以“黜濁治中”理論探討針?biāo)幉⒅吻傲邢侔┬g(shù)后尿失禁*

韓增風(fēng)，王超然，肖賢，牛小玉，查春媛，孫彬栩

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381）

前列腺癌根治術(shù)后尿失禁屬于手術(shù)后并發(fā)癥，其發(fā)生率波動在4%～31%，對患者的生活質(zhì)量和精神狀態(tài)都產(chǎn)生了非常大的負(fù)面影響[1]。西醫(yī)對于本病的治療主要包括了保守康復(fù)訓(xùn)練治療、抗膽堿類藥物治療和外科手術(shù)治療，雖取得一定療效，但藥物治療不良反應(yīng)和手術(shù)并發(fā)癥均影響治療效果[2]。因此，如何發(fā)揮中醫(yī)藥安全簡便有效、毒副作用小的治療優(yōu)勢成為臨床研究重點(diǎn)。

阿里的父親老巴經(jīng)常趴在雜貨店的柜臺上，憂郁地看著他這個兒子。每天早上，阿里都會坐在店里發(fā)呆。時間對于阿里沒有意義。他并不知自己是在發(fā)呆，發(fā)呆是別人眼里的觀察。對于阿里，吃飽喝足了坐在這里，就很舒服。有時候，老巴忙不過來，便會叫他：“阿里，給客人拿瓶醬油?！?/p>

中醫(yī)學(xué)將尿失禁歸為“遺溺”“小便不禁”范疇，遺溺最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載，病因多責(zé)之于虛，臨床醫(yī)家多從補(bǔ)腎與補(bǔ)脾切入。目前，很多臨床科研項目也證實(shí)了針?biāo)幉⒂迷谀蚴Ы委熒系目茖W(xué)性、獨(dú)創(chuàng)性、先進(jìn)性和可行性，具有廣闊的發(fā)展空間及應(yīng)用前景[3-5]。基于賈英杰教授“癌濁”理念及“黜濁培本”治癌法則的臨床實(shí)踐，結(jié)合尿失禁患者的心理狀態(tài)，運(yùn)用“黜濁治中”理念，針?biāo)幉⒂?，中藥益氣運(yùn)中化陽以補(bǔ)，針刺疏通三焦經(jīng)絡(luò)以通，針刺導(dǎo)藥，通調(diào)并用，靶向趨病，協(xié)同增效。

“黜濁治中”理論認(rèn)為前列腺癌術(shù)后尿失禁的病因病機(jī)主要為脾虛不固，水液代謝失常，三焦氣機(jī)不利、膀胱氣化失司。四診合參，通過對前列腺癌患者疾病的特點(diǎn)及對術(shù)后尿失禁病因病機(jī)的深入把握，臨證以“益氣運(yùn)中”法益氣升陽，治取中州，聯(lián)合“縮泉止遺針法”疏利三焦氣機(jī)治療前列腺癌術(shù)后尿失禁，針?biāo)幉⒂茫瑑?nèi)外兼施，臨床療效確切。

1 黜濁治中，滲利癌濁

《靈樞·口問》云：“中氣不足，溲便為之變?！薄夺t(yī)學(xué)心悟》中亦有“中氣虛則不能統(tǒng)攝以致遺溺”之述。醫(yī)圣張仲景認(rèn)為“脾屬中土以制水”，脾居于中焦，主運(yùn)化、調(diào)節(jié)水液代謝，為水液升降之樞紐；中焦運(yùn)化失司，脾氣不足則升降失調(diào)，膀胱固攝失約致水液無制自遺，故見小便不禁。

針刺在治療尿失禁的中醫(yī)古籍中記載頗多?！鹅`樞·本輸》云：“遺溺則補(bǔ)之，閉癃則瀉之?！蓖ㄟ^針刺之“通”“調(diào)”以近遠(yuǎn)同治，取效補(bǔ)脾固元、調(diào)暢氣機(jī)，強(qiáng)化膀胱氣化之功，從而配合中藥改善前列腺癌術(shù)后尿失禁之癥。前列腺癌術(shù)后尿失禁患者責(zé)之三焦決瀆無力，膀胱疏泄失司，基于此病機(jī)，運(yùn)用縮泉止遺針法，意在補(bǔ)脾益腎、調(diào)暢三焦。遵循臟腑經(jīng)絡(luò)理論選穴，擇脾胃經(jīng)之合穴、膀胱經(jīng)之募穴以振奮膀胱氣機(jī)，益氣縮泉止遺。本針法以“中脘、氣?！闭{(diào)理三焦氣化之功，使氣、血、津液運(yùn)行通暢，“陰陵泉、足三里、三陰交”扶本培元，調(diào)理三焦氣化養(yǎng)后天以助膀胱開合恢復(fù)。取穴：中脘、氣海、足三里（雙）、三陰交（雙）、陰陵泉（雙）、水道（雙）、中極、曲骨。直刺1 寸（同身寸，下同），其中中極、曲骨穴位依據(jù)患者實(shí)際情況直刺0.8 寸，手法：小幅度捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，留針30 min，中間行針1 次。整個治療為30 min，每周3 次，治療6 周共18 次，臨床尿失禁癥狀改善明顯。縮泉止遺針法協(xié)調(diào)了機(jī)體的陰陽二氣，使氣血平衡，經(jīng)脈暢通，以調(diào)臟腑虛實(shí)盛衰，更強(qiáng)化針刺導(dǎo)藥，靶向趨病。陰陵泉為脾經(jīng)的合穴，足三里為胃經(jīng)合穴，兩穴相合健脾養(yǎng)胃，固后天之本。三陰交為足三陰經(jīng)的交會穴，通調(diào)脾腎肝三經(jīng)經(jīng)氣，先后天同補(bǔ)同調(diào)，調(diào)補(bǔ)三焦以縮泉、固攝水道以止禁，為針刺治療前列腺癌術(shù)后尿失禁之良法。

2 診：服藥1 周后（2021 年5 月7 日），患者平均24 h 尿失禁次數(shù)為10 次，24 h 尿墊用量4 個，1 h 尿墊試驗(yàn)26.7 g，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，仍有乏力，氣短，夜尿次數(shù)較前減少，大便每日1～2 次，時有不成形，舌暗淡，苔薄白，脈沉細(xì)。生黃芪增加至60 g，7 劑，煎服法同前。在服用中藥的同時繼續(xù)堅持配合1 周3 次的縮泉止遺針法針灸治療，取穴及針刺手法同前。

為發(fā)揮中醫(yī)藥治療前列腺癌術(shù)后尿失禁的特色，運(yùn)用“黜濁治中”理念，結(jié)合該病病機(jī)，以補(bǔ)中益氣湯加減聯(lián)用縮泉止遺針法針?biāo)幉⒂茫谂R床應(yīng)用中療效頗豐，縮短了前列腺癌患者術(shù)后尿失禁的恢復(fù)時間，重建了患者的自信心，改善了患者的生活質(zhì)量。

“黜濁培本”治療方法，其核心不離后天之本，脾胃位居中州，主升清降濁；治取中州、斡旋氣機(jī)，使升降有序，濁邪得化、毒邪得解[6]。而前列腺癌術(shù)后尿失禁為手術(shù)金創(chuàng)，脾虛氣化乏力，脾胃又與癌濁產(chǎn)生有著密切的關(guān)系，在“黜濁培本”的治癌大法指導(dǎo)之下，正氣內(nèi)虛是癌濁產(chǎn)生的始動因素，而治虛重在調(diào)理中焦?！镀⑽刚摗芬嘤性疲骸捌⑽甘窃?dú)庵荆⑽競麆t元?dú)馑?。脾為后天之本，氣血生化之源，擅調(diào)脾胃者，可以治五臟，培植本元，中焦健運(yùn)，不補(bǔ)之中亦有真補(bǔ)存焉?！鼻傲邢侔┬g(shù)后尿失禁治取中州，調(diào)暢氣機(jī)，使得升降有序，水液代謝復(fù)常；立定中土，則一身之氣亦暢流無礙，是謂“占據(jù)中焦，方可一統(tǒng)天下”。因此針對前列腺癌術(shù)后尿失禁患者，臨證注重疏利三焦氣機(jī)，從脾論治，體現(xiàn)了“治病必求于本”。

2 獨(dú)辟蹊徑，健脾縮泉

在經(jīng)方補(bǔ)中益氣湯的基礎(chǔ)之上，結(jié)合前列腺癌術(shù)后尿失禁的臨床特點(diǎn)，用白術(shù)、茯苓、山藥等健脾藥，意在以后天滋先天，再配伍枳殼、大黃、姜黃、王不留行以理氣散結(jié)、活血化瘀，佐以白花蛇舌草、貓爪草解毒抗癌以辨病論治。綜補(bǔ)中益氣為法，兼以行氣散結(jié)化瘀，療效頗優(yōu)。

中醫(yī)治療臨床上尿失禁多從脾腎二臟論治，賈英杰教授獨(dú)辟蹊徑提出了“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾，健脾即可補(bǔ)腎”為前列腺癌治則[7]。此外，結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究，當(dāng)謹(jǐn)慎部分補(bǔ)腎藥味的選擇。補(bǔ)中益氣湯是“益氣升陽”的代表方，旨在使受損元?dú)獾玫交謴?fù)，中焦樞機(jī)得利。李東垣強(qiáng)調(diào)脾胃為元?dú)庵?、升降之樞紐，并據(jù)此創(chuàng)立了該方，專治脾虛氣陷、清陽不升。賈教授在治療前列腺癌術(shù)后尿失禁的臨床用藥中，亦喜用黃芪，發(fā)揮黃芪補(bǔ)氣升氣、扶正抗癌的雙重功效，人參、炙甘草、白術(shù)益氣健脾為臣藥，與黃芪合用，以增強(qiáng)其補(bǔ)中益氣之功。并以少量升麻、柴胡升陽舉陷，協(xié)助君藥以升提下陷之陽氣，諸藥合用，可使脾氣旺盛，腎氣納固[8]。臨證應(yīng)用亦有學(xué)者認(rèn)為補(bǔ)中益氣湯可改善尿失禁患者的盆底功能與排尿狀況[9]，加味補(bǔ)中益氣湯能明顯改善尿動力學(xué)參數(shù)，治療中老年尿失禁療效顯著[10]。

3 內(nèi)外兼施，疏利三焦

前列腺癌中醫(yī)病機(jī)責(zé)之“癌濁”。癌濁是一種內(nèi)生之邪，為陰邪性黏滯，易困阻脾陽，致脾胃升清降濁之功失常，氣機(jī)失調(diào)；濁邪內(nèi)留損傷五臟六腑，壅塞三焦，易致氣機(jī)升降失司。癌病患者于本虛基礎(chǔ)上，受七情六淫長期刺激，氣機(jī)升降失常，臟腑功能失調(diào)，三焦氣化失司，終致濁毒、瘀濁等病理產(chǎn)物內(nèi)生，邪濁膠結(jié)難化久羈為患，變生“癌濁”，發(fā)為癌瘤。賈英杰教授認(rèn)為，前列腺癌術(shù)后尿失禁患者多為年老之人，中氣易虛，生化乏源，久病加之手術(shù)金創(chuàng)耗氣傷血，終致中焦無力升清降濁，氣機(jī)不利，津血運(yùn)行失暢致水液無制而現(xiàn)遺溺。

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4 典型病案

綜上所述，肺癌、乳腺癌、肝癌和結(jié)直腸癌為我省發(fā)病率與死亡率較高的癌癥，希望通過癌癥早診早治項目能夠早期篩查出更多的癌前病變，提高癌癥的早期發(fā)現(xiàn)率，降低癌癥死亡率。隨著中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025)的實(shí)施，黑龍江省將進(jìn)一步擴(kuò)大腫瘤登記點(diǎn)，做好培訓(xùn)和質(zhì)量控制，完善全省癌癥防治工作。并且，加快推進(jìn)癌癥等重大疾病防治攻關(guān)，努力在關(guān)鍵防治技術(shù)等方面取得更多創(chuàng)新成果，為增進(jìn)人民群眾健康福祉、實(shí)施健康中國戰(zhàn)略提供有力支撐。

患者男性，70 歲，2021 年4 月29 日初診：發(fā)現(xiàn)前列腺癌6 月余，術(shù)后尿失禁1 月余。2020 年9 月患者無明顯誘因出現(xiàn)尿頻，夜尿4～5 次，偶有腰部疼痛不適，遂就診于天津市某醫(yī)院，查PSA 29.3 ng/mL。2020 年10 月查前列腺核磁提示：前列腺癌累及雙側(cè)精囊。指肛檢查：前列腺Ⅱ度，中央溝存在，質(zhì)韌，未觸及結(jié)節(jié)，指套未染血，外生殖器未見異常。于2020 年10 月16 日在局麻下行前列腺穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理示：前列腺癌，Gleason 評分4+5=9 分。免疫組化結(jié)果：（右尖）PSA（+），CK34BE12（-），P504s（+），CgA（-）。確診為前列腺惡性腫瘤（T3bN0M0，ⅢB）。2021 年3 月3 日行腹腔鏡下前列腺根治術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，2021 年3 月18 日拔出導(dǎo)尿管后出現(xiàn)尿失禁癥狀，平均24 h 尿失禁次數(shù)為12 次，24 h 尿墊用量6 個，1 h 尿墊試驗(yàn)35 g?？滔掳Y見：神清，精神差，因術(shù)后尿失禁精神壓力大，乏力，氣短，倦怠，小腹墜脹，小便不禁，次數(shù)較頻，尤咳嗽、噴嚏后為重，尿色偏黃，夜尿失禁，納可，寐欠安，大便2～3 次/日，不成形，舌暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷為前列腺癌，中醫(yī)診斷為遺溺，證屬中虛氣陷、膀胱失約，擬以補(bǔ)中益氣湯加減益氣升陽，縮尿止遺。處方如下：生黃芪30 g，黨參15 g，當(dāng)歸15 g，炒白術(shù)10 g，柴胡15 g，山藥10 g，陳皮10 g，升麻10 g，郁金10 g，姜黃10 g，刺五加15 g，炙甘草10 g，白花蛇舌草15 g，7 劑，每日1 劑，水煎服，分早晚兩次口服。在服用中藥的同時加入了1 周3 次的縮泉止遺針法針灸治療，取穴：中脘、氣海、足三里（雙）、三陰交（雙）、陰陵泉（雙）、水道（雙）、中極、曲骨。直刺1 寸，其中中極、曲骨穴位依據(jù)患者實(shí)際情況直刺0.8 寸，手法：小幅度捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，留針30 min，中間行針1 次。

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3 診：服藥2 周后（2021 年5 月14 日），患者平均24 h 尿失禁次數(shù)為8 次，24 h 尿墊用量3 個，1 h尿墊試驗(yàn)21 g，乏力較前明顯減輕，夜尿次數(shù)較前減少，大便正常，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。效不更方，續(xù)進(jìn)7 劑后夜尿正常，繼續(xù)以補(bǔ)中益氣湯加減續(xù)進(jìn)以善后。在服用中藥的同時繼續(xù)堅持1 周3 次的縮泉止遺針法針灸治療，取穴及針刺手法同前。

患者堅持每兩周1 次的中藥調(diào)方辨證論治隨診及每周3 次的縮泉止遺針法針灸治療，針?biāo)幉⒂? 周后就診，患者平均24 h 尿失禁次數(shù)為4 次，24 h尿墊用量1 個，尿失禁癥狀明顯好轉(zhuǎn)。2021 年7 月初，隨診患者情況，已不需要使用尿墊，恢復(fù)了正常的日常生活和社會活動，生理及心理狀態(tài)得到了較好的調(diào)整。

按語：此案中補(bǔ)中益氣湯的應(yīng)用貫穿治療全程，時刻不離益氣升陽的治療大法，患者年過七旬，脾腎虛損，陰陽失調(diào)，加之受癌濁“惡氣”浸淫，耗傷氣血；前列腺癌根治術(shù)，金刃所傷，加重患者氣血兩傷；年老體虛，久病氣虛，故見乏力，氣短；脾主運(yùn)化，脾氣虧虛，中氣下陷，膀胱固攝無力，水液不能歸布，順?biāo)蓝撸室娦”悴唤?，次?shù)頻數(shù)。舌暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)皆為中虛氣陷、膀胱失約之證。首診方用補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)方，意在補(bǔ)益中氣，升陽舉陷，針對前列腺癌核心病機(jī)，配合郁金、姜黃化瘀散癌濁，白花蛇舌草解毒抗癌。2 診、3 診效不更主方，繼續(xù)在原方的基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺，內(nèi)外兼施，應(yīng)用“縮泉止遺針法”益氣調(diào)血，扶本培元，調(diào)益三焦氣化以調(diào)節(jié)氣血津液的運(yùn)化，固攝水道以止禁?；颊呓?jīng)過6 周的針?biāo)幉⒂弥委熀螅蚴Ы闆r得到明顯好轉(zhuǎn)，小便控制力基本恢復(fù)，經(jīng)后期隨訪，現(xiàn)已無需使用尿墊，心理及精神狀態(tài)也隨著尿失禁癥狀消失得到了極大改善。目前仍繼續(xù)規(guī)律口服中藥湯劑治療和改善前列腺癌的情況。

改革開放40年、化肥流通體制改革20年以來，我國農(nóng)資經(jīng)銷企業(yè)和經(jīng)銷網(wǎng)點(diǎn)迅速增加，農(nóng)資流通企業(yè)數(shù)量明顯增多，農(nóng)村“夫妻零售店”遍地開花，保障了農(nóng)民用肥供給。截至2017年底，僅供銷合作社系統(tǒng)共有農(nóng)資企業(yè)3873家，農(nóng)資配送中心5000千余個，連鎖、配送網(wǎng)點(diǎn)數(shù)30多萬個，農(nóng)資年銷售總額達(dá)8831.8億元。在取得巨大成績的同時，中國農(nóng)資流通企業(yè)仍然面對著許多現(xiàn)實(shí)問題。中國農(nóng)業(yè)生產(chǎn)資料流通協(xié)會常務(wù)副會長李殿平認(rèn)為，需要加快農(nóng)資企業(yè)轉(zhuǎn)型升級、創(chuàng)新發(fā)展步伐，推進(jìn)農(nóng)資流通企業(yè)由“一買一賣”的農(nóng)資網(wǎng)點(diǎn)向農(nóng)業(yè)綜合服務(wù)商轉(zhuǎn)型，適應(yīng)現(xiàn)代高效農(nóng)業(yè)的需求。

5 小結(jié)

隨著前列腺癌術(shù)后尿失禁發(fā)病率的上升，其治療顯得尤為重要。益氣運(yùn)中法聯(lián)合縮泉止遺針法，寓補(bǔ)腎于健脾之中，先后天同補(bǔ)，配合針刺，疏利三焦，內(nèi)外兼施，將補(bǔ)中益氣湯加減聯(lián)合縮泉止遺針法治療前列腺癌術(shù)后尿失禁，很好地指導(dǎo)了臨床實(shí)踐，且取得了非常好的臨床療效，通過針?biāo)幉⒂眠\(yùn)中縮泉之法明顯改善了患者尿失禁的癥狀，減輕患者痛苦，改善患者的生活質(zhì)量，針?biāo)幉⒂茫瑓f(xié)同增效，充分發(fā)揮了中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。