卵泡黃素化不破裂綜合征的中醫(yī)外治療法研究進(jìn)展

楊亞紅,周智輝,楊小頎

卵泡黃素化不破裂綜合征(luteinized unraptured follicle syndrome,LUFS)是指卵泡成熟但不破裂,卵細(xì)胞未排出而原位黃素化,形成黃體并分泌孕激素,引起效應(yīng)器官發(fā)生一系列類似排卵周期的改變,既是排卵功能障礙性疾病,也是無排卵性月經(jīng)的一種特殊類型,屬于卵巢性不孕。1975年Jewelewicz[1]首次提出卵泡不破裂進(jìn)而黃素化,并將其命名為LUFS后,引起了廣大學(xué)者的關(guān)注并對其進(jìn)行了深入的研究。認(rèn)為該病可能與內(nèi)分泌紊亂、精神心理因素有關(guān),也可能與卵巢局部微環(huán)境、盆腔炎性疾病、子宮內(nèi)膜異位癥等相關(guān)。李松等[2]最新報(bào)道,LUFS在正常育齡期婦女中的發(fā)生率約為5%～10%,在不孕婦女中的發(fā)生率約為25%[3-4]。近年來,一些研究發(fā)現(xiàn)LUFS在促排治療中的發(fā)生率明顯升高,可達(dá)30%以上[5],且LUFS發(fā)病率呈逐年上升趨勢[6],尤以不明原因?qū)е碌牟辉邪Y中最為常見。古代中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的記載中并沒有關(guān)于LUFS的專門論述,僅可參考“不孕”“月經(jīng)失調(diào)”“閉經(jīng)”“瘕瘕”等。名老中醫(yī)羅元?jiǎng)P教授在1982年全國首屆中醫(yī)婦科研討會(huì)上首次提出“腎-天癸-沖任-胞宮軸”學(xué)說[7],劉靜君[8]認(rèn)為腎-天癸-沖任-胞宮軸的構(gòu)成與女性生殖系統(tǒng)中丘腦-垂體-卵巢-子宮生殖軸的功能相似,根據(jù)LUFS臨床表現(xiàn),可歸屬于“全不產(chǎn)”“斷續(xù)”[9],但其具體臨床表現(xiàn)沒有統(tǒng)一的論述。因此,目前LUFS的病因尚不明確,影響臨床的診斷與治療。

近年來,大部分臨床試驗(yàn)研究表明,中醫(yī)外治療法對本病具有獨(dú)特優(yōu)勢,與西藥相比療效更優(yōu),可改善卵巢血流灌注,調(diào)節(jié)內(nèi)分泌,提高患者排卵率和妊娠率,且不良反應(yīng)小,值得在臨床上推廣并進(jìn)一步研究[10]。本文綜述了中醫(yī)外治療法在本病中的應(yīng)用,期望為日后的臨床運(yùn)用提供一定的參考與治療思路。

1 針灸療法

1.1 針刺

針刺是祖國醫(yī)學(xué)的精髓之一,可調(diào)和陰陽、疏通經(jīng)絡(luò),因此應(yīng)用較為廣泛?！夺樉木狻吩?“婦人無子取關(guān)元、三陰交、中極、子宮俱補(bǔ)”,關(guān)元培補(bǔ)元?dú)?、溫腎暖宮;三陰交為足三陰交會(huì)穴,統(tǒng)治脾、肝、腎三陰經(jīng)所主疾病;中極通于胞宮,溫陽行氣、理血調(diào)經(jīng);子宮為任脈主要的經(jīng)外奇穴,可調(diào)補(bǔ)胞宮、理氣和血,是治療不孕的要穴。諸穴合用,起補(bǔ)腎益精、調(diào)理沖任之功效,故取穴三陰交、關(guān)元、中極、子宮。有研究表明針刺相應(yīng)穴位可以調(diào)節(jié)身體內(nèi)分泌水平、改善卵巢血流灌注及盆腔環(huán)境,從而達(dá)到治療本病的目的[11]。Liu等[12]將715例 LUFS患者納入分析,研究結(jié)果顯示:單純使用針刺治療LUFS,可使患者E2、LH水平提高,明顯改善卵巢血液供應(yīng),促進(jìn)排卵。郭勇軍等[13]將60例患者隨機(jī)分為給予調(diào)任通督針法治療的治療組和給予肌肉注射用人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)治療的對照組,結(jié)果表明治療組卵巢灌注情況得到明顯改善,總排卵率為69.77%,總?cè)焉锫蕿?3.33%;對照組總排卵率為40.91%,總?cè)焉锫蕿?.67%。

1.2 電針

電針是針刺的補(bǔ)充與發(fā)揚(yáng),可以增強(qiáng)針感,提高針刺治療效果。從某種意義上,電針還可以代替行針手法,可擴(kuò)大針刺的治療范圍,而且能夠更加客觀地控制針刺的刺激量,從而達(dá)到治療疾病的目的,使傳統(tǒng)針灸療法得到了一定程度的發(fā)展。電針在調(diào)節(jié)過程中,還要注意輸出強(qiáng)度,強(qiáng)度調(diào)節(jié)需從零開始,逐漸增大,循序漸進(jìn),給患者一個(gè)適應(yīng)的過程,不能突然調(diào)節(jié),以避免過強(qiáng)的刺激給患者造成不良影響。同時(shí),局部皮膚破潰者,體質(zhì)虛弱、不能耐受電針刺激者或?qū)﹄娽槾碳延袠O大恐懼者,則不適用電針進(jìn)行治療。彭艷麗等[14]使用補(bǔ)腎活血方聯(lián)合電針治療多囊卵巢綜合征不孕癥患者,電針治療取中極(雙側(cè))、三陰交(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))、次髎(雙側(cè))、學(xué)海(雙側(cè)),研究結(jié)果表明電針對下丘腦-垂體-卵巢軸有一定的調(diào)節(jié)作用。金麗華等[15]采用針刺關(guān)元、中極、子宮(優(yōu)勢卵泡側(cè))、卵巢(子宮穴上1.5寸、優(yōu)勢卵泡側(cè))、足三里(雙側(cè))、三陰交(雙側(cè))、合谷(雙側(cè)),認(rèn)為電針治療LUFS患者的排卵率和妊娠率均有明顯升高,且效果優(yōu)于hCG。連方等[16]取穴關(guān)元、中極、子宮(雙側(cè))、三陰交(雙側(cè)),針刺得氣后,接電極線(關(guān)元、中極為一對正負(fù)極;雙側(cè)子宮和三陰交分別為一對正負(fù)極),研究報(bào)道電針刺激穴位后卵巢動(dòng)脈血流搏動(dòng)指數(shù)和阻力指數(shù)均顯著下降,卵巢血供增加,卵巢動(dòng)脈血流阻力下降,進(jìn)而改善卵巢功能。該研究表明電針刺激相應(yīng)穴位可興奮下丘腦-垂體-卵巢軸,誘發(fā)排卵,提高排卵率及妊娠率。

1.3 腹針

薄氏腹針療法是在傳統(tǒng)針灸的基礎(chǔ)上與現(xiàn)代前沿技術(shù)結(jié)合的一種針灸新療法。在中國名老中醫(yī)薄智云教授采用針刺關(guān)元穴、氣海穴治療腰間盤突出有效中受到的啟發(fā)[17],后數(shù)次嘗試并總結(jié)經(jīng)驗(yàn),提出以神闕穴為軸心的腹部有全身血?dú)膺\(yùn)行相關(guān)的循環(huán)系統(tǒng),而且還有全身高級調(diào)節(jié)系統(tǒng)[18]。隨著不斷深入研究,薄氏腹針被應(yīng)用于治療LUFS。畢艷慧[19]將87例LUFS患者隨機(jī)分為hCG組、腹針組和腹針+hCG組,腹針采用薄氏腹針療法,分別治療3個(gè)月經(jīng)周期,結(jié)果3組不適癥狀均明顯減輕,腹針組以及腹針+hCG組排卵率和妊娠率均高于hCG組,同時(shí)腹針+hCG組高于腹針組,但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,3組治療后E2、LH水平較治療前均升高。劉玲[20]同樣采用薄氏腹針療法治療LUFS后,認(rèn)為腹針可補(bǔ)腎活血、調(diào)理沖任,改善卵巢血供及微環(huán)境,故腹針有改善內(nèi)分泌水平之功效,達(dá)到治療目的。此外,局部針刺處發(fā)生感染或因操作不當(dāng)導(dǎo)致神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)值得注意。

1.4 內(nèi)皮針合并電針

常惠等[21]認(rèn)為針刺卵巢穴位可以改善卵巢血供,調(diào)節(jié)自身,并影響自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié),增強(qiáng)子宮內(nèi)膜容受性,從而提高排卵率及妊娠率。在周潔等[22]的研究中,對照組采用克羅米芬+hCG干預(yù),治療組在對照組的基礎(chǔ)上加內(nèi)皮針及電針,取耳穴:卵巢、內(nèi)分泌、腎、肝、脾,雙耳交替,結(jié)果顯示治療組排卵率為73.3%,對照組為43.3%,表明內(nèi)皮針加電針配合西藥治療可明顯提高LUFS排卵率。使用該療法前需先排除針刺療法的所有禁忌證,行針時(shí)應(yīng)注意嚴(yán)格無菌操作,預(yù)防感染。

1.5 艾灸

灸法是使用點(diǎn)燃的艾絨熏灼體表穴位,有溫經(jīng)通絡(luò)、調(diào)經(jīng)助孕之療效。莊慶煊等[23]將試驗(yàn)組的84例卵泡反復(fù)未破裂黃素化患者于月經(jīng)第5天開始,將多功能艾灸治療儀置于次髎、關(guān)元、三陰交、腎俞穴四穴,隔日1次,直至卵泡發(fā)育成熟后排卵,對照組的81例患者給予hCG注射。結(jié)果表明,試驗(yàn)組周期排卵率為68.86%,妊娠率為41.86%,對照組排卵率為56.19%,妊娠率為26.86%,試驗(yàn)組E2水平明顯高于對照組,但試驗(yàn)組與對照組的周期排卵率及妊娠率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。穴位艾灸治療LUFS,療效與hCG相似,但使用hCG法有發(fā)生卵巢過度刺激綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。因此,艾灸法更加便捷、安全,且有一定療效,值得在臨床推廣,但值得注意的是,部分實(shí)熱證及陰虛內(nèi)熱的患者不適宜艾灸療法。

2 耳穴療法

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于耳穴診治疾病的理論和具體方法的記述?！鹅`樞·口問》云:“耳者,宗脈之所聚也”,說明耳與臟腑經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切;《靈樞·五閱五使》曰:“耳者,腎之官也”,說明腎與耳關(guān)系密切,故刺激耳穴,有益精、壯氣血之功效,且形式多樣,如針刺、埋針、放血、貼壓、磁療、按摩等。《素問》云:“腎氣盛,天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下,故有子”。腎為后天之本,藏精,主生長發(fā)育和生殖。肝藏血,主疏泄。肝腎同源,沖脈為血海,沖任之本在腎,故中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病以腎虛為主,同時(shí)與肝郁、血瘀、沖任失調(diào)密切相關(guān)。黃碧琴等[24]認(rèn)為腎虛肝郁是LUFS的發(fā)病基礎(chǔ),治療 LUFS 的關(guān)鍵是肝腎同治,故取耳穴心、肝、腎、卵巢、內(nèi)分泌、神門進(jìn)行治療。柳偉婷等[25]認(rèn)為耳穴廣泛用于治療婦科疾病是基于耳穴經(jīng)絡(luò)之間存在著一定的聯(lián)系,耳部神經(jīng)分布密集,對刺激反應(yīng)敏感,刺激相應(yīng)穴位后調(diào)節(jié)大腦皮層加強(qiáng)神經(jīng)反射和內(nèi)分泌調(diào)節(jié)。吳涢婷等[26]采用耳穴貼壓法治療LUFS患者,從月經(jīng)來潮后第7日起,取耳穴:卵巢、腎、肝、脾、膈、腦點(diǎn)、內(nèi)分泌,進(jìn)行耳壓磁珠治療,對照組采取hCG肌注,結(jié)果治療組的總有效率為88.9%,對照組的總有效率為74.3%,提示耳穴貼壓法可提高患者的排卵率和受孕率。劉煉等[27]研究表明患者經(jīng)耳穴貼壓法治療后,E2升高,睪酮/E2降低,可能是因?yàn)槎ㄙN壓調(diào)節(jié)了機(jī)體內(nèi)環(huán)境,改善了內(nèi)分泌紊亂。值得注意的是,導(dǎo)致LUFS的一個(gè)重要原因就是內(nèi)分泌紊亂,因此耳穴貼壓法適用于治療LUFS。若患者對于耳穴貼壓所使用的膠布或所使用的王不留行籽、油菜籽等過敏以及耳朵表面皮膚有破潰,應(yīng)忌用本法。耳穴具有敏感度高、療效好、作用范圍廣、操作簡便、無痛等優(yōu)點(diǎn),值得臨床推廣。

3 中藥外敷

穴位貼敷,又稱“外敷法”,指將中藥制成膏劑、散劑、水劑、糊劑等劑型,直接涂敷于穴位,通過藥物的局部吸收,穴位刺激,循經(jīng)絡(luò)傳至臟腑,調(diào)理氣血[28],該方法廣泛應(yīng)用于婦科[29],但禁用于雙側(cè)輸卵管堵塞、肝功能異常、生殖道畸形、心腦血管疾病及皮膚感染患者。田碩等[30]提出中藥外用通過局部微作用、微刺激、微吸收,即“三微調(diào)平衡”,調(diào)整神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)的紊亂,發(fā)揮外用療效,從而達(dá)到治療疾病的目的。顧靈[31]的研究中使用了活血通絡(luò)中藥方腹部外敷,方劑組成:炙乳香 30 g、制川烏 10 g、紅花 30 g、白芷 50 g、制草烏 10 g、紅藤 30 g、生黃芪 30 g、干姜 10 g、炙沒藥 30 g、當(dāng)歸 30 g、制附子 20 g、花椒 50 g、炙水蛭 10 g,結(jié)果表明中藥外敷通過藥物滲透,擴(kuò)張血管,體外微量給藥達(dá)到改善卵巢血供及周圍組織局部血液循環(huán)作用,促進(jìn)卵泡成熟破裂,減少了LUFS發(fā)生,提高了妊娠率。傅榮等[32]在女性不孕癥中同樣運(yùn)用了活血通絡(luò)中藥外敷,提高了排卵率與妊娠率,且有助于預(yù)防LUFS的發(fā)生。此方法操作簡單,療效顯著,除過敏外無其他禁忌,安全便捷,更是避免了口服、肌肉注射等途徑給藥的不良反應(yīng)。

4 穴位埋線

穴位埋線是針灸的延伸與發(fā)展,是將醫(yī)用羊腸線或其他可吸收線體埋入穴位,持久而溫和地刺激穴位,使針感更加強(qiáng)烈,有疏通肝脾腎三經(jīng)、調(diào)理脾胃、健運(yùn)中焦、活血化痰之功效[33]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為穴位埋線的主要作用機(jī)制是調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)和調(diào)控神經(jīng)中樞[34]。查看近20年文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),關(guān)于穴位埋線的報(bào)道非常少,考慮可能與埋線的深度、針法及留線的時(shí)間長短等無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)有關(guān),而且為有創(chuàng)操作,需要具有相應(yīng)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作。李輝霞[35]將96例LUFS患者隨機(jī)分為對照組(hCG)和治療組(穴位埋線+hCG),取穴關(guān)元、中極、子宮 (雙側(cè))、三陰交 (雙側(cè)),結(jié)果表明治療組排卵率及妊娠率均優(yōu)于對照組,LUFS的發(fā)生率明顯降低。

5 針?biāo)幝?lián)合

針?biāo)幝?lián)合應(yīng)用,可分為針刺+中藥、針刺+西藥。全國名老中醫(yī)韓冰教授認(rèn)為補(bǔ)腎調(diào)沖是治療LUFS的根本。潘榮等[36]將補(bǔ)腎排卵湯+電針+hCG干預(yù)設(shè)為治療組,對照組為hCG促排,結(jié)果表明補(bǔ)腎排卵湯+電針+hCG可改善卵巢局部的血流分布,增加卵巢血運(yùn),還能促進(jìn)卵巢激素的正常分泌,促進(jìn)卵泡排出,提高妊娠率。徐繼輝等[37]取關(guān)元、中極、子宮、三陰交(雙側(cè))并給予針?biāo)幝?lián)合干預(yù),發(fā)現(xiàn)電針+hCG治療LUFS后可以提升LH和E2水平,促進(jìn)排卵,提高妊娠率。王利紅等[38]研究顯示,經(jīng)過針刺+hCG治療3個(gè)月經(jīng)周期后的治療組妊娠率為74.5%,對照組妊娠率為 54.3%。聶瑩等[39]研究發(fā)現(xiàn),通過穴位埋線+hCG治療LUFS后,患者的LH水平、排卵率和孕激素水平均明顯升高,子宮內(nèi)膜增厚,從而提高了受孕率。針?biāo)幝?lián)合干預(yù)過程中,需要患者具有良好的依從性,服用中藥時(shí)需注意清淡飲食,禁食辛辣刺激、生冷類食物,饑餓、過度勞累、精神緊張者不可以立即針刺,建議進(jìn)食后或進(jìn)行適當(dāng)休息后再進(jìn)行針刺治療,以免影響治療效果。針?biāo)幝?lián)合療法治療LUFS療效顯著,但遺憾的是,并未發(fā)現(xiàn)有文獻(xiàn)將針刺+中藥與針刺+hCG的有效率進(jìn)行對照比較。

6 展望

大量文獻(xiàn)報(bào)告證明,中醫(yī)外治療法治療LUFS效果良好,且經(jīng)濟(jì)、安全、易于接受和推廣。特別是針?biāo)幝?lián)合,時(shí)間相對短且療效確切。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為單純西醫(yī)治療雖可以提高排卵率,但是受孕率并無明顯提高,臨床研究表明,西醫(yī)治療常出現(xiàn)“高排低孕”現(xiàn)象,并未達(dá)到理想的治療效果[10],且不良反應(yīng)大。綜上所述,中醫(yī)外治療法聯(lián)合西藥治療LUFS值得臨床推廣,發(fā)展前景廣闊,但仍存在大量的重難點(diǎn)有待突破,如臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)較多,而外治理論研究較為缺乏;低水平重復(fù)研究較多,而高科技重大突破較少。因此,仍需深入進(jìn)行理論研究,規(guī)范臨床研究并與高新技術(shù)相結(jié)合,積極改革創(chuàng)新,為廣大患者帶來福音。