50例舌癌術(shù)后舌功能評價(jià)

熱伊萊·阿不都克熱木 吾爾古麗·阿力甫 柳江龍 買買提吐遜·吐爾地

由于嚼檳榔、吸煙和飲酒的習(xí)慣，舌癌的發(fā)病率仍然很高[1]。目前舌癌治療是根據(jù)患者病情和個(gè)體情況制定個(gè)性化方案，以切除舌體原發(fā)病灶和同期舌重建為主要治療目標(biāo)[2，3]。舌癌病灶切除手術(shù)不但造成患者術(shù)后舌外形的破壞,更嚴(yán)重的是導(dǎo)致患者吞咽、語音等一系列口腔功能的障礙,使患者術(shù)后正常生活受到不同程度的影響[4，5]。多年來，國內(nèi)外學(xué)者們一直致力于研究各種基于解剖學(xué)及功能性修復(fù)的舌重建方法，以更好地恢復(fù)舌缺損的形態(tài)和作用。隨著多模式治療的發(fā)展，舌癌術(shù)后缺損重建的目標(biāo)已由外形恢復(fù)上升到功能與外形并重，且各種組織瓣修復(fù)技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床,因而重塑患者舌原有形態(tài)已成為可能[6]。本研究通過對其不同術(shù)式舌修復(fù)患者術(shù)后吞咽功能，語音功能及舌活動(dòng)度進(jìn)行分析，探討不同修復(fù)方式后舌的形態(tài)與功能。

資料和方法

1.病例資料

本研究收集新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科自2016年1月至2022年5月期間接受舌重建術(shù)患者共50 例。所有患者都是鱗癌，男性21 例,女性為29 例，年齡33～66 歲，平均59.2 歲。統(tǒng)計(jì)資料包括患者一般資料、舌癌TNM 分期（AJCC 第八版）、將原發(fā)灶切除后舌體缺損類型（Urken 分類[7]）分為四組，其分組情況為：Ⅰ類舌缺損31 人，Ⅱ類舌缺損15人，第Ⅲ類及第Ⅳ類舌缺損患者分別為2人，因第Ⅲ類及第Ⅳ類舌缺損患者人數(shù)較少，本研究主要比較其第Ⅰ類及第Ⅱ類舌缺損患者不同種修復(fù)方式術(shù)后舌體活動(dòng)度，語言、吞咽功能等，術(shù)后隨訪時(shí)間6個(gè)月至。

2.觀察指標(biāo)與評估方法

（1）語音功能的評價(jià)方法：語音清晰度采用王國民[8，9]等設(shè)計(jì)的《普通話語音清晰度測試字表》（表1），錄音由語音分析軟件在錄音室完成。在錄音過程中患者保持端坐，口離話筒約10 cm，每字3 秒，逐字逐句朗讀，記錄在案。錄音結(jié)束后，由不知道分組情況的兩位語音師進(jìn)行復(fù)聽，取其平均值，即語音清程度。對其使用國家通用語言溝通困難的民語系患者，使用《現(xiàn)代維語語音清晰度測定表》；（表2）。

表1 普通話語音清晰度測試字表

表2 現(xiàn)代維吾爾語語音清晰度測試詞表

語音清晰度=讀對字總數(shù)/字表字總數(shù)×100%。

（2）吞咽功能：記錄患者術(shù)后吞咽功能，使用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價(jià)表（SSA）[10]；方法：標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價(jià)表（SSA）為3 個(gè)部分，最低分為18 分，最高分為46分，評價(jià)過程中得分?jǐn)?shù)越高，說明吞咽功能越差；①臨床檢查，包括意識(shí)，呼吸，唇閉，腭動(dòng)，喉功能，咽反射，自主咳嗽5 項(xiàng)，總分8～23 分；②讓病人分3 次吞咽5 ml的水，有無喉動(dòng)作，反復(fù)吞咽，吞咽時(shí)有喘鳴及咽后喉功能等，總分5～11分；③如出現(xiàn)上述異常，讓病人吞咽60 毫升水，觀察吞咽所需時(shí)間，有無咳嗽等，總分5～12分；共測三次，取均值。

（3）舌體活動(dòng)度：舌動(dòng)度測量應(yīng)用Lazarus[11]等發(fā)明的舌運(yùn)動(dòng)范圍法，通過一次性量尺對患者的舌動(dòng)度進(jìn)行測量，步驟如下（圖1所示）:①舌尖前伸時(shí)，舌尖與上唇的水平距離；②舌尖上抬時(shí)是否觸及上前牙腭側(cè)牙槽嵴；③舌尖左或右偏時(shí)與左或右口角之間的距離及是否觸及口角。得分越高代表舌動(dòng)度越好（表3所示）。

圖1 舌運(yùn)動(dòng)范圍法測量步驟

圖2 Ⅰ類舌缺損修復(fù)（局部拉攏縫合）

圖3 Ⅱ類舌缺損前臂皮瓣修復(fù)

圖4 Ⅱ類舌缺損股前外側(cè)皮瓣修復(fù)

表3 舌動(dòng)度評分方式

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS25 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻率和構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，等級資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.將Ⅰ類舌體缺損與Ⅱ類舌體缺損患者的臨床一般資料及術(shù)后修復(fù)方式行比較分析

兩組患者在年齡（P=0.267），性別（P=0.766），病變部位（P=0.923）及病理診斷（P=0.416）等一般資料比較上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（詳見表4）；兩組舌癌患者在比較病變切除范圍時(shí)，Ⅱ類缺損患者的病變切除范圍范圍明顯大于Ⅰ類缺損患者，兩者之間比較有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）；兩組患在比較手術(shù)方式對于術(shù)后功能的影響時(shí)，存在明顯的差異（P=0.000）（見表4）。

2.將Ⅰ類舌體缺損與Ⅱ類舌體缺損患者術(shù)后功能恢復(fù)進(jìn)行比較分析

在兩組舌癌患者術(shù)后功能評估6 項(xiàng)指標(biāo)中舌偏健側(cè)（P=0.063）和舌上抬（P=0.177）兩種數(shù)據(jù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩種舌缺損術(shù)后都存在不同程度的語音功能障礙，但Ⅰ類舌體缺損術(shù)后語音功能相比Ⅱ類缺損明顯好，兩組數(shù)據(jù)之間的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在比較兩組患者吞咽功能時(shí)Ⅰ類舌缺損患者的功能恢復(fù)優(yōu)于Ⅱ類舌缺損，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅰ類舌體缺損患者術(shù)后舌體動(dòng)度明顯優(yōu)于Ⅱ類舌體缺損患者，兩組數(shù)據(jù)之間的比較明顯存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表5）；

表5 術(shù)后功能評估

3.將Ⅱ類舌體缺損不同種修復(fù)方式的舌癌患者臨床一般資料及術(shù)后修復(fù)方式行組內(nèi)比較分析

在Ⅱ類舌缺損中的前臂皮瓣組與股前外側(cè)皮瓣組，年齡（P=0.871），性別（P=0.283），病變部位（P=1.000）及病理診斷（P=1.000），病變范圍（P=0.782）等資料比較上，兩組數(shù)據(jù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表6）。

表6 臨床一般資料

4.將Ⅱ類舌體缺損不同種修復(fù)方式的舌癌患者術(shù)后功能恢復(fù)進(jìn)行比較分析。前臂皮瓣組的術(shù)后語音功能恢復(fù)明顯優(yōu)于股前外側(cè)皮瓣組，兩組數(shù)據(jù)比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組數(shù)據(jù)雖都有不同程度的吞咽功能障礙，但股前外側(cè)皮瓣組的功能障礙更明顯，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組數(shù)據(jù)在舌體前伸，舌偏健患側(cè)及舌上抬等數(shù)據(jù)之間差異不明顯，兩組數(shù)據(jù)的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)；見表7。

表7 術(shù)后功能評估

討論

在口腔惡性腫瘤中，發(fā)病率最高的是舌癌。目前臨床上采用的是綜合治療，以手術(shù)治療為主，放化療為輔。舌在咀嚼、吞咽、說話、氣道保護(hù)及口腔衛(wèi)生保養(yǎng)等功能上具有核心功能，所以舌重建目的在于恢復(fù)舌體的功能和形態(tài)[12]。舌重建的組織瓣選擇范圍非常廣，一般根據(jù)組織缺損的大小來決定組織瓣類型，另一方面需要納入考慮范圍的是病損是否累及硬組織[13，20]。本研究通過對其不同術(shù)式舌修復(fù)患者術(shù)后吞咽功能，語音功能及舌活動(dòng)度進(jìn)行分析，將不同術(shù)式與術(shù)后功能恢復(fù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析，以評價(jià)不同修復(fù)方式重建后舌的形態(tài)與功能。

本研究結(jié)果顯示，Ⅰ類舌體缺損與Ⅱ類舌體缺損患者進(jìn)行比較SSA 評分時(shí)、Ⅰ類舌體缺損患者相對于Ⅱ類舌體缺損患者術(shù)后吞咽功能恢復(fù)較好；在比較Ⅱ類舌體缺損患者在不同種修復(fù)方式下SSA評分時(shí)，前臂游離皮瓣修復(fù)的患者比股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)的患者術(shù)后吞咽功能恢復(fù)明顯較好。術(shù)后Ⅲ類，Ⅳ類舌體缺損患者因舌癌術(shù)后缺損范圍過大，術(shù)后吞咽功能恢復(fù)欠佳，吃飯喝水時(shí)經(jīng)常嗆咳。由于舌腫瘤切除術(shù)后缺損所導(dǎo)致的固有舌外形與體積的改變不經(jīng)相同，因而呈現(xiàn)了舌的修復(fù)重建方式多樣化。舌體缺損范圍小的病人，可直接采取拉縫或鄰近瓣的方法進(jìn)行修復(fù)，相比于術(shù)前，術(shù)后吞咽功能的變化不明顯；而對于大型舌缺損的患者通過復(fù)合血管化皮瓣的方式進(jìn)行修復(fù)后，術(shù)前與術(shù)后吞咽功能的改變較舌缺損小的患者功能改變較明顯[15]。

在口腔頜骨系統(tǒng)中，舌體是發(fā)音的主要器官。由于舌重建后口腔內(nèi)多個(gè)器官位置發(fā)生變化，從而嚴(yán)重影響術(shù)后發(fā)音[14，16]。本研究顯示，舌癌術(shù)后Ⅰ類舌體缺損患者術(shù)后平均語音清晰度為93.42%，說明舌病灶切后局部拉攏縫合在不改變舌體長度對于患者術(shù)后語音功能影響較?。簧喟┬g(shù)后Ⅱ類舌體缺損者，使用前臂游離皮瓣舌重建患者術(shù)后平均語音清晰度為90.18%，使用股前外側(cè)游離皮瓣舌重建患者術(shù)后平均語音清晰度為85.50%；舌癌術(shù)后Ⅲ類舌體缺損患者術(shù)后平均語音清晰度為83%;舌癌術(shù)Ⅳ類舌體缺損患者術(shù)后平均語音清晰度為82%；對于舌癌術(shù)后Ⅱ類舌體缺損者，行前臂游離皮瓣修復(fù)能夠恢復(fù)良好的舌體外形，并保證了剩余舌體組織和修復(fù)皮瓣的活動(dòng)度，獲得了良好的修復(fù)效果。對于舌癌術(shù)后Ⅲ類或Ⅳ類舌體缺損者如采用前臂游離皮瓣修復(fù)則組織量不足,無法有效地還原舌體的體積與形態(tài)。因此首選的修復(fù)方式是股前外側(cè)游離皮瓣，既能有效還原舌體體積和形態(tài)，又最大程度地保留了殘余舌的動(dòng)度,獲得更好的的語音功能恢復(fù)效果[17，18]。雖然Ⅲ類舌體缺損與Ⅳ類舌體缺損在此文章中的樣本量不足，但是我們可以通過比較兩組的語音恢復(fù)情況得出，舌體嚴(yán)重缺損時(shí)有無保留舌根對后期的語音功能有一定的影響。除手術(shù)造成的結(jié)構(gòu)破壞外，術(shù)后的軟組織瘢痕攣縮，也會(huì)影響發(fā)音和吞咽功能。另外舌重建手術(shù)后進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼Z音訓(xùn)練進(jìn)行康復(fù)，對于后期語音恢復(fù)起著重要作用[19]。在比較舌癌術(shù)后Ⅰ類舌體缺損與Ⅱ類舌體缺損患者舌體活動(dòng)度時(shí)，Ⅰ類舌體缺損患者明顯比Ⅱ類患者活動(dòng)好，相對語音清晰度明顯高；對于Ⅱ類舌體缺損患者不同種修復(fù)方式的患者來說，前臂游離皮瓣修復(fù)的患者的舌體活動(dòng)度比股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)的患者舌體活動(dòng)度明顯好。術(shù)后Ⅲ類舌體缺損和術(shù)后Ⅳ類舌體缺損患者術(shù)后舌體活動(dòng)度并沒有前兩類缺損修復(fù)患者靈敏。

綜上所述，舌體切除范圍在1/3 者,局部拉攏縫合能在在最大程度上恢復(fù)其術(shù)后的語音，吞咽功能, 改善生存質(zhì)量;舌體缺損在1/3～1/2 者，行前臂游離皮瓣修復(fù)相對存在優(yōu)勢；對于舌體缺損超過中線或者舌根缺損的患者，利用股前外側(cè)游離的股皮瓣對其進(jìn)行修復(fù)，在提供一定組織的同時(shí)又保留了剩余舌體組織的活動(dòng)能力，能有效還原舌體體積形態(tài)，獲得較好的語音及吞咽功能。