25G玻璃體切除聯(lián)合DEX治療PDR繼發(fā)玻璃體積血伴DME

焦曉玲,張俊凇,王 霞,陳 偉,張 悅

目的:評價25G玻璃體切除(PPV)聯(lián)合地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑(DEX)治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)繼發(fā)玻璃體積血伴糖尿病性黃斑水腫(DME)的臨床效果。

方法:前瞻性臨床病例研究。選取2020-07/2022-01天津市眼科醫(yī)院收治的PDR繼發(fā)玻璃體積血伴DME的患者40例40眼,所有患者均行玻璃體切除和白內(nèi)障超聲乳化手術(shù),隨機分為PPV組(20眼)和PPV+DEX組(20眼)。比較兩組患者術(shù)前,術(shù)后1、3、6mo最佳矯正視力(BCVA)、眼壓及黃斑中心凹厚度(CMT)。

結(jié)果:所有患者均完成術(shù)后6mo隨訪。術(shù)后1、3、6mo PPV+DEX組患者BCVA均優(yōu)于PPV組(P<0.05)。術(shù)后1mo,PPV+DEX組CMT低于PPV組(P<0.05)。隨訪6mo,PPV組術(shù)后出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管或CMT消退小于5%者8眼行補充抗VEGF治療,PPV+DEX組僅有1眼(P<0.05)。

結(jié)論:玻璃體切除手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用地塞米松植入劑可以產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng),為PDR繼發(fā)玻璃體積血伴DME的患者提供更優(yōu)的治療效果。

?KEYWORDS：diabetic macular edema(DME); vitreous hemorrhage; Dexamethasone intravitreal implants(DEX); pars plana vitrectomy

0 引言

眾所周知,糖尿病的患病率在逐年提高,我國已經(jīng)成為全球擁有糖尿病患者最多的一個國家[1]。作為糖尿病的主要并發(fā)癥,糖尿病視網(wǎng)膜病變近年來也呈爆發(fā)式增長。增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy,PDR)是一種致盲性眼病,現(xiàn)已成為我國導(dǎo)致勞動力喪失的最主要的眼病[2]。無法自行吸收的玻璃體積血、纖維增生膜和牽拉性視網(wǎng)膜脫離是PDR的臨床表現(xiàn),也是行玻璃體切除手術(shù)(pars plana vitrectomy,PPV)的主要指征。PDR繼發(fā)玻璃體積血的患者常伴有糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema,DME),DME會影響玻璃體積血清除后患者視力的恢復(fù)。炎癥在DME的發(fā)病機制起主要作用:炎性細胞激活后釋放炎性因子,增加血管通透性,破壞了血-視網(wǎng)膜屏障,導(dǎo)致DME[3-4]。地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑(dexamethasone intravitreal implant,DEX)是一種可生物降解材料,可以釋放地塞米松長達3～6mo,可以用于玻璃體切除術(shù)后抗炎并治療DME[5,6]。本研究觀察因PDR繼發(fā)玻璃體積血伴DME在我院行玻璃體切除手術(shù)的患者,探討玻璃體切除聯(lián)合地塞米松植入物的臨床療效。

1 對象和方法

1.1對象前瞻性臨床病例研究。選取2020-07/2022-01天津市眼科醫(yī)院收治的PDR繼發(fā)玻璃體積血伴DME的患者40例40眼。納入標準:(1)玻璃體積血時間1～3mo;(2)伴發(fā)白內(nèi)障,晶狀體核Ⅱ級以上;(3)最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)為0.01～0.5,眼壓正常,眼底彩色超聲提示玻璃體積血,光學(xué)相干斷層掃描提示黃斑中心凹厚度(central macular thickness, CMT)大于300μm;(4)所有患者均完成6mo隨訪。排除標準:(1)既往行眼內(nèi)手術(shù)、激光或者眼內(nèi)注藥治療;(2)青光眼、虹膜新生血管、牽拉性視網(wǎng)膜脫離或者有其他可能會干擾到療效觀察的特殊情況。本研究通過天津市眼科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批,遵循《赫爾辛基宣言》,所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2方法所有患者均行PPV聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)。手術(shù)由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師操作,所有患者術(shù)前行左氧氟沙星滴眼液滴術(shù)眼,術(shù)前5d玻璃體腔內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)藥物(康柏西普)0.05mL[7]。于角膜緣切口行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù),晶狀體摘除后前房內(nèi)注入少量黏彈劑,再經(jīng)睫狀體平坦部常規(guī)切口行三通道25G玻璃體切除術(shù),清除玻璃體積血,使用玻切頭切除纖維血管膜,眼內(nèi)電凝活動的出血點,完成全視網(wǎng)膜激光光凝,將人工晶狀體植入囊袋內(nèi),行氣-液交換,注入消毒空氣。手術(shù)結(jié)束時PPV+DEX組將0.7mg地塞米松植入物注入玻璃體腔。術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)涂左氧氟沙星滴眼液和妥布霉素地塞米松眼膏。檢查術(shù)前,術(shù)后1、3、6mo患者BCVA(采用國際標準Snellen視力表記錄視力結(jié)果,統(tǒng)計分析時再轉(zhuǎn)換為LogMAR視力)、眼壓及CMT。在術(shù)后6mo隨訪中,如患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管或CMT消退小于5%時再次行玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普0.05mL。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前一般資料比較本研究共納入患者40例40眼,其中男21例,女19例,年齡38～72歲,糖尿病病程2～15a。隨機分為PPV組(20眼)和PPV+DEX組(20眼),兩組患者術(shù)前的性別、平均年齡、病程、晶狀體核的分級比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表1)。

表1 兩組患者術(shù)前的一般資料

2.2兩組患者手術(shù)前后BCVA比較兩組患者手術(shù)前后BCVA時間和組別比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,但交互效應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=58.087,P時間<0.001;F組別=7.392,P組別=0.007;F時間×組別=0.569,P時間×組別=0.636)。術(shù)前兩組患者BCVA比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后1、3、6mo PPV+DEX組BCVA優(yōu)于PPV組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),各組患者術(shù)后不同時間BCVA均較術(shù)前改善,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后BCVA比較

2.3兩組患者手術(shù)前后CMT比較兩組患者手術(shù)前后CMT時間和組別比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,但交互效應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=34.728,P時間<0.001;F組別=5.822,P組別=0.017;F時間×組別=1.166,P時間×組別=0.325)。術(shù)前兩組患者CMT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后1mo PPV+DEX組CMT較PPV組降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后3、6mo兩組患者CMT比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),各組內(nèi)進一步兩兩比較見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后CMT比較

2.4兩組患者手術(shù)前后眼壓比較兩組患者手術(shù)前后眼壓時間和組別比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,但交互效應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=3.518,P時間=0.017;F組別=27.252,P組別<0.001;F時間×組別=2.637,P時間×組別=0.052)。術(shù)前兩組患者眼壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后1、3、6mo PPV+DEX組眼壓高于PPV組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),各組內(nèi)進一步兩兩比較見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后眼壓比較

2.5兩組患者術(shù)后補充康柏西普治療情況隨訪6mo,PPV組術(shù)后補充康柏西普治療8眼,其中5眼在術(shù)后1mo行玻璃體腔注射康柏西普,其中3眼在術(shù)后3mo再次行康柏西普治療。PPV+DEX組僅有1眼在術(shù)后3mo行康柏西普治療,兩組患者術(shù)后補充康柏西普治療比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.135,P=0.013)。

2.6兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況術(shù)后1mo,PPV+DEX組有2眼(10%)出現(xiàn)不同程度的眼壓升高,使用鹽酸卡替洛爾治療1wk眼壓控制至正常。隨訪6mo,所有患者術(shù)后未出現(xiàn)復(fù)發(fā)性玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離、爆發(fā)性脈絡(luò)膜出血、眼內(nèi)炎、惡性青光眼、傷口滲漏等玻璃體切除手術(shù)的常見并發(fā)癥。

3 討論

PPV是目前公認的治療PDR繼發(fā)玻璃體積血的有效方法。隨著玻璃體切除技術(shù)的飛速發(fā)展,目前的研究主張在玻璃體積血早期行手術(shù)治療,即保守治療超過1mo后積血仍未吸收者便需要接受手術(shù)治療,以免延誤病情[8-9]。據(jù)最近的研究報道,PPV也有利于DME的治療,可能的作用機制包括去除牽引因素,改善玻璃體腔對視網(wǎng)膜的供氧,以及去除各類促進血管滲漏的細胞因子和炎癥介質(zhì)[10-11]。本研究采用的25G微創(chuàng)玻璃體切割系統(tǒng),無需剪開球結(jié)膜,鞏膜切口小,無需縫合,創(chuàng)傷小,手術(shù)后PPV+DEX組和PPV組患者視力均明顯提高。本研究中所有患者術(shù)后6mo內(nèi)均未發(fā)生復(fù)發(fā)性玻璃體積血等常見的PPV并發(fā)癥,因為術(shù)前篩查比較嚴格,排除了虹膜新生血管、牽拉性視網(wǎng)膜脫離等重度PDR的患者,也可能要歸因于術(shù)前的抗VEGF治療和術(shù)中完成的全視網(wǎng)膜光凝。

術(shù)前抗VEGF、PPV及行全視網(wǎng)膜光凝均有利于DME的治療,但結(jié)果顯示在術(shù)后1mo,PPV+DEX組的CMT較術(shù)前明顯降低,而PPV組的CMT與術(shù)前相比卻無顯著差異。炎癥在DME中作用是近年來研究的熱點,尤其在難治性DME中,炎癥發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[12-13]。地塞米松等類固醇激素可以阻斷VEGF和其他炎癥因子的產(chǎn)生,抑制巨噬細胞和白細胞黏附和遷移,并加強血-視網(wǎng)膜屏障的緊密連接,有效地治療DME[14]。DEX可以在6mo的時間內(nèi)將地塞米松釋放到玻璃體中[15],于2021-08在我國被批準用于治療成年DME患者[2]。據(jù)最新的指南推薦,在人工晶狀體(IOL)眼或PPV眼,激素可以考慮作為治療DME的一線用藥[2]。據(jù)報道[16-17],PPV聯(lián)合DEX對難治性DME有很好的療效,本研究也發(fā)現(xiàn)聯(lián)合DEX可以更有效地減輕DME,在術(shù)后1mo,PPV+DEX組的CMT與PPV組相比有顯著差異。

目前,抗VEGF藥物是治療DME的一線藥物,但是其在PPV術(shù)后的眼睛中清除過快,因此需要更頻繁地眼內(nèi)注射,相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高[18]。DEX已被證明在玻璃體切除和非玻璃體切除的眼睛中具有相似的藥代動力學(xué)特征,與傳統(tǒng)的抗VEGF藥物比較,擁有更長效、更穩(wěn)定的抗炎效果,同時減少了眼內(nèi)頻繁注藥的不良反應(yīng)[18-19]。本研究中,比較兩組患者術(shù)后補充治療情況,PPV+DEX組明顯要少于PPV組。證實PPV聯(lián)合DEX可以長期有效消退DME,減少眼內(nèi)注藥次數(shù),可以降低頻繁的眼內(nèi)注射導(dǎo)致的眼部并發(fā)癥,更降低了因抗VEGF治療引發(fā)心腦血管意外的風(fēng)險[20]。本研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)后3、6mo,因為補充康柏西普治療,PPV組的CMT平均值顯著減低,與PPV+DEX組比較無差異。但是在這兩個隨訪時間點,兩組的BCVA比較仍有明顯的差異,兩組之間CMT與BCVA的變化出現(xiàn)了不平行,值得進一步的研究與探討。

糖尿病患者的白內(nèi)障患病率高且進展快,此外玻璃體切除手術(shù)也會加速白內(nèi)障的進程[21],對伴發(fā)白內(nèi)障的PDR患者,本研究選擇PPV聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)。聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)點是手術(shù)過程中眼底視野更加的清晰,而且白內(nèi)障的摘除也為術(shù)后視力的觀察減少了干擾項。DEX的副作用主要是眼壓升高和加速白內(nèi)障的進程[22]。本研究中,患者都順利聯(lián)合實施了白內(nèi)障超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù),因此無需擔(dān)心DEX對晶狀體的影響。但對DEX可能誘導(dǎo)的眼壓升高仍需謹慎對待,術(shù)后要定期監(jiān)測眼壓。在本研究中,DEX確實導(dǎo)致PPV+DEX組術(shù)后眼壓平均值明顯高于PPV組,并且術(shù)后1mo的眼壓平均值與其他時間點相比有顯著差異。

總之,本研究發(fā)現(xiàn)PPV聯(lián)合DEX能夠產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng),可為PDR繼發(fā)玻璃體積血伴DME的患者提供更優(yōu)的治療效果。但研究依然有一些局限性:(1)隨訪時間短,雖然大多數(shù)術(shù)后并發(fā)癥可能會6mo內(nèi)出現(xiàn),但其他PDR和PPV相關(guān)并發(fā)癥可能在更長的隨訪時間里出現(xiàn);(2)本研究的患者篩查比較嚴格,導(dǎo)致樣本量偏小,甚至可能會出現(xiàn)選擇偏倚,日后有必要進行更大規(guī)模的研究以進一步論證研究結(jié)果。