提高抗凝劑皮下注射規(guī)范率的品管圈實踐

樊寧寧， 拓煥煥， 陳雯雯， 蔡會霞， 石雅莉， 許遠樂

（1. 西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院， 陜西 西安， 710038；2. 延安大學咸陽醫(yī)院， 陜西 咸陽， 712000；3. 山東省寧陽縣第二人民醫(yī)院， 山東 寧陽， 271411；4. 河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院， 河南 駐馬店， 463000；5. 陜西省白水縣醫(yī)院， 陜西 白水， 715600）

抗凝是預(yù)防和治療靜脈血栓栓塞癥的基礎(chǔ)手段之一，皮膚注射是抗凝劑給藥的常用途徑。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，抗凝劑皮下注射不規(guī)范會導(dǎo)致注射部分皮下出血、注射部位疼痛等，降低患者治療依從性［1-6］。2019版《抗凝劑皮下注射護理規(guī)范專家共識》對注射部位、推注藥物時間、注射后按壓時間等均提供了規(guī)范指導(dǎo)意見［7］。導(dǎo)致護士注射不規(guī)范的原因主要包括操作前評估不規(guī)范、注射部位選擇不合理、注射工具選擇不合理、注射方法不規(guī)范等，提高抗凝劑皮下注射規(guī)范率對改善和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有重要意義。本研究通過開展品管圈活動，旨在提高抗凝劑皮下注射規(guī)范率，為臨床科室護士預(yù)防抗凝劑并發(fā)癥提供有效的參考依據(jù)，為更好地推進護理工作規(guī)范的落實、管理模式的應(yīng)用借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2022年3月成立品管圈，圈名“愛護圈”，所屬科室為外科病區(qū)。有成員10名，其中輔導(dǎo)員1名；學歷均為本科；高級職稱1名，中級職稱7名，初級職稱2名；平均年齡36.40歲。

1.2 方法

1.2.1 主題選定

運用頭腦風暴法，提出4 個問題，以權(quán)重法和評價法進行主題選定，共10 名人員參與選題過程，票選分數(shù)：5分最高、3分普通、1分最低。最終得分最高的“提高抗凝劑皮下注射規(guī)范率”被選定為本次活動主題。名詞定義：抗凝劑皮下注射規(guī)范率，即從醫(yī)生下達抗凝劑皮下注射醫(yī)囑開始至完成注射后的用物處置期間護士因各種原因影響操作的規(guī)范比例，每次注射均可能出現(xiàn)多種不規(guī)范的情況。衡量指標：抗凝劑皮下注射規(guī)范率。

1.2.2 活動計劃擬定

本期活動時間為2022年3月—9月，每個階段均有專人負責。根據(jù)活動時間安排，計劃階段（Plan）所占時長為33.33%，實施階段（Do）所占時長為40.00%，檢查階段（Check）所占時長為16.67%，處理階段（Act）所占時長為10.00%。

1.2.3 現(xiàn)狀把握

1.2.3.1 與主題有關(guān)的流程：改善前流程見圖1 。

1.2.3.2 數(shù)據(jù)收集結(jié)果分析：利用查檢表對抗凝劑注射進行查檢登記，收集查檢數(shù)據(jù)。共調(diào)查皮下注射規(guī)范294次，缺陷次數(shù)140次，缺陷率47.62%。結(jié)合查檢資料匯總（圖2），根據(jù)“80/20”原則，抗凝劑皮下注射不規(guī)范主要原因為：注射方法不規(guī)范、操作前評估不規(guī)范、操作后宣教不規(guī)范。

圖2 柏拉圖

1.2.4 目標設(shè)定

目標值=現(xiàn)況值＋改善值=現(xiàn)況值＋（標準值－現(xiàn)況值）×改善重點×圈能力=52.38%＋（100.00%－52.38%）×76.43%×92.00%=85.86%。設(shè)定理由：根據(jù)同期抗凝藥物皮下注射規(guī)范率，目標合格。

1.2.5 解析

注射方法不規(guī)范原因分析見圖3，操作前評估不規(guī)范原因分析見圖4，操作后宣教不規(guī)范原因分析見圖5。

圖3 注射方法不規(guī)范

圖4 操作前評估不規(guī)范

圖5 操作后宣教不規(guī)范

1.2.6 對策擬定

全體圈員進行頭腦風暴，針對7個真因分別提出相應(yīng)對策，并就每一對策的可行性、經(jīng)濟性、圈能力分別評分。評分方法：優(yōu)5分、可3分、差1分，圈員共10人，總分150分，根據(jù)“80/20”原則，120分及以上為實施對策。見表1。同時對28項對策方案并進行整合，共擬定了4個優(yōu)化策略，按先后順序分步驟實施，見表2。每個對策都有相應(yīng)的策略方案，并分別由相關(guān)圈員負責，督促實施。

表1 提高抗凝劑皮下注射規(guī)范率對策擬定評價表

表2 真因分析和對策整合

1.2.7 對策實施

1.2.7.1 實施一：針對改善前宣教方法單一、宣教方式陳舊的問題，護士制作相關(guān)宣教內(nèi)容視頻二維碼、海報粘貼于病房，制作抗凝劑注射階梯式宣教模型展板，懸掛于病房，開辦公眾號推廣相關(guān)健康知識，并開展護患互助會，公益大講堂進行集中宣教講解，并舉辦“大比武”，提升宣教能力。干預(yù)效果：每周檢查操作規(guī)范執(zhí)行率和每周提問患者及家屬注意事項知曉率得到提高。

1.2.7.2 實施二：針對培訓少，未達到同質(zhì)化且監(jiān)管考核不足的問題，科室邀請專科護士針對科室情況進行專項培訓，并制定操作規(guī)范手冊供病區(qū)護士學習，完善考核機制，檢測培訓效果，并成立質(zhì)控小組，對操作流程進行質(zhì)量檢查。干預(yù)效果：護士相關(guān)知識考核合格率得到提高。

1.2.7.3 實施三：針對劑型繁雜，科室采取6S 管理，并設(shè)立專用治療盤，建立清單。

1.2.7.4 實施四：針對缺少計時裝置的問題，護理人員成立了研發(fā)小組，查閱相關(guān)文獻，設(shè)計計時裝置并進行臨床試驗。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

通過品管圈活動，抗凝劑皮下注射規(guī)范率由52.38%提高至88.00%。

2.2 無形成果

通過本期活動開展，圈員綜合素質(zhì)均有所提高，尤其在品管知識掌握和解決問題能力等方面進步明顯。

2.3 標準化

抗凝劑皮下注射宣教內(nèi)容視頻列入標準化，修訂抗凝藥物皮下注射操作規(guī)范并列入標準化；臨床路徑標準化，實行優(yōu)化分級排班；皮下注射套餐包標準化，并在全院推廣使用。將抗凝劑注射質(zhì)控清單進行院內(nèi)匯報，形成規(guī)范化流程及管理考核機制。計時器的使用提升抗凝劑藥物的注射時間的規(guī)范性，進行推廣使用。

2.4 持續(xù)改進

本次期活動中，部分措施是多項措施的合并實施，無法逐項確認其實施效果，影響分析的準確性。通過頭腦風暴、圈員打分，確定下一期活動主題為“提高出院患者服務(wù)滿意度”。

3 討論

2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標將提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率作為醫(yī)療安全十大改進目標之一［8］。除了加強醫(yī)護人員對于靜脈血栓栓塞癥防護的認知，有效的監(jiān)督和管理對提升抗凝劑皮下注射規(guī)范具有重要意義［9-10］。本研究運用品管圈工具提高抗凝劑皮下注射規(guī)范率，運用PDCA 程序，通過計劃擬定、現(xiàn)況把握、原因分析、擬定對策并組織實施，并分析效果和持續(xù)質(zhì)量改進。結(jié)果顯示，品管圈活動的開展有效提高了抗凝劑皮下注射的規(guī)范性，對減輕患者痛苦、提高治療依從性具有積極意義；同時護理人員通過學習品管圈工具，加深了對靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防認知，提升護理質(zhì)量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：本期活動主題為“提高抗凝劑皮下注射規(guī)范率”，為問題解決型品管圈。品管小組針對提高抗凝劑皮下注射規(guī)范率低這個問題進行改進，選題有實際意義，改進步驟基本規(guī)范。本項目選題新穎，步驟完備，手法規(guī)范，資料翔實，產(chǎn)出豐碩，對策效果良好，具有推廣價值。建議：品管圈活動不是活動步驟結(jié)束，還應(yīng)持續(xù)追蹤本期效果維持情況。