配戴角膜塑形鏡后光學(xué)治療區(qū)偏心對(duì)視網(wǎng)膜離焦量的影響

郭玉娟,杜玉芹,周躍華

目的:觀察配戴角膜塑形鏡12mo后光學(xué)治療區(qū)偏心對(duì)視網(wǎng)膜離焦量的影響。

方法:病例對(duì)照研究。選取2021-03/09在我院完成驗(yàn)配并堅(jiān)持配戴角膜塑形鏡12mo的近視患者120例120眼,根據(jù)戴鏡12mo后偏心量分為低度偏心組(<0.5mm,58例58眼)和中高度偏心組(≥0.5mm,62例62眼)。評(píng)估配戴角膜塑形鏡12mo后光學(xué)治療區(qū)直徑(OTZD)和偏心量、眼軸長(zhǎng)度(AL)、基線瞳孔直徑(PD)及視網(wǎng)膜離焦量(RDV),分析視網(wǎng)膜離焦量與偏心量的相關(guān)性。

結(jié)果:配戴角膜塑形鏡12mo后,中高度偏心組AL增長(zhǎng)量、距黃斑30°～40°和40°～53°范圍RDV明顯低于低度偏心組(均P<0.05)。納入患者距黃斑40°～53°范圍RDV與AL增長(zhǎng)量、OTZD呈正相關(guān)(rs=0.544、0.333,均P<0.01),與偏心量呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.224,P=0.014)。

結(jié)論:配戴角膜塑形鏡后周邊視網(wǎng)膜離焦與偏心量、OTZD相關(guān),一定范圍內(nèi)偏心量越大、OTZD越小可誘導(dǎo)更多周邊視網(wǎng)膜近視性離焦,控制眼軸增長(zhǎng)效果越好。

?KEYWORDS：orthokeratology; optical treatment zone; eccentricity; retinal defocus; axial length

0 引言

角膜塑形鏡(orthokeratology,Ortho-K,OK鏡)采用逆幾何設(shè)計(jì),配戴后患者角膜中央?yún)^(qū)域的弧度在一定范圍內(nèi)變平坦,暫時(shí)性降低一定量的近視度數(shù)[1-2]。根據(jù)離焦學(xué)說(shuō)理論,角膜塑形鏡可增加周邊視網(wǎng)膜近視性離焦量,從而延緩眼軸増長(zhǎng),目前已成為控制近視進(jìn)展最有效的手段之一[3]。然而,臨床研究發(fā)現(xiàn),患者配戴角膜塑形鏡時(shí),光學(xué)治療區(qū)中心與瞳孔中心發(fā)生偏離的情況時(shí)常發(fā)生[4]。關(guān)于角膜塑形鏡偏心配戴對(duì)近視控制效果影響的研究證實(shí),較大的光學(xué)治療區(qū)偏心量與較小的眼軸增長(zhǎng)顯著相關(guān)[5]。光學(xué)治療區(qū)偏心可能改變了進(jìn)入眼內(nèi)的有效離焦光線量,從而影響周邊視網(wǎng)膜近視性離焦量的大小。然而,目前關(guān)于光學(xué)治療區(qū)直徑大小及偏離程度對(duì)視網(wǎng)膜離焦部位、離焦量大小的影響尚缺少有效證據(jù)。本研究通過(guò)探討配戴角膜塑形鏡12mo后光學(xué)治療區(qū)直徑大小、偏心量對(duì)周邊視網(wǎng)膜離焦量的影響,旨在為角膜塑形鏡延緩近視進(jìn)展提供參考依據(jù),為角膜塑形鏡個(gè)性化驗(yàn)配提供臨床指導(dǎo)。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象病例對(duì)照研究。選取2021-03/09在我院完成驗(yàn)配并堅(jiān)持配戴角膜塑形鏡12mo的近視患者120例120眼(均選取右眼數(shù)據(jù)進(jìn)行分析)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,其中男44例,女76例,平均年齡11.77±1.75歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡8～14歲;(2)球鏡度數(shù)-0.75～-6.00D,柱鏡度數(shù)≤-1.50D(中國(guó)角膜塑形用硬性透氣接觸鏡驗(yàn)配管理專家共識(shí),2016版);(3)眼壓10～21mmHg;(4)依從性好,能配合完成隨訪;(5)配戴角膜塑形鏡滿1a者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)角膜感染、糖尿病等局部和全身角膜接觸鏡配戴禁忌證者;(2)個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣差或生活自理能力弱者;(3)臨床資料不完整者。參考錢曉文等[6]方法按照戴鏡12mo后偏心量將納入患者分為兩組,其中總偏心距離<0.5mm為低度偏心組,總偏心距離≥0.5mm為中高度偏心組。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、睫狀肌麻痹狀態(tài)下等效球鏡度(spherical equivalent,SE)、眼軸長(zhǎng)度(axial length,AL)、瞳孔直徑(pupil diameter,PD)等基線特征比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。本研究遵循《赫爾辛基宣言》,已通過(guò)成都中醫(yī)藥大學(xué)銀海眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(批件號(hào):2021yh-008)。納入患者及其監(jiān)護(hù)人均對(duì)治療方案知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者基線特征比較

1.2方法

1.2.1鏡片及配適評(píng)估本研究納入患者均采用VST設(shè)計(jì)的夜戴型角膜塑形硬性透氣接觸鏡,鏡片材料為Boston Equalens Ⅱ,折射率為1.435,基弧直徑為6.00mm,中心厚度為0.22mm,透氧系數(shù)為100×10-11cm2/s。根據(jù)患者的角膜曲率、離心率(e值)、屈光不正度數(shù)、8mm矢高差等檢查數(shù)據(jù)選擇試戴鏡片,在裂隙燈顯微鏡鈷藍(lán)光下進(jìn)行熒光素染色觀察靜態(tài)、動(dòng)態(tài)鏡片配適情況并及時(shí)調(diào)整鏡片。配適要求:(1)鏡片具有良好的中心定位;(2)瞬目時(shí)允許1～2mm鏡片移動(dòng)度;(3)熒光素染色顯示中央光學(xué)區(qū)呈淡黑色狀態(tài),反轉(zhuǎn)弧區(qū)呈360°環(huán)形規(guī)則濃綠色亮環(huán),平行弧區(qū)呈淡綠或淡黑色狀態(tài),周邊弧區(qū)呈360°濃綠色亮環(huán)。指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)鏡片的摘取、配戴和清洗保養(yǎng)方法,囑患者每晚配戴8～10h,并定期復(fù)診檢查,若配戴期間有任何眼部不適癥狀及時(shí)停戴并到院檢查。

1.2.2觀察指標(biāo)納入患者分別于戴鏡前、戴鏡12mo后(摘鏡后2h內(nèi))由同一醫(yī)師進(jìn)行以下檢查。

1.2.2.1光學(xué)治療區(qū)直徑采用Medmont角膜地形圖儀進(jìn)行測(cè)量。囑受檢者下頜置于下頜托,調(diào)整下頜托高度,使額頭緊貼額托,充分眨眼后睜眼,注視儀器內(nèi)的固視燈。將Medmont角膜地形圖儀調(diào)至切線圖模式,圖像質(zhì)量分?jǐn)?shù)≥95分,重復(fù)檢測(cè)3次,保存重復(fù)性較好的圖像。收集配戴角膜塑形鏡前后的圖像計(jì)算光學(xué)治療區(qū)直徑。具體方法:角膜中周部陡峭區(qū)域(圖1中橘色部分)內(nèi)側(cè)1周選取30°、60°、120°、150°、210°、240°、300°、330°共8個(gè)曲率變化為“0.00D”的點(diǎn)坐標(biāo),使用Matlab商業(yè)數(shù)學(xué)軟件(Mathworks)計(jì)算最佳擬合光學(xué)治療區(qū),并計(jì)算光學(xué)治療區(qū)直徑(optical treatment zone diameter,OTZD)。

圖1 光學(xué)治療區(qū)中心和偏心量的測(cè)量 A表示角膜頂點(diǎn);B表示光學(xué)治療區(qū)中心;偏心量即“A”點(diǎn)到“B”點(diǎn)的距離;T表示顳側(cè);N表示鼻側(cè)。

1.2.2.3眼軸長(zhǎng)度采用Lenstar光學(xué)生物測(cè)量?jī)x進(jìn)行測(cè)量。囑受檢者取坐位,下頜固定于下頜托,儀器探頭對(duì)準(zhǔn)被檢眼,固視紅燈,睜大雙眼確保角膜不被瞼緣遮蓋,推動(dòng)操作桿直到屏幕所示的周圍點(diǎn)最銳利,即可采集AL數(shù)據(jù),重復(fù)檢測(cè)3次,取平均值。

1.2.2.4瞳孔直徑采用Tomey角膜地形圖儀進(jìn)行測(cè)量。囑受檢者取坐位,測(cè)量前調(diào)整好下頜托及額托位置,固視紅燈,在自然光線強(qiáng)度光源(750lx強(qiáng)度)下檢查,每眼連續(xù)拍攝3張圖片,選取成像質(zhì)量最佳者進(jìn)行分析,獲取PD數(shù)據(jù)。

1.2.2.5周邊視網(wǎng)膜離焦量采用多光譜屈光地形圖儀測(cè)量。在暗室內(nèi),囑受檢者取坐位,調(diào)整好下頜托及額托的位置,注視鏡頭內(nèi)綠色視標(biāo),推動(dòng)機(jī)器緩慢向前移動(dòng),去除周邊反光及角膜反光;確保瞳孔上下對(duì)稱,左右對(duì)齊;調(diào)節(jié)視網(wǎng)膜亮度,使平均灰階值保持在100～140;按采集圖像按鈕,拍攝過(guò)程中不能眨眼。每眼至少測(cè)量3次并選取置信度最高者(>90%)進(jìn)行分析,記錄各范圍視網(wǎng)膜的相對(duì)周邊屈光度與中心凹屈光度的差值,即距離黃斑0°～53°、0°～10°、10°～20°、20°～30°、30°～40°、40°～53°范圍屈光度差值(refraction difference value,RDV),見(jiàn)圖2。

圖2 視網(wǎng)膜離焦值分區(qū)示意圖 “+”表示遠(yuǎn)視性離焦;“-”表示近視性離焦;黃斑中心凹(macular fovea)對(duì)應(yīng)差值為“0.00D”。

2 結(jié)果

2.1納入患者光學(xué)治療區(qū)大小及偏心情況配戴角膜塑形鏡12mo后,納入患者偏心量為[0.50(0.34,0.68)]mm,光學(xué)治療區(qū)大多偏向顳下方(64眼,53.3%),其次是鼻下方(27眼,22.5%)、顳上方(23眼,19.2%),鼻上方最少(6眼,5%),見(jiàn)圖3。低度偏心組OTZD(3.54±0.55mm)和中高度偏心組OTZD(3.53±0.56mm)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.035,P=0.972)。

圖3 坐標(biāo)系下各擬合圓圓心。

2.2兩組患者配戴角膜塑形鏡后RDV比較配戴角膜塑形鏡12mo后,中高度偏心組患者距離黃斑30°～40°和40°～53°范圍RDV明顯低于低度偏心組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但兩組患者距離黃斑0°～53°、0°～10°、10°～20°和20°～30°范圍RDV差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者配戴角膜塑形鏡12mo RDV比較 D

2.3兩組患者配戴角膜塑形鏡后AL比較配戴角膜塑形鏡12mo后,低度偏心組和中高度偏心組患者AL(24.85±0.91、24.93±0.91mm)均較基線(24.49±0.91、24.67±0.91mm)增長(zhǎng),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.654、9.780,均P<0.01),且低度偏心組患者AL增長(zhǎng)量(0.36±0.24mm)高于中高度偏心組(0.25±0.20mm),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.693,P<0.01)。

2.4納入患者AL增長(zhǎng)量與偏心量和OTZD及PD的相關(guān)性配戴角膜塑形鏡12mo后,納入患者AL增長(zhǎng)量(0.31±0.23mm)與OTZD(3.53±0.55mm)呈正相關(guān)(r=0.580,P<0.01),與偏心量[0.50(0.34,0.68)mm]呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.278,P<0.01),與基線PD(4.01±0.61mm)無(wú)明顯相關(guān)性(r=-0.155,P=0.091)。

2.5納入患者周邊視網(wǎng)膜離焦量的相關(guān)因素分析配戴角膜塑形鏡12mo后,納入患者距離黃斑30°～40°范圍RDV與AL增長(zhǎng)量呈正相關(guān)(P<0.01),與基線PD、OTZD、偏心量均無(wú)相關(guān)性(P>0.05);距離黃斑40°～53°范圍RDV與AL增長(zhǎng)量、OTZD呈正相關(guān)(均P<0.01),與偏心量呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),與基線PD無(wú)相關(guān)性(P>0.05);距離黃斑0°～53°、0°～10°、10°～20°、20°～30°范圍RDV與AL增長(zhǎng)量、基線PD、OTZD和偏心量均無(wú)相關(guān)性(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 RDV的相關(guān)因素分析

3 討論

國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的信息顯示,2020年我國(guó)兒童青少年總體近視率為52.7%[7],近視已呈高發(fā)、低齡化趨勢(shì)。目前,多項(xiàng)研究已證明配戴角膜塑形鏡能夠有效延緩兒童青少年近視進(jìn)展。Cho等[8]通過(guò)觀察35例7～12歲兒童配戴單光眼鏡和角膜塑形鏡2a后的變化,首次發(fā)現(xiàn)配戴角膜塑形鏡組兒童的AL增長(zhǎng)量是配戴單光眼鏡組兒童的1/2;而后有研究進(jìn)一步證明角膜塑形鏡能有效減緩兒童眼球軸向伸長(zhǎng)可達(dá)43%～63%[9]。角膜塑形鏡通過(guò)重塑角膜可以誘導(dǎo)周邊視網(wǎng)膜形成相對(duì)近視性離焦,從而達(dá)到延緩AL增長(zhǎng)和近視進(jìn)展的目的。有研究報(bào)道近視患者配戴角膜塑形鏡超過(guò)1mo后,在距黃斑區(qū)35°范圍內(nèi)沿水平及垂直徑線均出現(xiàn)周邊近視性離焦變化[10]。Huang等[11]研究發(fā)現(xiàn),8～12歲患者58例配戴角膜塑形鏡12mo后鼻側(cè)相對(duì)遠(yuǎn)視性離焦減少,眼睛形狀變得更對(duì)稱。多光譜屈光地形圖對(duì)近視的臨床防治具有指導(dǎo)意義早有研究報(bào)道[12],Li等[13]對(duì)配戴角膜塑形鏡和單光眼鏡的兒童RDV進(jìn)行測(cè)量,發(fā)現(xiàn)角膜塑形鏡組兒童距黃斑15°～30°、30°～45°、15°～45°范圍RDV明顯小于單光眼鏡組(均P<0.05),且角膜塑形鏡組兒童的周邊視網(wǎng)膜表現(xiàn)出相對(duì)近視性離焦;角膜塑形鏡組中,AL增長(zhǎng)緩慢組兒童距黃斑0°～15°、0°～30°、0°～45°、15°～30°、15°～45°范圍RDV顯著小于AL快速增長(zhǎng)組(均P<0.05),AL增長(zhǎng)率越小,RDV值較小。上述研究表明角膜塑形鏡對(duì)控制AL增長(zhǎng)具有積極作用,其潛在的作用機(jī)制與周邊離焦假說(shuō)相關(guān)。

臨床實(shí)際驗(yàn)配過(guò)程中發(fā)現(xiàn),角膜塑形鏡光學(xué)治療區(qū)中心常偏離瞳孔中心。鏡片松緊不適、角膜形態(tài)不對(duì)稱、眼瞼張力過(guò)大、睡眠姿勢(shì)不良等因素均可能導(dǎo)致鏡片出現(xiàn)偏中心定位現(xiàn)象。本研究納入患者光學(xué)治療區(qū)偏心距離平均0.53±0.30mm,以顳下方偏位為主(53.3%),這與以往研究[14-15]結(jié)果基本一致。既往認(rèn)為角膜塑形鏡偏心會(huì)對(duì)AL、視覺(jué)質(zhì)量等造成影響,但是否影響周邊視網(wǎng)膜離焦,相關(guān)研究較少。Wang等[16]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究表明配戴角膜塑形鏡1a后偏心組AL年增長(zhǎng)量為0.20±0.24mm,中心定位組AL年增長(zhǎng)量為0.29±0.20mm,具有顯著差異(P<0.05)。Lin等[5]測(cè)量352例兒童配戴角膜塑形鏡前和戴鏡12mo后的AL,單變量線性回歸結(jié)果顯示,小光學(xué)治療區(qū)組和大光學(xué)治療區(qū)組AL增長(zhǎng)率均隨偏心量增大而顯著降低(均P<0.01)。上述研究表明角膜塑形鏡的偏心配戴可延緩AL增長(zhǎng)。但Sun等[17]研究認(rèn)為鏡片偏心在臨床上較為普遍,不同程度角膜塑形鏡偏心量的受試者中,配戴1a后AL變化無(wú)顯著差異,且偏心會(huì)對(duì)視覺(jué)質(zhì)量產(chǎn)生影響已有大量研究證實(shí)[4,7,18],故Sun等[17]建議角膜塑形鏡應(yīng)配戴在正確且居中的區(qū)域,以確保鏡片配戴的安全性和良好的視覺(jué)質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示,低度偏心組AL年增長(zhǎng)量(0.36±0.24mm)顯著高于中高度偏心組(0.25±0.20mm)。研究發(fā)現(xiàn),光學(xué)治療區(qū)偏位影響視網(wǎng)膜周邊AL長(zhǎng)度,高偏心組比低偏心組黃斑部和顳側(cè)10°AL年增長(zhǎng)量明顯下降[黃斑部:0.20±0.13mmvs0.35±0.17mm;顳側(cè)10°:0.17±0.14mmvs0.32±0.19mm],且高偏心組患者眼球形狀更扁圓,從而推測(cè)偏心可引起局部離焦改變,可能抑制近視進(jìn)展[19],但偏心對(duì)具體視網(wǎng)膜離焦量和范圍的影響仍不清楚。本研究通過(guò)比較低度偏心組和中高度偏心組RDV發(fā)現(xiàn),中高度偏心組距黃斑30°～40°、40°～53°范圍RDV越偏向近視性離焦,AL增長(zhǎng)越慢。由此推測(cè)偏心增加了角膜塑形鏡配戴者角膜的不對(duì)稱性,極大地增加了中周邊視網(wǎng)膜區(qū)域的近視性離焦以延緩近視進(jìn)展,故偏心量大小也是影響角膜塑形鏡近視控制效果的因素之一,即在一定范圍內(nèi)偏心量越大近視控制效果越好,但具體范圍還需后續(xù)進(jìn)一步研究。

既往發(fā)現(xiàn)角膜塑形鏡鏡片設(shè)計(jì)中后光學(xué)治療區(qū)直徑也與近視的控制效果有關(guān)。Pauné等[20]研究發(fā)現(xiàn)配戴5mm后光學(xué)區(qū)直徑設(shè)計(jì)鏡片的受試者AL年增長(zhǎng)量較配戴6mm后光學(xué)區(qū)直徑設(shè)計(jì)鏡片的受試者顯著降低(0.09±0.12mmvs0.15±0.11mm),這與Guo等[21]研究結(jié)果一致(5mm組0.04±0.15mmvs6mm組0.17±0.13mm)。本研究納入患者采用的角膜塑形鏡后光學(xué)區(qū)直徑大小一致,觀察戴鏡12mo后RDV情況,結(jié)果顯示配戴后光學(xué)直徑大小相同的角膜塑形鏡后在角膜上形成的OTZD仍具有個(gè)體差異,OTZD與距離黃斑40°～53°范圍RDV、AL增長(zhǎng)量均呈正相關(guān),即有效光學(xué)治療區(qū)直徑減小會(huì)增加角膜塑形鏡配戴患者角膜中周部的陡化面積和程度,而更寬的、更陡的角膜中周邊離焦環(huán)能產(chǎn)生更多近視化的離焦信號(hào),減緩AL增長(zhǎng),這對(duì)于改善角膜塑形鏡的光學(xué)設(shè)計(jì)具有重要意義。角膜塑形鏡通過(guò)反向幾何學(xué)原理(中央?yún)^(qū)域變平坦,旁中央?yún)^(qū)域變陡峭)使角膜中央形成光學(xué)治療區(qū),中周區(qū)域形成離焦環(huán),而離焦環(huán)大小對(duì)周邊視網(wǎng)膜離焦量和范圍的影響需要進(jìn)一步研究。

近年來(lái),瞳孔直徑與角膜塑形鏡近視控制效果的研究備受關(guān)注。Chen等[22]分析配戴角膜塑形鏡和單光鏡2a后AL增長(zhǎng)與基線瞳孔面積的關(guān)系,結(jié)果發(fā)現(xiàn)在觀察的2a期間角膜塑形鏡配戴患者的瞳孔大小顯著影響AL增長(zhǎng)(r2=0.405,P<0.001),大瞳孔直徑有助于角膜塑形鏡減緩AL伸長(zhǎng),與簡(jiǎn)嘉等[23]研究結(jié)果(r=-0.49,P<0.01)相似。本研究結(jié)果顯示,初始瞳孔直徑與AL增長(zhǎng)量之間未見(jiàn)明顯相關(guān)性(r=-0.155,P=0.091),為了進(jìn)一步探究RDV與瞳孔直徑的關(guān)系,本研究將各范圍RDV與基線瞳孔直徑進(jìn)行相關(guān)性分析,結(jié)果同樣未見(jiàn)明顯相關(guān)性。推測(cè)可能與瞳孔直徑的測(cè)量方法不同有關(guān),其次本研究?jī)H測(cè)量初始自然狀態(tài)下瞳孔直徑,未對(duì)暗室狀態(tài)下瞳孔直徑與AL增長(zhǎng)及RDV關(guān)系進(jìn)行探究。

綜上所述,本研究結(jié)果顯示,配戴角膜塑形鏡12mo后,偏心量、有效光學(xué)治療區(qū)直徑與周邊視網(wǎng)膜離焦相關(guān),在一定范圍內(nèi)偏心量越大、有效光學(xué)治療區(qū)直徑越小,周邊視網(wǎng)膜近視性離焦量越多,AL增長(zhǎng)越少。然而,本研究存在一定的局限性,本研究?jī)H觀察了戴鏡12mo后視網(wǎng)膜離焦值,還需增加基線及隨訪資料,進(jìn)一步探索角膜塑形鏡配戴后影響RDV的因素,如脈絡(luò)膜厚度改變、角膜各經(jīng)線的曲率變化等。臨床中應(yīng)充分運(yùn)用周邊離焦?fàn)顟B(tài)指導(dǎo)角膜塑形鏡的驗(yàn)配,通過(guò)個(gè)性化減小后光學(xué)區(qū)直徑、適當(dāng)增大偏心量等手段,以此誘導(dǎo)角膜塑形鏡配戴患者形成更多周邊視網(wǎng)膜近視性離焦,促進(jìn)角膜塑形鏡的近視控制效果。