兩種新型LNG-IUS固定術(shù)治療子宮腺肌病的病例報告及比較分析

賴賀,曾俐琴,丁堪鑠,廖碧翎,樂珍

作者單位:1.510010 廣東 廣州,廣東省婦幼保健院婦科;2.518033 廣東 深圳,中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院婦科

宮內(nèi)放置左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)(levonorgestrel intrauterine system,LNG-IUS)除避孕外,也可用于治療子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜增生、月經(jīng)過多等常見婦科疾病[1-4],具有治療效果好、安全性高、可以保留子宮、患者依從性好等優(yōu)點。但LNG-IUS屬于均號避孕藥具,而多數(shù)子宮腺肌病患者表現(xiàn)為子宮體積增大和/或月經(jīng)量多,因此LNG-IUS放置后容易出現(xiàn)下移和脫落。本文介紹兩種新型手術(shù)方法,將LNG-IUS固定在宮腔,通過比較手術(shù)前后子宮腺肌病相關(guān)癥狀(痛經(jīng)、月經(jīng)量多)改善情況、實驗室指標(biāo)(如CA125、血紅蛋白)變化、不良反應(yīng)發(fā)生情況、LNG-IUS在宮腔的位置以及是否出現(xiàn)下移或脫落等維度進行評價分析,并對兩種固定方法的優(yōu)缺點進行分析總結(jié)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2021年10月至2022年7月因子宮腺肌病在廣東省婦幼保健院接受宮腔鏡下LNG-IUS縫合固定術(shù)或吉妮-曼月樂(以下簡稱“吉曼”)宮腔內(nèi)放置術(shù)34例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):① 既往發(fā)生LNG-IUS脫落或下移≥1次;② 術(shù)前超聲提示子宮體長徑≥7 cm;③ 拒絕子宮切除手術(shù)。所有患者均無曼月樂使用禁忌證,均在術(shù)前3個月內(nèi)已診刮排除子宮內(nèi)膜癌和子宮內(nèi)膜不典型增生,且宮腔均無占位性病變。排除標(biāo)準(zhǔn):① 既往未曾使用過LNG-IUS治療;② 術(shù)前超聲提示子宮體長徑<7 cm;③ 有曼月樂使用禁忌證;④ 術(shù)前3個月內(nèi)未診刮排除子宮內(nèi)膜癌和子宮內(nèi)膜不典型增生;⑤ 宮腔有占位性病變。

1.2 觀察指標(biāo)

將研究對象分為縫合組(11例,既往均發(fā)生過LNG-IUS脫落1次或2次)和吉曼組(23例,其中21例既往發(fā)生LNG-IUS脫落1次或2次,2例既往發(fā)生下移)。所有研究對象術(shù)前行血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、婦科超聲等檢查,術(shù)后均預(yù)防性使用口服抗生素3 d。術(shù)后3個月常規(guī)復(fù)診進行婦科查體、血常規(guī)、CA125、盆腔超聲等檢查,并記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

將手術(shù)前后子宮腺肌病相關(guān)癥狀(痛經(jīng)、月經(jīng)量多)改善情況、實驗室指標(biāo)(如CA125、血紅蛋白)變化、不良反應(yīng)發(fā)生情況、LNG-IUS在宮腔的位置以及是否出現(xiàn)下移或脫落等作為結(jié)局指標(biāo),對兩種固定方法的優(yōu)缺點進行分析總結(jié)。

1.3 方法

1.3.1 宮腔鏡下LNG-IUS縫合固定術(shù) 手術(shù)器械準(zhǔn)備:縫合手術(shù)所用宮腔鏡設(shè)備為MyoSure宮腔鏡系統(tǒng)(美國Hologic公司),鏡體外鞘直徑6.25 mm,術(shù)前無需或僅需輕微擴宮,手術(shù)器械均能順利通過。微型腹腔鏡專用持針器及剪刀(德國Storz公司),外徑均為3 mm,長度36 cm。術(shù)中所用縫線為2-0聚酯不可吸收縫合線(美國強生公司)。膨?qū)m介質(zhì)為0.9%氯化鈉注射液,膨?qū)m壓力設(shè)定為120 mmHg。

手術(shù)步驟(詳見下頁圖1):① 取截石位,常規(guī)消毒、鋪巾。② 宮腔鏡檢查宮頸管、宮腔、子宮內(nèi)膜、兩側(cè)宮角及輸卵管開口情況(圖1a),必要時進行診刮。③ 剪去LNG-IUS尾絲,用2-0聚酯不可吸收縫合線的中段,在LNG-IUS的T臂(水平臂與縱臂)交叉處打結(jié)綁住LNG-IUS(圖1b)。④ 持針器進入宮腔鏡操作通道后夾取縫線(夾取部位距離縫針3～4 cm,方便縫針進入宮腔),在宮腔鏡引導(dǎo)下將縫針置入宮腔內(nèi)。⑤ 用持針器垂直夾取縫針中后部,于子宮后壁近宮底,盡量靠近中線處進針,縫合1針(圖1c～d),用持針器將針線牽出體外,在體外繼續(xù)牽拉縫線,將LNG-IUS牽引移至宮腔內(nèi),宮腔鏡檢查證實LNG-IUS的T臂交叉處貼緊宮壁(圖1e)。⑥ 在體外將縫線打結(jié),張開持針器鉗葉,叉住線結(jié),同時適度牽拉縫線,利用叉開的鉗葉向上推送線結(jié)至宮腔,并盡量上推,再次置入宮腔鏡,并用持針器進一步拉緊線結(jié)(圖1f),同法打4個結(jié),最終完成LNG-IUS的固定,剪線。⑦ 再次宮腔鏡檢查LNG-IUS在宮腔的位置(圖1g)及宮腔內(nèi)有無明顯出血,結(jié)束手術(shù)。

圖1 宮腔鏡下LNG-IUS縫合固定手術(shù)步驟

1.3.2 吉曼宮腔內(nèi)放置術(shù) 手術(shù)器材準(zhǔn)備:無支架固定式宮內(nèi)節(jié)育器GyneFix IUD(商品名“吉妮”)、LNG-IUS(商品名“曼月樂”)。

吉曼GyneMi制作過程(詳見下頁圖2):① 準(zhǔn)備:將吉妮和LNG-IUS分別從各自套管中取出(圖2a);② 修剪LNG-IUS:剪除LNG-IUS兩個水平臂,留下完整縱臂,利用LNG-IUS尾絲在縱臂尾端下方約1.5 cm制作一個固定的線結(jié)(圖2b);③ 拼接并修剪吉妮:利用LNG-IUS線結(jié)下方的尾絲,在吉妮的錨定線結(jié)和相鄰的第一個銅套之間,緊鄰銅套打結(jié)將兩者綁定,然后在吉妮第一個銅套下方,將其余五個銅套及線剪除(圖2c);④ 重裝:將LNG-IUS尾絲置入吉妮套管中并穿出,將推桿針置入套管內(nèi),使得吉妮自身的錨定線結(jié)置于推桿的植入針尖豁口上,拉緊尾絲并固定在推桿的卡槽內(nèi),將銅套和推桿針尖回退到吉妮套管中,LNG-IUS縱臂平行懸掛于套管外(圖2d),備用。吉曼示意圖見下頁圖3。

圖2 吉曼(GyneMi)制作步驟及宮腔內(nèi)放置術(shù)

圖3 吉曼(GyneMi)示意圖

手術(shù)步驟:① 無麻醉狀態(tài)下取截石位,消毒鋪巾;② 準(zhǔn)確測量宮腔深度后,將放置器的滑塊調(diào)整到相應(yīng)刻度;③ 將放置器置入宮腔中,直至頂端接觸到子宮底,向前輕緩?fù)七M推桿,使植入針進入子宮底肌層1 cm,固定放置器,從卡槽中釋放尾絲,退出推桿針,退出套管;④ 輕拉尾絲,證實吉曼已被固定,不易被牽出,留取尾絲2 cm并剪斷(圖2e);⑤ 宮腔鏡檢查吉曼是否固定滿意(此步驟非必要)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

本研究回顧性分析了11例接受宮腔鏡LNG-IUS縫合固定術(shù)患者和23例接受吉曼宮腔內(nèi)放置術(shù)患者的資料。34例患者病程最長為30年,最短為半年。其中8例以痛經(jīng)為最主要癥狀,4例以月經(jīng)過多為最主要癥狀,另22例痛經(jīng)同時合并月經(jīng)過多。既往診治經(jīng)過中,34例均采用過LNG-IUS治療且均發(fā)生了節(jié)育器脫落/下移,其中6例發(fā)生2次LNG-IUS脫落。16例配合使用過GnRHa,有6例配合使用過地諾孕素,10例使用過其它激素類藥物,但癥狀均無明顯好轉(zhuǎn)。對比縫合組和吉曼組的一般資料可見,兩組年齡、病程、癥狀、既往治療情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具備可比性。詳見表1。

表1 患者基本情況

通過對痛經(jīng)VAS評分、月經(jīng)量PBAC評分、血紅蛋白水平、CA125水平以及子宮體積等指標(biāo)進行比較發(fā)現(xiàn),兩組術(shù)后VAS評分、PBAC評分、CA125水平及子宮體積均較術(shù)前明顯下降,血紅蛋白值均較術(shù)前明顯升高(P<0.05)。說明兩種術(shù)式對于患者痛經(jīng)、月經(jīng)過多、子宮增大均有較好的治療效果。詳見表2。

表2 兩種LNG-IUS新型固定術(shù)的治療效果

表3 兩種LNG-IUS新型固定術(shù)分析比較

縫合組11例平均手術(shù)時長為(35.0±9.98)min,中位手術(shù)時間為30 min。首例手術(shù)時間為50 min,另有1例因術(shù)中同時行宮頸錐切,手術(shù)時間為45 min,其余9例手術(shù)時間在20～30 min。術(shù)中平均出血量為(5.30±5.70)mL,平均住院時長為(2.33±0.70 )d,術(shù)后隨訪有4例出現(xiàn)點滴出血情況,未觀察到LNG-IUS下移和脫落發(fā)生。

吉曼組23例平均手術(shù)時長為(11.21±11.51)min,中位手術(shù)時間為11min,平均住院時長為(0.73±0.56)d。其中20例在門診手術(shù)室行放置術(shù),有8例同時行宮腔鏡檢查,手術(shù)時長主要在10～20 min。另外12例行吉曼環(huán)宮腔內(nèi)放置,未做宮腔鏡檢查,手術(shù)時長主要在5～15 min,術(shù)后即可離院。另有3例收入院原計劃在靜脈麻醉下行宮腔鏡下LNG-IUS縫合固定術(shù),但因術(shù)中宮腔出血視野不清、縫合困難、打結(jié)時縫線斷裂等原因?qū)е赂淖兪中g(shù)方式,中轉(zhuǎn)采用吉曼放置術(shù),因而造成該組手術(shù)時長、住院時長的偏倚。術(shù)后隨訪有10例出現(xiàn)點滴出血情況,有1例(開展此術(shù)式的第2例患者)術(shù)后1個月復(fù)查時發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)節(jié)育器已脫落。

3 討論

宮內(nèi)放置LNG-IUS治療子宮腺肌病的有效性和安全性已被證實,但LNG-IUS是均號裝置,而子宮腺肌病患者多數(shù)合并子宮體積增大和月經(jīng)量增多,加上子宮壁順應(yīng)性較差,導(dǎo)致LNG-IUS易發(fā)生下移和脫落,因此限制了其臨床應(yīng)用和治療效果。盡管可以通過注射GnRH-a縮小子宮體積后再放置曼月樂,但其縮小子宮作用有限,價格不菲,不良作用明顯,且反復(fù)脫落仍會發(fā)生,有文獻報道子宮腺肌病患者LNG-IUS脫落率高達(dá)16.0%[5-10]。本研究采用了兩種新型手術(shù)方法,一種是利用宮腔鏡下縫合手術(shù),將LNG-IUS縫合固定于子宮內(nèi)壁上;另一種是利用吉妮的錨定原理,將其和曼月樂綁定在一起,固定在宮腔中。這兩種方法對于子宮腺肌病患者而言,都是有效、安全、經(jīng)濟的選擇。

在治療的有效性方面,通過痛經(jīng)VAS評分、經(jīng)量PBAC評分、CA125水平、血紅蛋白水平、子宮體積、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)進行評價發(fā)現(xiàn),無論是采用縫合固定還是吉曼固定方法,患者術(shù)后月經(jīng)量多、痛經(jīng)的癥狀均有明顯改善,血紅蛋白水平均較前升高(P<0.05)。說明固定后的LNG-IUS仍能有效發(fā)揮其治療作用。

在治療的安全性和可靠性方面,與傳統(tǒng)宮腔鏡手術(shù)和宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)相比,本文提到的兩種新術(shù)式并未增加患者的手術(shù)時間、住院時間和術(shù)中出血。也并未觀察到術(shù)中斷針、水中毒、人流綜合征等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。至于點滴出血,屬LNG-IUS放置后的正?，F(xiàn)象。宮內(nèi)節(jié)育器下移由術(shù)后定期進行超聲檢查判定,由于子宮腺肌癥患者宮底肌層增厚,故將LNG-IUS上緣距宮腔底之間距離>1 cm作為宮內(nèi)節(jié)育器下移判定標(biāo)準(zhǔn)。34例患者中僅有1例發(fā)生宮內(nèi)節(jié)育器脫落。

吉妮由一根手術(shù)絲線串聯(lián)6個銅套(每個銅套長5 mm、直徑2.2 mm、重量70 mg)和頂端的錨定線結(jié)組成,通過線結(jié)錨定植入于子宮底肌層內(nèi)達(dá)到固定的效果,因其獨特的固定方式,其放置不受子宮大小的限制,有研究報道其脫落率在第1年僅為5.3%,第2年、第8年脫落率無明顯變化[11-15]。吉曼重新組裝后的結(jié)構(gòu)變化是否會導(dǎo)致下移/脫落的風(fēng)險升高?針對這一問題,我們進行了進一步分析。這種創(chuàng)新重組后的“吉曼(GyneMi)”(示意圖見39頁圖3),其總長度約53 mm,較吉妮總長度(43 mm)僅增加10 mm,仍適用于絕大多數(shù)子宮,尤其是增大的子宮。吉曼總重量(吉妮1個銅套重量70 mg和曼月樂縱臂重量236 mg之和,共約306 mg)較吉妮總重量(420 mg)輕,不會因為重量原因?qū)е旅撀浠蛳乱?。吉曼宮腔內(nèi)放置及取出操作簡單,有吉妮放置經(jīng)驗的術(shù)者容易掌握該術(shù)式,無需特殊設(shè)備和器械,無需宮腔鏡檢查及操作,且手術(shù)創(chuàng)傷小、時間短、恢復(fù)快,無需麻醉,可在門診完成手術(shù),適合在各級醫(yī)院,尤其是在基層醫(yī)院開展,但是仍有脫落的可能。

宮腔鏡下LNG-IUS縫合固定術(shù)對術(shù)者手術(shù)技巧要求高,需具備熟練的宮腔鏡手術(shù)基礎(chǔ),且需要特定的手術(shù)設(shè)備和器械,一般需在麻醉下進行手術(shù),手術(shù)時間較長,而且以后LNG-IUS的取出需再次宮腔鏡下操作剪斷縫線,適合具備相應(yīng)條件的醫(yī)療機構(gòu)開展,但固定效果更為確切。

本研究存在一些局限。首先是隨訪時間較短,遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險有待進一步觀察;其次,僅從本院選取患者對研究造成了一定的選擇偏倚,還需要基于更多地區(qū)更大樣本量的進一步研究。

綜上,宮腔鏡下LNG-IUS縫合固定術(shù)及吉曼宮腔內(nèi)放置術(shù)為子宮體積大、月經(jīng)量多、既往曼月樂反復(fù)脫落的患者提供了一種新的選擇,能最大限度地避免脫落的再次發(fā)生,保證了治療效果,具有臨床應(yīng)用和推廣價值。吉曼宮腔內(nèi)放置術(shù)相比宮腔鏡下曼月樂縫合固定術(shù),具有操作簡單、學(xué)習(xí)曲線短、無需特殊設(shè)備和器械、手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、恢復(fù)快、取出方便等優(yōu)點,適合在各級醫(yī)院開展,而宮腔鏡下LNG-IUS縫合術(shù)盡管技術(shù)難度要求高,但其固定效果更為確切。