孕囊型與包塊型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的超聲特征及臨床特點(diǎn)分析

胡孝輝,桂霜

作者單位:1.201204 上海,同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院婦科;2.201999 上海,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科

近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)術(shù)的增加及國(guó)家生育政策的放寬,剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)的發(fā)病率逐年上升,根據(jù)其超聲內(nèi)部回聲可總體分為孕囊型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(gestational cesarean scar pregnancy,GCSP)與包塊型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(mass cesarean scar pregnancy,MCSP),MCSP為GCSP流產(chǎn)不全,殘留妊娠組織種植于薄弱的下段瘢痕處,不斷長(zhǎng)大侵蝕前壁肌層并出血所形成的[1],MCSP比GCSP發(fā)展更快,兇險(xiǎn)性極高,需臨床高度重視。本研究比較分析GCSP與MCSP的超聲特征及臨床特點(diǎn),旨在獲取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn),避免出現(xiàn)難以控制的大出血、周圍臟器損傷甚至子宮破裂等威脅婦女健康的事件發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及一般臨床資料

收集2016年8月至2021年12月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院經(jīng)臨床隨訪或病理確診的CSP患者108例,孕周≤12周,根據(jù)超聲特征分為GCSP 86例,MCSP 22例。GCSP組86例,均為首次在我院就診的病例,無(wú)關(guān)于本次妊娠的手術(shù)史及藥物流產(chǎn)史;年齡21～45歲,平均(30.19±5.49)歲,停經(jīng)35 d～84 d,平均(42.97±7.49)d,剖宮產(chǎn)史次數(shù)為1～2次,平均(1.35±0.48)次,距離前次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間0.75～15年,平均(7.60±3.76)年,人工流產(chǎn)次數(shù)為0～3次,平均(1.70±0.617)次,術(shù)前血β-hCG值687～105 353 U/L,平均(33 552.87±32 696.43)U/L,術(shù)后3 d血β-hCG值100.9～29 524 U/L,平均(6 259.35±8 020.00)U/L,陰道出血60例。

MCSP組22例,其中13例為外院不全清宮后,9例為藥物流產(chǎn)后,并排除正常宮內(nèi)孕不全流產(chǎn)的妊娠殘留及滋養(yǎng)細(xì)胞疾病;年齡32～46歲,平均(33.11±3.00)歲,停經(jīng)42～66 d,平均(45.50±4.06)d,剖宮產(chǎn)史次數(shù)1～2次,平均(1.43±0.51)次,距離前次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間3.5～12.8年,平均(7.67±2.76)年,人工流產(chǎn)次數(shù)為1～3次,平均(2.05±0.50)次。術(shù)前血β-hCG值457～25 688 U/L,平均(9 665.18±9 935.82)U/L,術(shù)后3 d血β-hCG值107.55～20 356 U/L,平均(598.43±749.65)U/L,陰道出血21例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(倫理號(hào)為:KS23216),且患者知情同意。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用GE-voluson E8及SAMSUNG-WS80A超聲診斷儀,腔內(nèi)探頭,頻率為5.0～9.0 MHz;經(jīng)腹探頭,頻率為2.0～5.0 MHz。

1.2.2 超聲檢查方法及分析內(nèi)容 超聲檢查取膀胱截石位,經(jīng)陰道檢查需排空膀胱,經(jīng)腹檢查需適度充盈膀胱。超聲圖像及數(shù)據(jù)均由2名工作5年以上高年資超聲醫(yī)師采集。先對(duì)患者子宮及雙側(cè)卵巢、附件區(qū)行超聲檢查,重點(diǎn)觀察子宮位置、宮底部子宮內(nèi)膜厚度、病灶著床位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、有無(wú)卵黃囊、胚芽、盆腔積液、病灶局部與瘢痕的位置關(guān)系及瘢痕處剩余肌層的厚度。采用彩色多普勒超聲(color doppler flow imaging,CDFI)觀察病灶內(nèi)部及周邊的血流情況,血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用何萍分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]:① 未見血流:未探及明顯血流;② 少許血流:有1～2個(gè)點(diǎn)狀血流,血流稀疏;③ 較豐富血流:3～4個(gè)點(diǎn)狀血流,1～2條短線狀血管;④ 豐富血流:多于4個(gè)點(diǎn)狀血流、多于2條短線狀血管,或成簇血流。并測(cè)量收縮期峰值流速(peak systolic velocity,PSV)及阻力指數(shù)(resistance index,RI)。

1.3 CSP超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:① 宮腔上段及宮頸管內(nèi)空虛,未見妊娠囊;② 妊娠囊著床于前壁下段瘢痕處肌層內(nèi),部分妊娠囊內(nèi)可見卵黃囊、胚芽或胎心搏動(dòng);③ 子宮下段瘢痕處妊娠囊與膀胱之間的肌層明顯變薄(≤5 mm)、甚至消失或僅見漿膜層;④ CDFI顯示病灶周邊或部分內(nèi)部可見點(diǎn)狀或短線狀血流信號(hào),頻譜為高速低阻血流信號(hào)。分型標(biāo)準(zhǔn)[4]:① 孕囊型:子宮下段前壁瘢痕部位或下段宮腔內(nèi)可見典型的妊娠囊聲像,呈“雙環(huán)征”;② 包塊型:子宮下段前壁瘢痕部位(前次剖宮產(chǎn)切口處)見回聲雜亂的混合回聲團(tuán)塊,正常前壁瘢痕處肌層菲薄或消失,切口與肌層分界模糊。

1.4 手術(shù)方式選擇及病理診斷

所有病例術(shù)前均行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization,UAE)。GCSP組86例,對(duì)于生命體征平穩(wěn)的,孕周≤8周,孕囊僅局限于子宮下段未突向膀胱的80例行UAE+超聲引導(dǎo)下清宮術(shù),6例因下段孕囊較大突向膀胱、剩余肌層<3 mm行UAE+宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)。MCSP組22例,10例包塊較小(最大徑<25 mm)且局限于下段行UAE+超聲引導(dǎo)下清宮術(shù),2例包塊較大(最大徑<35 mm)、剩余肌層厚度>3 mm行UAE+宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)+放置宮內(nèi)節(jié)育器,10例因首次治療失敗、包塊較大(最大徑>45 mm)、陰道出血多、剩余肌層厚度<3 mm、血供豐富且有生育要求行UAE+開腹(6例)或腹腔鏡(4例)下子宮下段切開妊娠物清除+下段瘢痕修復(fù)術(shù),手術(shù)病理證實(shí)為瘢痕處CSP或妊娠組織殘留。術(shù)中出血量取紗布重量+吸引器中集血量,1 g紗布≈1 mL血量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組超聲特征比較

86例GCSP超聲特征:超聲表現(xiàn)為下段瘢痕處肌層內(nèi)可見無(wú)回聲孕囊樣結(jié)構(gòu),宮腔及宮頸管內(nèi)未見孕囊,孕囊最大徑為12～65 mm,測(cè)量范圍包括無(wú)回聲孕囊和周圍高回聲絨毛組織。66例表現(xiàn)為孕囊小部分伸入或附著于瘢痕處,部分或大部分位于宮腔下段,其中38例(圖1)瘢痕處剩余肌層>3 mm,28例(圖2,彩插1)瘢痕處剩余肌層厚度≤3 mm;20例 (圖3,彩插1)表現(xiàn)為孕囊完全位于瘢痕處肌層內(nèi),較大者可突向膀胱,剩余肌層明顯變薄;在本組下段前壁瘢痕處剩余肌層厚度為1～5 mm,宮底部子宮內(nèi)膜厚度約為6～17 mm;盆腔積液21例。CDFI:下段瘢痕處肌層可見滋養(yǎng)層血流信號(hào),少許26例,較豐富及豐富60例,PSV:21～58 cm/s,RI:0.40-0.65。22例MCSP超聲特征:子宮下段前壁瘢痕處可見強(qiáng)弱不等的混合回聲包塊(圖4～5,彩插1),最大直徑為16～82 mm,多為殘留的妊娠組織及血塊,沒有明確的卵黃囊及胚芽結(jié)構(gòu),體積較大者突向膀胱,剩余肌層厚度明顯變薄、甚至消失,本組瘢痕處剩余肌層厚度約0～3 mm;宮底部子宮內(nèi)膜厚度約6～17 mm;盆腔積液6例。CDFI:包塊周邊及部分內(nèi)部可見滋養(yǎng)血流信號(hào),來(lái)源于瘢痕處肌層及子宮下段肌層內(nèi),少許血流1例,較豐富或豐富血流21例,PSV:25～60 cm/s,RI:0.35-0.55。GCSP與MCSP超聲特征相比,在子宮位置、宮底部子宮內(nèi)膜厚度及盆腔積液方面相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);但在MCSP組內(nèi)部回聲更復(fù)雜,子宮下段病灶更大,血供較豐富、瘢痕處肌層更薄(P均<0.05),詳見表1。

表1 兩組超聲特征比較例(%)]

圖1 GCSP組:孕囊小部分伸入瘢痕處,大部分位于宮腔下段,孕囊與膀胱間肌層厚度約5 mm,CDFI:孕囊周邊少許血流信號(hào)

2.2 兩組臨床特點(diǎn)比較

兩組在剖宮產(chǎn)次數(shù)、距離前次剖宮產(chǎn)時(shí)間方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但MCSP組較GCSP組年齡大,停經(jīng)天數(shù)長(zhǎng),流產(chǎn)次數(shù)、陰道出血病例多(P均<0.05)。手術(shù)方式上,GCSP組,80例行UAE+超聲引導(dǎo)下清宮術(shù),6例行UAE+宮腔鏡下妊娠物清除術(shù),術(shù)中出血量10～50 mL。MCSP組,10例行UAE+超聲引導(dǎo)下清宮術(shù),2例行UAE+宮腔鏡下妊娠物清除術(shù),10例行UAE+腹腔鏡或開腹下子宮下段瘢痕處妊娠物清除術(shù)+瘢痕修復(fù)術(shù),術(shù)中出血量35～500 mL;與GCSP組相比,MCSP組UAE+開腹或腹腔鏡下子宮下段瘢痕處妊娠物清除術(shù)+瘢痕修復(fù)術(shù)比例高,術(shù)中出血量多,但術(shù)前及術(shù)后血β-hCG值均較低(P<0.05),詳見下頁(yè)表2。

表2 GCSP組與MCSP組臨床特點(diǎn)及診療情況比較例(%)]

3 討論

CSP是指受精卵著床于前次子宮下段剖宮產(chǎn)切口處,僅限于早孕期(孕周≤12周),是一種少見的異位妊娠,發(fā)病率約為1∶1 800～1∶2 226[5]。關(guān)于CSP的發(fā)生機(jī)制尚不清楚,國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為由于剖宮產(chǎn)手術(shù)及宮內(nèi)有創(chuàng)操作使內(nèi)膜基底層及肌層受到損傷,愈合過程中形成瘺道或裂隙[6],當(dāng)受精卵在瘺道周圍位置著床,被子宮肌層及纖維組織包圍后,就形成了CSP[7]。超聲以其簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn),已成為診斷CSP首要的影像學(xué)檢查手段。CSP由于子宮下段肌層菲薄,臨床不及時(shí)診斷處理會(huì)發(fā)生大出血、子宮破裂危及患者生命安全[8]。本研究總結(jié)分析CSP的超聲特征和臨床特點(diǎn),獲取經(jīng)驗(yàn),避免危險(xiǎn)事件的發(fā)生。

根據(jù)超聲內(nèi)部特征,本研究將108例CSP總體分為GCSP與MCSP。兩組的超聲特征如下:① 內(nèi)部回聲及結(jié)構(gòu):86例GCSP超聲均表現(xiàn)為瘢痕處見無(wú)回聲孕囊樣結(jié)構(gòu),66例表現(xiàn)為孕囊小部分位于瘢痕處大部分位于宮腔下段,其中38例瘢痕處剩余肌層>3 mm,28例瘢痕處剩余肌層厚度≤3 mm;20例表現(xiàn)為孕囊完全位于瘢痕處肌層內(nèi),不突向?qū)m腔,瘢痕處剩余肌層厚度≤3 mm;部分發(fā)育良好的孕囊內(nèi)可見卵黃囊、胚芽、甚或胎心。22例MCSP組超聲均表現(xiàn)為瘢痕處可見混合回聲包塊,為GCSP盲目清宮或流產(chǎn)不全后殘留的妊娠組織出血與周圍組織共同形成混合性包塊[1],因此內(nèi)部無(wú)法探測(cè)到發(fā)育正常的卵黃囊及胚芽結(jié)構(gòu)。② 病灶最大徑:GCSP組最大徑測(cè)量包括無(wú)回聲孕囊和周圍高回聲絨毛組織,MCSP組取混合回聲最大徑。病灶最大徑MCSP組大于GCSP組,可能與MCSP組中殘留妊娠組織在子宮下段不斷生長(zhǎng)、出血、向外膨脹所致。③ 瘢痕處剩余肌層厚度:MCSP組明顯薄于GCSP組,可能與殘留的妊娠物使下段肌層的收縮力削減,在瘢痕處繼續(xù)生長(zhǎng)、相互粘連并不斷侵蝕前壁肌層向漿膜層生長(zhǎng)使肌層變薄所致。④ 病灶血供情況:MCSP組血供較GCSP組豐富,可能與GCSP首次清宮或盲目流產(chǎn)失敗后,有創(chuàng)操作使瘢痕處肌層內(nèi)病灶血供形成動(dòng)靜脈瘺有關(guān)。⑤ 兩組子宮位置、宮底部?jī)?nèi)膜厚度、盆腔積液差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。前位或后位子宮不會(huì)對(duì)瘢痕處肌層的愈合造成影響,不會(huì)影響裂隙的形成及受精卵著床于此,MCSP由GCSP演變而來(lái),因此兩組子宮位置差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。GCSP組與MCSP組在β-hCG影響下宮底部?jī)?nèi)膜均呈蛻膜樣反應(yīng),因此厚度方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中GCSP與MCSP均局限于子宮內(nèi),未發(fā)生肌層斷裂及子宮破裂,因此盆腔積液差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兩組臨床特點(diǎn)如下:86例GCSP為首次在我院就診的病例,無(wú)關(guān)于本次妊娠的手術(shù)史及藥物流產(chǎn)史;22例MCSP均有不良手術(shù)或治療史,其中13例為外院不全清宮后,9例為藥物流產(chǎn)后,并排除正常宮內(nèi)孕流產(chǎn)后的妊娠殘留及滋養(yǎng)細(xì)胞疾病;前者為結(jié)合正常宮內(nèi)孕病史,不全流產(chǎn)后宮腔或?qū)m腔下段可見混合回聲,CDFI:周邊及內(nèi)部可見血流信號(hào),與瘢痕位置疏遠(yuǎn);后者是滋養(yǎng)細(xì)胞的異常增殖引起的,超聲顯示宮腔內(nèi)團(tuán)狀無(wú)回聲區(qū),呈‘落雪征’,周邊及內(nèi)部可見較豐富的高速低阻型滋養(yǎng)層血流,類似于動(dòng)靜脈瘺,與瘢痕關(guān)系不密切,β-hCG異常增高(高于正常的5～10倍)。① 兩組一般臨床資料:MCSP組較GCSP組年齡大、停經(jīng)天數(shù)長(zhǎng)、流產(chǎn)次數(shù)多,因此對(duì)于高齡、有多次流產(chǎn)史、停經(jīng)天數(shù)長(zhǎng)的育齡期婦女,應(yīng)警惕GCSP清宮術(shù)或流產(chǎn)失敗后發(fā)展成MCSP的危險(xiǎn)。MCSP組中陰道出血病例多,可能與MCSP多為胚胎發(fā)育不良或有治療史有關(guān)。② 術(shù)前血β-hCG:GCSP組術(shù)前血β-hCG值比MCSP組高,與姜麗等[10]學(xué)者研究結(jié)果不符,GCSP多為胚胎發(fā)育較好的妊娠,符合臨床情況;也可能因?yàn)楸窘MMCSP為GCSP不全清宮或服用流產(chǎn)藥后,妊娠組織被部分清除或殺死,活性減低有關(guān)。③ 手術(shù)方式:MCSP組UAE+開腹或腹腔鏡下瘢痕處妊娠物清除術(shù)+瘢痕修復(fù)術(shù)比例較GCSP組高。在GCSP組,對(duì)于生命體征平穩(wěn),孕周≤8周的,80例(80/86,93.0%)行UAE+超聲引導(dǎo)下清宮術(shù),及后續(xù)甲氨蝶呤口服治療,該治療方式簡(jiǎn)便、出血少、恢復(fù)快[11]。6例(6/86,7.0%)行UAE+宮腔鏡下妊娠物清除術(shù),報(bào)道稱[12-14],宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)具有一定效果,但缺乏臨床數(shù)據(jù),且宮腔鏡僅局限于妊娠物清除,不能切除瘢痕及修復(fù)薄弱的子宮前壁肌層。在MCSP中,10例(10/22,45.5%)行UAE+超聲引導(dǎo)下清宮術(shù),2例(2/22,9.0%)行UAE+宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)。對(duì)于子宮下段包塊較大,瘢痕處肌層菲薄甚至消失,血供豐富的,且有生育要求并希望修補(bǔ)子宮恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)的采用開腹或腹腔鏡下治療[13-15],本組中10例行UAE+腹腔鏡或開腹子宮下段瘢痕處妊娠物清除術(shù)+瘢痕修補(bǔ)術(shù)(10/22,45.5%)。④ 術(shù)中出血量:MCSP組開腹或腹腔鏡下手術(shù)治療比例高,因此術(shù)中出血量多于GCSP組。⑤ 術(shù)后3 d血β-hCG值:MCSP組在術(shù)后3 d血β-hCG值小于GCSP組,可能因?yàn)镸CSP組多在可視情況下腹腔鏡或開腹直接清除妊娠物有關(guān)。

CSP是一種危險(xiǎn)的妊娠,對(duì)于有剖宮產(chǎn)史再次妊娠孕婦,超聲可較準(zhǔn)確判斷孕囊與瘢痕切口的位置關(guān)系,能早期且準(zhǔn)確地診斷。MCSP較GCSP超聲特征更復(fù)雜、臨床處理更棘手,因此對(duì)于GCSP,一定要提高初次治療的成功率,避免發(fā)展為MCSP。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。