1例腦卒中后吞咽障礙患者的循證護(hù)理實(shí)踐

許華嬌， 沈衛(wèi)紅， 李 麗

（1. 復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院 護(hù)理部， 上海， 201508；2. 復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科， 上海， 201508）

吞咽障礙是由于下頜、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損，導(dǎo)致進(jìn)食困難，無(wú)法安全有效地將食物由口送到胃內(nèi)，以取得足夠營(yíng)養(yǎng)和水分，是腦卒中后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一［1］。腦卒中后有37%～78%的患者發(fā)生吞咽障礙，可導(dǎo)致患者發(fā)生誤吸、卒中后肺炎、急性氣道阻塞、支氣管肺部感染、脫水、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良，甚至死亡等一系列不良結(jié)局。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示腦卒中患者誤吸的發(fā)生率高達(dá)51%～73%，因隱性誤吸在臨床中不易發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者實(shí)際誤吸發(fā)生率可能更高［2］。本文總結(jié)1 例腦卒中后吞咽障礙患者應(yīng)用最佳循證護(hù)理實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，79 歲，因“意識(shí)不清伴右側(cè)肢體活動(dòng)障礙1小時(shí)余”來(lái)院急診，查頭顱CT 示腦萎縮，考慮腦梗死，于2023年3月6日收入神經(jīng)內(nèi)科。入院時(shí)體格檢查：體溫 36.8 ℃，血壓：138/83 mm Hg，神志模糊，昏睡狀態(tài)，言語(yǔ)不能，查體不能合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.3 cm，對(duì)光反射遲鈍，無(wú)眼震，口唇無(wú)紫紺，鼻唇溝對(duì)稱，頸軟，無(wú)抵抗。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音?；颊咝穆蕿?6 次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未及雜音。雙下肢不腫，雙手可見(jiàn)瘀斑，右側(cè)肢體偏癱無(wú)活動(dòng)，左側(cè)肢體刺痛有回避，四肢肌張力正常，腱反射正常。雙側(cè)病理征陰性?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，血壓最高達(dá)190/110 mm Hg，平時(shí)規(guī)律服用馬來(lái)酸依那普利片、硝苯地平控釋片控制血壓；類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史10 余年，長(zhǎng)期口服強(qiáng)的松、甲氨蝶呤及對(duì)癥止痛藥物。西醫(yī)診斷：1. 腦梗死；2. 高血壓病3級(jí)，極高危；3. 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；4.肺結(jié)節(jié)、慢性支氣管炎、肺氣腫；5. 低蛋白血癥，肝功能不全，低鉀血癥?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P(guān)檢查，給予抗血小板聚集、抗動(dòng)脈硬化、活血、改善腦代謝、保護(hù)胃黏膜等對(duì)癥治療。入院當(dāng)天患者未進(jìn)食，呈昏睡狀態(tài)，留置導(dǎo)尿，住院期間體質(zhì)量無(wú)明顯變化。入院第2天給予留置胃管，1周后患者吞咽功能好轉(zhuǎn)，給予拔除胃管改經(jīng)口進(jìn)食。

2 腦卒中后吞咽障礙患者護(hù)理最佳證據(jù)應(yīng)用

2.1 腦卒中吞咽障礙篩查與評(píng)估［3］

2.1.1 篩查時(shí)機(jī)：患者入院4 h 內(nèi)及口服食物、液體、藥物之前進(jìn)行吞咽篩查。

2.1.2 篩查工具：選用洼田飲水試驗(yàn)，評(píng)估患者吞咽功能為5 級(jí)。篩查工具盡量簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、可靠、安全、經(jīng)濟(jì)及具有高敏感性和高特異性，常用吞咽障礙簡(jiǎn)易篩查表、洼田飲水試驗(yàn)、多倫多床旁吞咽篩查、進(jìn)食評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查工具等。吞咽篩查流程包括：觀察患者意識(shí)水平、姿勢(shì)控制程度等。若患者意識(shí)清楚，積極配合，并可保持直立體位，篩查時(shí)還應(yīng)觀察患者口腔衛(wèi)生、口腔分泌物及飲水試驗(yàn)。

2.1.3 篩查實(shí)踐者：由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并考核合格的護(hù)士進(jìn)行初步吞咽障礙篩查［4］。

2.1.4 篩查后評(píng)估：通過(guò)篩查初步確定能經(jīng)口進(jìn)食的患者（通過(guò)篩查），以及存在或可能存在吞咽障礙的患者（未通過(guò)篩查）。對(duì)于沒(méi)有通過(guò)篩查的患者，將由專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)一步進(jìn)行吞咽功能的評(píng)估（包括臨床床旁評(píng)估和儀器評(píng)估），以明確有無(wú)吞咽障礙及其程度、類(lèi)型，了解吞咽障礙的病理生理基礎(chǔ)，制訂治療計(jì)劃和策略。

2.1.5 篩查培訓(xùn)：護(hù)士應(yīng)接受相關(guān)培訓(xùn)，包括吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)因素、吞咽障礙早期征象、患者進(jìn)食和飲水習(xí)慣的觀察、飲水試驗(yàn)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)等。

2.2 腦卒中吞咽障礙進(jìn)食管理

2.2.1 進(jìn)食途徑：一般包括經(jīng)口進(jìn)食、間歇經(jīng)口進(jìn)食、管飼飲食，經(jīng)口進(jìn)食為最佳選擇。根據(jù)吞咽障礙類(lèi)型和嚴(yán)重程度，意識(shí)清醒的腦卒中患者，建議間歇經(jīng)口經(jīng)胃管進(jìn)食；存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、不能安全進(jìn)食或經(jīng)口進(jìn)食能量攝入低于目標(biāo)喂養(yǎng)量60%、氣管食管瘺、昏迷、機(jī)械通氣、禁食或進(jìn)食量減少大于5 d 的患者，建議給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。通過(guò)飲食代償和其他代償策略，患者能夠經(jīng)口攝入足夠營(yíng)養(yǎng)時(shí)，宜盡早停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，減少不必要的管飼。患者入院初篩后，遵醫(yī)囑給予留置胃管并鼻飼飲食。1 周后患者病情好轉(zhuǎn)，再次評(píng)估吞咽功能為3級(jí)，更改為低鹽軟食。

2.2.2 營(yíng)養(yǎng)支持：邀請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診，共同制定患者營(yíng)養(yǎng)方案，留置胃管期間給予勻漿管飼300 mL，3次/d；患者白蛋白23 g/L，存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，給予愈素Ⅱ營(yíng)養(yǎng)劑200 mL，3次/d。

2.2.3 飲食分級(jí)：推薦基于吞咽功能分級(jí)，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的飲食質(zhì)地調(diào)整方案［5］。國(guó)際吞咽障礙食物標(biāo)準(zhǔn)行動(dòng)委員會(huì)發(fā)布吞咽障礙飲食標(biāo)準(zhǔn)框架，由8個(gè)連續(xù)等級(jí)（0～7級(jí)）組成，每個(gè)等級(jí)由相應(yīng)的數(shù)字、文字描述和顏色逐一區(qū)分。0～4 級(jí)采用規(guī)格統(tǒng)一的10 mL注射器，判定液體食物的黏稠度；5～7 級(jí)對(duì)食物的性狀進(jìn)行了分級(jí)，為布丁狀、軟質(zhì)型、常規(guī)型，為吞咽障礙患者的飲食干預(yù)制定依據(jù)［6］。可根據(jù)情況對(duì)患者進(jìn)行吞糊試驗(yàn)評(píng)估，根據(jù)結(jié)果以及患者自身營(yíng)養(yǎng)、基礎(chǔ)疾病、個(gè)性需求等情況，制定合理的食譜計(jì)劃。類(lèi)糖漿狀食物可選擇豆?jié){、米湯、果汁、蔬菜汁等；類(lèi)蛋羹狀食物可選擇蒸蛋羹、稠狀瘦肉泥、芝麻糊等；類(lèi)布丁狀食物可選擇碎肉粥、水果泥、蔬菜泥等［7］。

2.2.4 代償策略：患者吞咽功能改善后，可改為經(jīng)口進(jìn)食。①根據(jù)患者吞咽功能，調(diào)整食物質(zhì)地：流體食品黏度適當(dāng)；固態(tài)食品不易松散、易變形、密度均勻順滑；通過(guò)切碎、研磨或與液體混合等方法改變食物性狀，減少吸入性肺炎的發(fā)生。②采取正確的進(jìn)食姿勢(shì)：半坐臥位，床頭抬高30°～45°；頭部稍偏向健側(cè)，頸部保持向前彎曲狀態(tài)；禁忌平躺位進(jìn)食；進(jìn)餐后保持姿勢(shì)30 min，進(jìn)餐后清潔口腔。③指導(dǎo)患者正確的進(jìn)食方法，咽期反復(fù)吞咽、延遲咳嗽/清嗓；將食物放在口腔健側(cè)等。④進(jìn)食速度：觀察或觸摸到患者已完成前一口吞咽后，再進(jìn)食下一口。⑤進(jìn)食時(shí)間：緩慢進(jìn)食，給予充足的進(jìn)食時(shí)間。⑥進(jìn)食時(shí)機(jī)：避免在患者著急和疲倦時(shí)進(jìn)食。⑦進(jìn)食量：每次以一口量為宜，食物或液體約5～20 mL。⑧照護(hù)者體位：坐位喂食，與患者平視。⑨工具調(diào)整：盡量選擇缺口杯、金屬勺。⑩環(huán)境調(diào)整：確保進(jìn)食時(shí)最佳照明、環(huán)境安靜，減少干擾。

2.2.5 康復(fù)鍛煉：根據(jù)患者恢復(fù)情況，開(kāi)展早期康復(fù)訓(xùn)練。①舌運(yùn)動(dòng)：根據(jù)患者舌功能強(qiáng)弱選擇主動(dòng)訓(xùn)練或利用吸舌器被動(dòng)訓(xùn)練，進(jìn)行舌外伸、內(nèi)收、上抬至上唇、下降至下唇、口角兩側(cè)運(yùn)動(dòng)。②口唇面部訓(xùn)練：長(zhǎng)發(fā)“a”音、嘴唇張開(kāi)抗阻訓(xùn)練、按摩頰肌。③呼吸訓(xùn)練：如腹式呼吸、縮唇呼吸。④冰刺激：選擇醫(yī)用冰棒刺激前后腭弓、軟腭與咽后壁。⑤頭頸部姿勢(shì)控制訓(xùn)練：指導(dǎo)患者分別進(jìn)行前屈、后伸、左右旋轉(zhuǎn)及側(cè)屈的訓(xùn)練，以5 次為1組，每個(gè)方向3 組，每組間隔15 s。⑥有效咳嗽：協(xié)助患者取坐位，上身微向前傾，指導(dǎo)患者先行5～6 次深呼吸，然后屏氣3～5 s，進(jìn)行2～3 次有力咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出，循環(huán)2～3次。

2.2.6 健康教育：根據(jù)健康教育路徑實(shí)施。①入院24 h：介紹醫(yī)院、病房環(huán)境、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士及探視、陪護(hù)制度；協(xié)助患者配合完成洼田飲水試驗(yàn)、才藤氏吞咽障礙7 級(jí)評(píng)價(jià)和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，必要時(shí)進(jìn)行容積粘度（V-VST）測(cè)試。②住院2～4 d：講解吞咽障礙臨床表現(xiàn)、診斷、代償措施（飲食改進(jìn)和姿勢(shì)調(diào)整）、吞咽功能訓(xùn)練，并重點(diǎn)向患者及家屬演示飲食改進(jìn)和姿勢(shì)調(diào)整；協(xié)助患者選擇進(jìn)食環(huán)境和器具。③住院5 d及以上：評(píng)估患者有無(wú)并發(fā)癥；再次講解吞咽障礙代償措施（飲食改進(jìn)和姿勢(shì)調(diào)整）、吞咽功能訓(xùn)練和并發(fā)癥的預(yù)防（吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等）。④出院前1～2 d：評(píng)估患者及照顧者對(duì)吞咽功能訓(xùn)練、代償措施、口腔護(hù)理、窒息嗆咳處理等掌握情況，未掌握之處再次強(qiáng)調(diào)。

2.3 效果觀察

患者入院時(shí)吞咽功能5 級(jí)，給予留置胃管鼻飼飲食，經(jīng)過(guò)積極治療和早期康復(fù)鍛煉，住院1 周后吞咽功能恢復(fù)至3級(jí)，改為經(jīng)口進(jìn)食；住院12天后復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)正常，吞咽功能為2 級(jí)，做好相應(yīng)出院指導(dǎo)，病情好轉(zhuǎn)給予出院；出院1 周后隨訪，患者吞咽功能恢復(fù)正常，住院期間及出院后未發(fā)生誤吸、氣道阻塞、吸入性肺炎等。

3 討論

腦卒中是一種高發(fā)病率、高死亡率的腦血管疾病，已經(jīng)成為我國(guó)居民的第三大致死原因［8］。吞咽障礙是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥，可導(dǎo)致一系列嚴(yán)重后果，增加吸入性肺炎、支氣管肺部感染、脫水及營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，加重醫(yī)療耗費(fèi)，給國(guó)家、社會(huì)及家庭造成沉重負(fù)擔(dān)［9］。隨著循證醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，吞咽障礙循證證據(jù)為護(hù)士臨床實(shí)踐提供了重要依據(jù)。本案例中，護(hù)士遵循腦卒中后吞咽障礙護(hù)理最佳證據(jù)的理論指導(dǎo)，根據(jù)患者情況選用合適的工具，在入院后及病情變化時(shí)及時(shí)動(dòng)態(tài)地進(jìn)行吞咽障礙評(píng)估與篩查，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，聯(lián)合醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科，共同為患者制定個(gè)性化的飲食管理和康復(fù)鍛煉方案，降低了誤吸風(fēng)險(xiǎn)，改善了患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況，有效促進(jìn)了吞咽功能的恢復(fù)，患者自我照護(hù)能力明顯提升，有利于患者疾病康復(fù)。

綜上所述，基于吞咽障礙護(hù)理循證證據(jù)，盡早且準(zhǔn)確地識(shí)別腦卒中患者吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)，并采取針對(duì)性的干預(yù)措施，有助于進(jìn)一步提高臨床護(hù)理質(zhì)量，改善患者結(jié)局。

患者知情同意：所有個(gè)體參與者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。