈蹼病人的蹼上有血栓[13]，進(jìn)一步證實(shí)了這一假設(shè)。

計(jì)算流體力學(xué)已經(jīng)被用來模擬由頸動脈蹼引起的血流動力學(xué)紊亂[14]。先在病變側(cè)近端頸動脈管腔中對血流動力學(xué)參數(shù)進(jìn)行測定，再與對側(cè)頸動脈分叉處的血流動力學(xué)參數(shù)進(jìn)行比較。在有頸動脈蹼的血管中，病變的遠(yuǎn)端有一個較大的湍流區(qū)域；此外，與對側(cè)管腔相比，頸動脈蹼遠(yuǎn)端管腔的壁面剪切力和振蕩剪切指數(shù)更高。這兩個指標(biāo)與血小板聚集和血栓形成的增加趨勢相關(guān)。而最小殘余管腔大小和湍流區(qū)域尺寸之間沒有必然相關(guān)性，也進(jìn)一步說明蹼狀結(jié)構(gòu)的其他特性比血管狹窄更重要。

3 頸動脈蹼的治療

頸動脈蹼的最佳管理策略尚未確定。目前，頸動脈蹼的治療主要包括[3]藥物治療（例如抗血小板治療或抗凝）和手術(shù)治療[例如頸動脈內(nèi)膜斑塊切除術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）或頸動脈支架植入術(shù)（carotid artery stenting，CAS）]。

3.1 藥物治療 根據(jù)ASA/AHA 最新指南，在缺乏頸動脈蹼治療最佳方式隨機(jī)數(shù)據(jù)的情況下，抗血小板治療是一種合理的管理策略[15]。然而，頸動脈蹼相關(guān)卒中的病人似乎有很高的復(fù)發(fā)率，在接受標(biāo)準(zhǔn)藥物治療（主要是抗血小板藥物）的癥狀性頸動脈蹼病人中，超過一半的病人出現(xiàn)了卒中復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的中位時間為12 個月[3]。Choi 等[6]報道7 例頸動脈蹼病人的8年的隨訪結(jié)果，其中5例出現(xiàn)復(fù)發(fā)性卒中。這遠(yuǎn)高于ESUS 病人，ESUS 每年的復(fù)發(fā)率低于5%[16]。與動脈粥樣硬化性頸動脈疾病相比，藥物治療對頸動脈蹼病人似乎效果欠佳，可能是因?yàn)樗幬锊⒉荒芨淖冏渲袕?fù)發(fā)的潛在結(jié)構(gòu)（蹼本身的存在）?？鼓坪跏穷i動脈蹼二級預(yù)防的一個的選擇，因?yàn)樗赡芨m合于減少因血流動力學(xué)紊亂導(dǎo)致的血栓形成[6]。然而，目前對抗凝治療的研究仍然只是少數(shù)病例報道。系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧也發(fā)現(xiàn)，即使行積極的抗凝治療，頸動脈蹼病人卒中復(fù)發(fā)率也很高[3]。因此，采取更積極的二級預(yù)防策略可能是合理的。

3.2 手術(shù)治療 CEA是一種非常成熟的手術(shù)方法，優(yōu)點(diǎn)是可以在手術(shù)后得到頸動脈蹼的病理診斷；而且，頸動脈蹼的病人往往更年輕，血管危險因素更少，合并對側(cè)頸動脈病變率更低，因此，術(shù)中暫時阻斷頸內(nèi)動脈導(dǎo)致腦灌注受損的風(fēng)險更低。與CAS 相比，CEA 避免了雙重抗血小板藥物治療，特別是當(dāng)病理診斷明確為頸動脈蹼時。

CAS 適用于頸動脈“高分叉”、既往有頸部手術(shù)或放療史等有手術(shù)高危因素的病人[17]。CAS也可以在行急診機(jī)械血栓切除術(shù)同時實(shí)施。CAS的缺點(diǎn)主要包括缺乏病理標(biāo)本，需雙重抗血小板治療。另外，在迂曲血管或頸動脈蹼位于另一血管開口附近（如頸外動脈）的血管中操作時，技術(shù)難度相對偏高?？紤]到在蹼的部位血栓存在的可能性很高，應(yīng)采用遠(yuǎn)端保護(hù)[18]。

目前，在頸動脈蹼CEA 和CAS 治療的文獻(xiàn)報道中，還沒有關(guān)于卒中復(fù)發(fā)的記錄，說明對癥狀性頸動脈蹼行血運(yùn)重建是安全有效的。但對無癥狀頸動脈蹼的治療還尚不清楚。

4 展望

頸動脈蹼是ESUS 的潛在發(fā)生機(jī)制。根據(jù)文獻(xiàn)報道，還沒有足夠的證據(jù)顯示頸動脈蹼病人卒中發(fā)生后最佳治療策略。一般而言，對癥狀性頸動脈蹼行單純抗血小板治療，卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險較高；而進(jìn)行積極的血運(yùn)重建術(shù)，具有良好的安全性和有效性。但是，仍需要更多的前瞻性或隨機(jī)對照研究來提高對頸動脈蹼的了解，更好地闡明其與卒中發(fā)生的關(guān)系，從而進(jìn)一步證實(shí)開放性干預(yù)、血管內(nèi)治療或抗栓治療的合理性。