劉宗玉從肝腎論治圍絕經(jīng)期綜合征臨床經(jīng)驗(yàn)※

官蜀鈞 王琳琳

(1.西安存濟(jì)婦產(chǎn)醫(yī)院中醫(yī)科,陜西 西安 710000;2.四川省雅安市中醫(yī)醫(yī)院治未病科,四川 雅安 625000)

圍絕經(jīng)期綜合征(menopausal syndrome,MPS)是指女性絕經(jīng)前后由于卵巢基礎(chǔ)卵泡儲(chǔ)備逐漸耗竭導(dǎo)致激素波動(dòng)而出現(xiàn)的一系列軀體、精神、心理癥狀[1]。MPS屬中醫(yī)學(xué)“絕經(jīng)前后諸證”“臟躁”等范疇。MPS患者常出現(xiàn)潮熱汗出,精神倦怠,心煩易怒,心悸怔忡,或月經(jīng)紊亂等與絕經(jīng)相關(guān)的癥狀,嚴(yán)重危害女性身心健康,影響生活質(zhì)量[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療MPS的主要手段是激素替代療法(HRT),該療法被認(rèn)為是MPS最有效的治療方法。但臨床需在嚴(yán)格把握適應(yīng)證,保證無(wú)禁忌證的前提下,才可個(gè)體化給予低劑量的雌激素和(或)孕激素藥物治療。在患有子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜增生史、乳腺良性疾病等及乳腺癌家族史應(yīng)用HRT需嚴(yán)密監(jiān)測(cè),定期復(fù)查。此外,絕大部分MPS女性或有禁忌證者不愿使用HRT[3]。因此,中醫(yī)藥治療MPS已成為研究的熱點(diǎn)。

劉宗玉,四川省首屆名中醫(yī),四川省婦科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員,從醫(yī)近60載,擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)藥治療婦科諸病,療效頗佳,積累了豐富的臨床診療經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)將劉老師治療MPS臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 “肝為先天”—肝與MPS的關(guān)系

葉天士《臨證指南醫(yī)案》言“女子以肝為先天”。“先天”一詞指出肝在女性的生理、病理中均占有舉足輕重的地位。劉完素《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》曰:“婦人童幼天癸未行之間,皆屬少陰;天癸既行,皆從厥陰論之;天癸已絕,乃屬太陰經(jīng)也?！笨芍率屡c肝密不可分。女子以血為本,月事來(lái)潮與否全賴陰血盈虧。此《靈樞·五音五味》所謂“婦人之生,有余于氣,不足于血”故也?！鹅`樞·本神》言:“肝藏血?！迸悠咂?“肝氣始衰,肝葉始薄”(《靈樞·天年》)。肝氣衰,氣化無(wú)權(quán),生血不足;肝葉薄,肝體不足,藏血失司,沖任虛損,經(jīng)水衰少,月信紊亂。

《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》言:“司疏泄者,肝也?！备嗡臼栊沟纳砉δ芘c人體全身的氣機(jī)調(diào)暢密切相關(guān)。肝氣疏泄,輸布?xì)庋?“血隨氣行,周流不停”,影響女性經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等特殊的生理活動(dòng)。女子七七,肝葉薄,肝體不足,肝用無(wú)權(quán),疏泄失司。疏泄不及,肝氣郁結(jié),肝郁化熱,癥見(jiàn)潮熱汗出,兩顴潮紅;肝郁氣滯,神郁氣閉,癥見(jiàn)抑郁寡歡,多愁善慮;脾為陰中之至陰,非陰中之陽(yáng)不升,木氣壅塞,脾土失運(yùn),氣血生化乏源,癥見(jiàn)精神倦怠,神疲乏力;疏泄不及,氣滯血瘀,瘀阻沖任,月事延期,經(jīng)閉不通,疏泄太過(guò)而為肝氣、肝火之災(zāi),風(fēng)陽(yáng)化熱,肝火擾心,癥見(jiàn)心煩易怒,心悸不寐;疏泄太過(guò),大怒氣逆,氣有余便是火,肝火熾盛,熱入血分,或迫血妄行,月信紊亂,一月數(shù)行,淋漓不盡;或熱盛傷陰,陰虧血少,沖任不足,月事不能時(shí)下,或下則量少,色深,點(diǎn)滴則凈。

2 “腎為根本”—腎與MPS的關(guān)系

《素問(wèn)·上古天真論》所言:“二七天癸至,任脈通,太沖脈盛……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭?！泵鞔_指月經(jīng)周期來(lái)潮及孕育胎兒等女性特有的生理功能皆賴于天癸。天癸為腎中精氣充盈所化,隨生長(zhǎng)壯老的生命歷程增多及衰減。腎中精氣充盈則天癸生化不竭,腎中精氣衰少則天癸生化乏源。“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之”,腎中藏有先天、后天之精。五臟精氣充盛,則腎精的生成、貯藏有源,此《醫(yī)碥·遺精》所謂“精者……五臟俱有而屬于腎”。腎精輸布以養(yǎng)他臟,則臟腑之精相續(xù)不絕,《怡堂散記》云此為:“五臟六腑之精,腎實(shí)藏而司其輸泄,輸泄以時(shí),則五臟六腑之精相續(xù)不絕……生生之道也。”

女子七七,臟腑功能衰減,后天之精生化乏源,無(wú)以充養(yǎng)先天,腎失所藏,先天之精消耗將盡,腎精衰少,天癸生化乏源。因此,女子絕經(jīng)前后即是天癸由少至衰的過(guò)程。腎精虧虛,天癸衰少,沖任失養(yǎng),故見(jiàn)月事衍期;“腰者,腎之府”,絕經(jīng)前后,腎虛精虧,不能滋養(yǎng)腰府,故見(jiàn)腰膝酸軟;腎主骨生髓,腦為髓海,腎精衰少,“腎不生則髓不能滿”(《素問(wèn)·逆調(diào)論》),髓?？仗?故見(jiàn)記憶減退,頭腦昏沉;“腎者,作強(qiáng)之官,伎巧出焉”(《素問(wèn)·靈蘭秘典論》),腎精不足,不能充養(yǎng)他臟,五臟神機(jī)失用[4],故見(jiàn)神疲倦怠,精神萎靡。《景岳全書(shū)》言:“命門(mén)(腎)為元?dú)庵?為水火之宅。五臟之陰氣,非此不能滋;五臟之陽(yáng)氣,非此不能發(fā)?！苯^經(jīng)前后,腎精虧虛,氣化乏源,腎氣不足;精虧則腎陰虛損,氣弱則腎陽(yáng)衰憊。陰虛則熱,故見(jiàn)潮熱汗出,兩顴潮紅,心煩少寐;陽(yáng)虛生寒,故見(jiàn)畏寒肢涼,神疲倦怠,靜默少言;陰損及陽(yáng)或陽(yáng)損及陰,陰陽(yáng)兩虛,則上述諸癥并見(jiàn)。

3 “乙癸同源,精血互生”—肝腎關(guān)系及對(duì)MPS的影響

“乙癸同源”即“肝腎同源”。腎水肝木,母子相依,腎水充盛,木得滋榮;肝血暢旺,腎有所藏,肝腎二臟,陰液互養(yǎng)。肝藏血,腎藏精,精血皆由水谷精微所化,肝血、腎精亦可相互滋生。精生髓,髓生血,腎精可化肝血;肝藏血,司疏泄,肝血可養(yǎng)腎精。此《張氏醫(yī)通》所謂:“氣不耗,歸精于腎而為精;精不泄,歸精于肝而化清血”故也。肝腎陰液除能互滋外,還可制約內(nèi)寄相火。陰血制陽(yáng),則相火無(wú)上炎。木疏水藏,疏泄封藏相濟(jì),以防肝氣偏亢。肝腎兩臟,水充木榮,藏泄有度,精血相生,陰液互滋,相火得制,靜守其位。

絕經(jīng)前后,腎水衰少,水不涵木,陰虛陽(yáng)亢,故見(jiàn)頭眩目干,烘熱耳鳴,兩顴潮紅;陰不制陽(yáng),相火妄動(dòng),君相火旺,擾動(dòng)心神,故見(jiàn)心悸怔忡,心煩不寐,五心煩熱;熱入血分,煎熬營(yíng)血,迫血妄行,故見(jiàn)月經(jīng)先期,淋漓不盡;肝血虧耗,腎精虛衰,精虧血弱,沖任失養(yǎng),故見(jiàn)面色少華,爪甲失榮,腰膝酸軟,神疲倦怠,夜臥不安,月經(jīng)后期?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,肝腎兩臟對(duì)下丘腦-垂體-性腺軸、腎上腺皮質(zhì)軸以及甲狀腺軸均具有一定的調(diào)節(jié)作用[5],而MPS是由于雌、孕激素波動(dòng)所引起的疾病,因此肝腎同調(diào),精血并治,可調(diào)節(jié)雌、孕激素水平,改善女性圍絕經(jīng)期前后諸癥。

4 從肝腎論治MPS臨床經(jīng)驗(yàn)

4.1 病因認(rèn)識(shí) 劉老師認(rèn)為,MPS是因女子“年四十而陰氣自半”,腎虛精虧,沖任虛衰,天癸將竭所致。同時(shí),這一時(shí)期為女子陰陽(yáng)轉(zhuǎn)樞之際,氣血變化之時(shí),最易受內(nèi)外環(huán)境影響。加之“婦人多憂思忿怒”“女子嗜欲多于丈夫……加以慈戀、愛(ài)憎、嫉妒、憂?！钡染袂橹敬碳?或平素憂思憤郁,或家庭、社會(huì)等環(huán)境改變等,皆易致此病。

4.2 病機(jī)認(rèn)識(shí) 劉老師認(rèn)為,MPS病位雖在胞宮,但病變與肝、腎兩臟關(guān)系密切,又可涉及心、脾。病性為本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜,且變證百出,癥狀多端。病機(jī)為腎精虧虛,水不涵木,肝腎陰虛,虛熱內(nèi)生;肝體不足,肝用失常,疏泄失司,肝氣郁結(jié),氣郁化火,肝郁內(nèi)熱。肝氣郁結(jié),氣郁化火,相火妄動(dòng),血分郁熱,燥熱內(nèi)盛為其標(biāo);腎虛精虧,真陰不足為其本。此《格致余論》所言“人之一身,陰不足而陽(yáng)有余”。

然劉老師雖理宗丹溪,法效景岳,但師古而不泥古,提出MPS在疾病發(fā)展過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)陰損及陽(yáng),陰陽(yáng)兩虛的病理變化。臨證將丹溪、景岳理論熔于一爐,互參互用。朱丹溪所謂“陰不足陽(yáng)有余”是指在正常狀態(tài)下人體本就存在著“陽(yáng)常有余,陰常不足”的生理過(guò)程,而當(dāng)外界的變化與自身調(diào)節(jié)失常引起人體內(nèi)環(huán)境相對(duì)平衡失調(diào)時(shí),就更易使余陽(yáng)妄動(dòng),真陰愈虧。而張景岳所言“陽(yáng)非有余”只是指生理狀態(tài),而非病理狀況。真陰、真陽(yáng)俱為人身之正氣,皆當(dāng)扶植,當(dāng)患其不足,而非慮其有余[6]。圍絕經(jīng)期是女性正常的生理變化,符合“陰不足”的生理特性。然“陽(yáng)根于陰,陰根于陽(yáng)”,絕經(jīng)前后,真陰衰微,陰損及陽(yáng),陰陽(yáng)兩虛。而當(dāng)機(jī)體自我調(diào)節(jié)功能失常,或腎水虧虛,陰不斂陽(yáng);或水不涵木,肝陽(yáng)上亢;或心腎不交,水火不濟(jì),均可導(dǎo)致君相火旺,雷龍之火騰躍,此皆謂“陽(yáng)常有余”。因此,劉老師臨證重視陰損及陽(yáng),陰陽(yáng)兩虛這一病理變化。但劉老師又常言,雖MPS在疾病發(fā)展過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)腎陽(yáng)虧虛,但腎陽(yáng)虧虛的出現(xiàn)是基于腎陰不足,腎陰虧虛才是病理基礎(chǔ)。臨證當(dāng)以補(bǔ)腎益精,滋腎養(yǎng)陰為要,佐以溫腎助陽(yáng),以達(dá)“陰得陽(yáng)升而泉源不竭”的目的,切莫一味溫腎助陽(yáng)。溫腎助陽(yáng)之品性多溫燥,妄用有助火劫陰之弊,不利于本病治療。

4.3 疏肝益腎,肝腎同調(diào)方—“逍遙兩地湯” 基于上述認(rèn)識(shí),劉老師治療MPS常用自擬方劑“逍遙兩地湯”。此方由“加味逍遙散”與“兩地湯”合方化裁而來(lái),疏肝解郁、滋腎益陰、清熱涼血、健脾養(yǎng)血諸法并舉,疏肝益腎,肝腎同調(diào)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明,加味逍遙散可能通過(guò)調(diào)控白細(xì)胞介素1β(IL-1β)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、IL-10、IL-4等炎癥因子的水平對(duì)MPS達(dá)到調(diào)控作用[7]。藥物組成:牡丹皮12 g,梔子9 g,當(dāng)歸15 g,白芍12 g,柴胡9 g,太子參15 g,麩炒白術(shù)15 g,茯苓15 g,生地黃12 g,地骨皮12 g,女貞子15 g,炙淫羊藿15 g,炙甘草6 g。

MPS以肝氣郁結(jié),氣郁化火,相火妄動(dòng),血分郁熱為其標(biāo),“急則治其標(biāo)”,以“加味逍遙散”為君方,疏肝解郁,清熱涼血。方中柴胡、白芍伍用,旨在疏肝解郁,分調(diào)肝體肝用。柴胡苦辛微寒,辛行苦泄,微寒清熱,主入肝經(jīng),最善條達(dá)肝氣,清肝經(jīng)郁熱?！端幮哉摗费云淠堋靶麜逞?dú)狻薄２窈鸀椤帮L(fēng)生升”之品,稟“陰中之少陽(yáng)”春氣,最能升發(fā)少陽(yáng),暢達(dá)肝氣。且本品大劑可散,小劑善升[8],劉老師僅予9 g以升達(dá)肝氣,用治肝氣郁結(jié)之證。白芍苦酸微寒,入肝經(jīng),味酸可斂陰養(yǎng)血,柔潤(rùn)肝體?！短票静荨费云淠堋耙媾友?又能“調(diào)養(yǎng)心肝脾經(jīng)血,舒經(jīng)降氣”。劉老師以白芍養(yǎng)肝斂陰,平抑肝陽(yáng),用治肝陽(yáng)上亢之證。柴胡、白芍并行,以白芍之酸斂制柴胡之辛散,用柴胡之辛散佐白芍之酸斂。兩藥參合,一散一收,一氣一血,一用一體,散收并舉,氣血共治,體用同調(diào),剛?cè)嵯酀?jì),疏肝柔肝,并治肝氣郁結(jié)。且方中白芍用量略重于柴胡,蓋葉天士言“柴胡劫肝陰”,劉老師以白芍柔肝養(yǎng)血之功防柴胡劫奪肝陰之弊,使疏肝而無(wú)傷陰之虞。當(dāng)歸甘溫質(zhì)潤(rùn),味甘補(bǔ)益,質(zhì)潤(rùn)滋養(yǎng),為補(bǔ)血之第一品藥;味辛性溫,辛行溫通,又是活血行瘀之圣藥,有補(bǔ)血而不滯血,行血而不耗血之妙。《本草正》言:“當(dāng)歸……誠(chéng)血中之氣藥,亦血中之圣藥也?！眲⒗蠋熞援?dāng)歸、白芍并書(shū),二藥味甘,皆入血分,并走肝經(jīng),可補(bǔ)肝血,益肝陰,養(yǎng)肝體,助肝用。然兩藥協(xié)而不同,一辛一酸,一行一斂,一溫一寒,辛行酸斂,寒熱并用,共奏養(yǎng)血而不郁氣,行血而不傷陰,清肝而不遏血之效?！督饏T要略》言“見(jiàn)肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”。MPS病于肝,傳于脾,當(dāng)“先安未受邪之地”。臨證患者若無(wú)明顯邪實(shí)或濕阻,雖尚無(wú)脾胃氣虛,劉老師皆取“四君子湯”方義,健脾益氣。然《圣濟(jì)總錄》所載“四君子湯”原方為黨參、白術(shù)、茯苓、甘草,劉老師易黨參為太子參,白術(shù)為麩炒白術(shù),甘草為炙甘草。太子參味甘微苦,性平偏涼,可補(bǔ)脾益氣,養(yǎng)陰生津。因其藥性平和,為補(bǔ)氣藥中清補(bǔ)之品,較于人參不至太熱,比于西洋參不至過(guò)寒,有益氣不壅塞,養(yǎng)陰不助濕之妙。白術(shù)甘苦性溫,專(zhuān)走脾胃,甘補(bǔ)苦燥,“乃扶植脾胃,散濕除痹,消食除痞之要藥也”,能“除濕益燥,和中益氣,溫中”。劉老師以麩炒白術(shù)入藥,增其溫燥之性,以倍健脾燥濕之力。白術(shù)、柴胡并行,柴胡升散,白術(shù)健運(yùn),并調(diào)肝用。此《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所謂“白術(shù)……與升散藥同用,又善調(diào)肝”。茯苓味甘而淡,甘補(bǔ)淡滲,藥性平和,健脾運(yùn),利水濕,益心脾,寧心神。劉老師以茯苓入方,蓋其甘能補(bǔ)中,淡而利竅,補(bǔ)中則心脾實(shí),利竅則邪熱解,脾實(shí)熱解則憂恚驚邪自止?？芍螊D人圍絕經(jīng)期心悸怔忡,驚恐而不安臥。甘草味甘,性平,善入中焦,具有補(bǔ)脾益氣之效,可“助參芪成氣虛之功”,又可調(diào)和藥性。劉老師以蜜炙入藥,蓋李東垣言“甘草……炙之則氣溫,補(bǔ)三焦元?dú)狻?。上四味皆味甘入?益氣之中又可燥濕利水,補(bǔ)虛之中又能健運(yùn)脾土,頗合脾欲甘,喜燥惡濕,喜通惡滯之性。四藥參合,沖和平淡,補(bǔ)而不滯,利而不峻,扶助中焦,健益脾氣,化源不竭,肝血有源,腎精得藏,共收扶土安中,養(yǎng)心益肝,培補(bǔ)后天,充養(yǎng)先天之效。牡丹皮、梔子兩藥專(zhuān)為清肝瀉火,清熱涼血所設(shè)。牡丹皮味辛、苦,性微寒,性寒苦泄,氣味清芬,色赤走血,為“入血分,涼血熱之要藥也”,有涼血不留瘀,活血不動(dòng)血之妙,又善清透陰分伏熱,“治血中伏火,除煩熱”(《本草綱目》),故劉老師以牡丹皮入方,取其瀉熱除煩,涼血除蒸之效,主治圍絕經(jīng)期前后女子骨蒸潮熱,血滯經(jīng)閉之癥。梔子,味苦,性寒,主入心、三焦經(jīng)。生品瀉火,善清瀉三焦火熱而除煩,朱丹溪謂其能“瀉三焦火,清胃脘血,治熱厥心痛,解熱郁,行結(jié)氣”。合牡丹皮可用治MPS之熱病心煩、憤懣郁怒、躁擾不寧等癥;又可清熱利濕,通利小便,大能降火,令肝經(jīng)郁熱從小便而出;亦能涼血止血,合牡丹皮以治圍絕經(jīng)期前后血熱妄行之崩漏出血。上九味參合,共奏疏肝解郁,健脾養(yǎng)血,清熱涼血之效,以治MPS肝郁脾虛,血虛血熱之標(biāo)。

剩余四味(生地黃、地骨皮、淫羊藿、女貞子)為兩地湯加減化裁而得,意在滋腎益陰,清熱涼血。生地黃味甘、苦,性寒,入肝、腎經(jīng),其性甘寒多汁,略帶苦味,質(zhì)潤(rùn)而不滋膩,色黑而入腎經(jīng),能滋陰降火,養(yǎng)陰生津,清泄伏熱;走營(yíng)血分,又可涼血止血?！侗静輩R言》言“生地,為補(bǔ)腎要藥,益陰上品,故涼血補(bǔ)血有功”。本品能壯水之主,補(bǔ)腎水真陰不足;又可滋水涵木,乙癸并治,益腎養(yǎng)肝;還可合歸、芍兩藥,取“四物湯”方義,補(bǔ)血和血,養(yǎng)血柔肝;又可伍牡丹皮,清營(yíng)涼血,退熱除蒸,用治圍絕經(jīng)期前后月經(jīng)先期、淋漓不盡、潮熱汗出、骨蒸發(fā)熱、五心煩熱等癥。地骨皮為枸杞的干燥根皮,味甘,性寒。《本草綱目》言“枸杞……根乃地骨,甘淡而寒,下焦肝腎虛熱者宜之”。李東垣言“地為陰,骨為里,皮為表,服此既治內(nèi)熱不生,而于表里浮游之邪,無(wú)有不愈”。故地骨皮能并走表里,為表里上下皆治之藥。劉老師取其涼血清骨除蒸之效,用治有汗骨蒸。與牡丹皮相須為用,則有汗無(wú)汗骨蒸皆愈,實(shí)為除蒸退熱之要藥。又因其為枸杞根皮,尚能養(yǎng)陰生津,《本草述鉤元》言“地骨皮,能裕真陰之化源,而不傷元陽(yáng),故與苦寒者特殊”。與生地黃參合,兩藥皆甘寒清潤(rùn),不泥不滯,可補(bǔ)腎中真陰,又能涼血止血,并治MPS之本。炙淫羊藿與女貞子為劉老師衷中參西,病證互參所設(shè)藥對(duì)。淫羊藿味辛,性溫,主入肝、腎經(jīng)。本品辛香甘溫,善補(bǔ)命火,興陽(yáng)事,益精氣,用治腎陽(yáng)衰憊諸癥。《本草綱目》言其“性溫不寒,能益精氣,真陽(yáng)不足者宜之”。劉老師于眾多清熱涼血、滋腎益陰的藥物中配伍淫羊藿,旨在陽(yáng)中求陰,補(bǔ)腎壯陽(yáng)。而于諸多補(bǔ)陽(yáng)藥中獨(dú)取淫羊藿,是基于現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果。淫羊藿中的淫羊藿總黃酮能全面調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸功能,促進(jìn)性激素分泌,延緩卵巢衰老,起到類(lèi)雌激素作用[9-11]。女貞子味甘、苦,性涼,入肝、腎二經(jīng),功善補(bǔ)肝腎,烏須發(fā),可用治肝腎不足,陰虛陽(yáng)亢等證?！侗静菰傩隆费?“(女貞子)養(yǎng)陰益腎,補(bǔ)氣舒肝?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明,女貞子可改善圍絕經(jīng)期雌、孕激素水平與脂代謝指標(biāo)。同時(shí),與淫羊藿配伍使用,除均有雌激素樣作用外,又能夠有效預(yù)防圍絕經(jīng)期女性因激素水平降低而發(fā)生的骨質(zhì)疏松[12-13]。劉老師將兩藥伍用,以收陰中求陽(yáng),陽(yáng)中求陰,并補(bǔ)陰陽(yáng)之效。臨證常根據(jù)患者所處陰陽(yáng)盛衰的階段,調(diào)整兩藥用量配比。若陰虛兼陽(yáng)虛者,予炙淫羊藿、女貞子各15 g;若陰陽(yáng)俱虛者,予兩藥合雪蓮花15 g或仙茅15 g。

以上諸藥并舉,共收疏肝解郁、清熱涼血、補(bǔ)腎益陰之效,治療MPS則效如桴鼓,百舉百全。

5 驗(yàn)案舉隅

童某,女,52歲。2021年9月6日初診。主訴:突發(fā)陰道出血2天?，F(xiàn)病史:2天前無(wú)明顯誘因突發(fā)陰道出血,量少,色紅,質(zhì)稠,無(wú)血塊?？淘\:腹?jié)M,易怒,手足心熱,口渴,渴喜熱飲,易饑,不欲飲食,大便通暢,每日1次,便質(zhì)稀溏,小便頻數(shù),夜寐不佳,入睡困難,多夢(mèng),醒后倦怠嗜睡。末次月經(jīng)(LMP):2021年8月11日,經(jīng)行14天,經(jīng)量尚可,經(jīng)色紅,經(jīng)質(zhì)稠,有血塊;前次月經(jīng)(PMP):2021年7月9日,經(jīng)行8天,經(jīng)色紅,經(jīng)質(zhì)稠,有血塊。舌象:舌苔薄白略水滑,舌質(zhì)紅,色暗紅而點(diǎn)刺,舌體瘦略齒痕,活動(dòng)自如,舌底脈絡(luò)色紅,未見(jiàn)粗大、迂曲。脈象:左脈弦滑,右脈弦細(xì)略緩。西醫(yī)診斷:異常子宮出血;MPS。中醫(yī)診斷:絕經(jīng)前后諸證(陰虛血熱證)。治則:疏肝益腎,涼血止血。予逍遙兩地湯加減。藥物組成:牡丹皮、炒白芍、生地黃、地骨皮各12 g,炒梔子、北柴胡各9 g,當(dāng)歸、麩炒白術(shù)、茯苓、女貞子、淫羊藿、地榆、茜草、海螵蛸各15 g,炙甘草6 g。日1劑,水煎2次取汁400 mL,分早、晚2次口服。

2021年9月11日二診,患者服藥后陰道出血基本消失,潮熱汗出,自汗盜汗,眼瞼困重,腹脹,腰膝酸軟,納食不佳,二便調(diào)暢,夜寐尚可,多夢(mèng),醒后疲憊。LMP:2021年9月4日,經(jīng)行7天,量少,色深,質(zhì)稠,有血塊;舌象:舌苔薄黃略水滑,舌質(zhì)紅,色紅而點(diǎn)刺,舌體瘦略齒痕,活動(dòng)自如,舌底脈絡(luò)色紅,未見(jiàn)迂曲。脈象:兩脈弦滑。西醫(yī)診斷:MPS;中醫(yī)診斷:絕經(jīng)前后諸證(肝郁腎虛證)。治則:疏肝瀉熱,補(bǔ)腎益陰。初診方去地榆、茜草、海螵蛸,加白薇12 g,浮小麥、續(xù)斷、牛膝各15 g,酸棗仁30 g。共5劑。

2021年9月15日三診,患者服藥后潮熱、汗出,眼瞼困重等癥基本消失,腹脹,腰膝酸軟明顯改善,納食尚可,二便調(diào)暢,夜寐尚可,多夢(mèng)基本消失,醒后疲憊有明顯改善。舌象:舌苔薄白略水滑,舌質(zhì)紅,色淡紅而點(diǎn)刺,舌體大小適中無(wú)齒痕,活動(dòng)自如,舌底脈絡(luò)色紅,未見(jiàn)迂曲。脈象:兩脈弦緩。二診方去白薇、浮小麥、酸棗仁。共5劑。后經(jīng)隨訪,余癥悉除,唯經(jīng)前腹脹。

按:本例患者女性,年逾天命,適值絕經(jīng)前后,以“突發(fā)陰道出血2天”為主訴來(lái)診,加之月信紊亂,經(jīng)期延長(zhǎng),符合圍絕經(jīng)期綜合征的診斷。而經(jīng)量少、色紅、質(zhì)稠,易怒,舌質(zhì)紅、色暗紅而點(diǎn)刺,左脈弦滑均為肝郁化熱、熱迫血溢之象。腹?jié)M,不欲飲食,便質(zhì)稀溏,倦怠嗜睡,則提示肝木乘土,脾胃氣虛,運(yùn)化無(wú)權(quán)。手足心熱,失眠多夢(mèng),渴喜冷飲,右脈弦細(xì),則為腎陰虧虛,虛熱內(nèi)生之象。小便頻數(shù),則提示存在陰損及陽(yáng),腎氣虧虛的證候。因此,患者證機(jī)概要當(dāng)為年逾七七,腎陰不足,水不涵木,肝體失養(yǎng),體用失常,疏泄失司,肝氣郁結(jié),木郁乘土,氣郁化熱,熱迫血溢。治當(dāng)疏肝健脾,滋腎益陰,清熱涼血。臨證方選逍遙兩地湯加減。而MPS與陰道出血相較,MPS為本,陰道出血為標(biāo),故臨證又合用“烏茜散”加地榆,涼血化瘀止血以急治其標(biāo)。二診時(shí),患者陰道出血消失,故去地榆、茜草、海螵蛸三藥,又見(jiàn)潮熱汗出、自汗盜汗之癥,應(yīng)是虛熱迫津外出所致。故加白薇一藥,合生地黃、地骨皮謂其為“除蒸三味”,以滋陰清熱,涼血除蒸;合用浮小麥一藥,益氣除熱,增三藥固表止汗之力。同時(shí),患者睡后多夢(mèng),此為母病及子,心肝血虛所致,加酸棗仁養(yǎng)心安神,養(yǎng)肝益陰,收斂止汗,一物三用?；颊哂忠蜿帗p及陽(yáng),腎氣不足,出現(xiàn)腰背酸軟,故加續(xù)斷、牛膝二藥,補(bǔ)益肝腎,強(qiáng)筋壯骨。三診時(shí),患者潮熱、汗出,睡后多夢(mèng)消失,余癥將瘥,為乘勝追擊,故二診方去白薇、浮小麥、酸棗仁,再進(jìn)5劑。后唯余經(jīng)前腹脹一癥,此經(jīng)期血?？仗?肝體失養(yǎng),肝用失常,木郁土壅,氣機(jī)郁滯所致,臨證可予玫瑰花、月季花、陳皮等分適量代茶頻飲以疏肝理氣,活血調(diào)經(jīng)。

結(jié)語(yǔ)MPS是臨床常見(jiàn)疾病,嚴(yán)重危害女性身心健康,影響生活質(zhì)量,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用HRT治療。后世醫(yī)家多從腎或肝論治。劉宗玉從肝腎論治MPS,系統(tǒng)闡述了MPS發(fā)病過(guò)程中的臟腑關(guān)系。強(qiáng)調(diào)肝氣郁結(jié),氣郁化火,相火妄動(dòng),血分郁熱,燥熱內(nèi)盛為其標(biāo);腎虛精虧,真陰不足為其本;病久可累及心、脾為其變。同時(shí),還指出在MPS發(fā)病過(guò)程中可出現(xiàn)陽(yáng)虛,但不可獨(dú)見(jiàn),是因肝腎之陰日虛,陰損及陽(yáng)所致。治療上以調(diào)肝為要,兼以益腎,疏肝瀉熱,涼血除煩以治其標(biāo),滋腎養(yǎng)陰為要,溫腎助陽(yáng)為輔以治其本。臨證運(yùn)用自擬方劑“逍遙兩地湯”治療MPS,療效顯著。