從血流動(dòng)力學(xué)的角度分析下肢靜脈曲張

范超杰，張成德，葉飛霆

1 濱州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東 煙臺(tái) 264003 2 濱州市人民醫(yī)院介入血管外科，山東 濱州 256610

下肢靜脈曲張通常指下肢淺靜脈血管壁的擴(kuò)張、膨大、迂曲，大部分患者以下肢的腫脹、沉重、疼痛為常見癥狀來醫(yī)院就診，也可伴有灼燒感、針刺感、瘙癢感、皮膚色澤改變、濕疹甚至潰瘍[1]。在臨床上，下肢靜脈曲張?jiān)谒型饪萍膊≈械恼急纫迅哌_(dá)25%[2]。隨著年齡的增加，中國人口老齡化程度日益加重，下肢靜脈曲張的發(fā)病率也逐漸升高，嚴(yán)重影響了人們的身體健康，增加了醫(yī)療資源的消耗和負(fù)擔(dān)。靜脈曲張被定義為曲折和擴(kuò)張的靜脈，雖然具有慢性靜脈功能不全癥狀，但最終是靜脈系統(tǒng)中的流量和壓力擾動(dòng)的結(jié)果[3]。隨著科技的進(jìn)步與醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，治療下肢靜脈曲張的手段不斷涌現(xiàn)，傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合點(diǎn)狀剝脫術(shù)、射頻消融、激光治療、硬化劑治療及旋切術(shù)等已在臨床中廣泛開展，但其均通過機(jī)械切除或閉塞血管達(dá)到治療目的，較少從血流動(dòng)力學(xué)的角度分析和處理下肢靜脈曲張，本文從血流動(dòng)力學(xué)角度對下肢靜脈曲張的血流動(dòng)力學(xué)原理、臨床類型及治療方式進(jìn)行闡述。

1 血流動(dòng)力學(xué)原理

靜脈和淋巴系統(tǒng)布滿全身各處，組織的引流是通過靜脈和淋巴系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)的，靜脈引流主要依賴于血液動(dòng)力學(xué)的重要參數(shù)透壁壓而實(shí)現(xiàn)[4]。血流動(dòng)力學(xué)角度認(rèn)為透壁壓的增高是造成慢性靜脈功能不全癥狀和體征進(jìn)展的原因之一，所謂的透壁壓是指靜脈側(cè)壓（主要為重力靜水壓、毛細(xì)血管后殘余壓、外周瓣膜肌泵壓和曲張的靜脈內(nèi)血液由層流轉(zhuǎn)變?yōu)橥牧髯饔糜陟o脈壁引起的壓力）與外部靜脈壓（由大氣壓和組織壓表示）之間的差值。隨著淺靜脈透壁壓的升高，由于沒有正壓開放分流和閉合分流的存在而導(dǎo)致更高的流體動(dòng)力壓力，從而引導(dǎo)致下肢水腫、靜脈曲張、皮下炎、壞死和潰瘍等一系列臨床癥狀[5]。研究表明，靜脈血管的機(jī)械性彎曲與腔內(nèi)壓力的大小有關(guān)，在一定的壓力范圍內(nèi)，靜脈血管的直徑和長度會(huì)隨著腔內(nèi)壓力的增加而增大，當(dāng)腔內(nèi)的壓力增加到一定臨界值時(shí)，靜脈血管會(huì)發(fā)生機(jī)械性彎曲致使靜脈血管呈現(xiàn)曲折的形狀，靜脈機(jī)械性彎曲引發(fā)的變形可能是導(dǎo)致多種臨床情況下觀察到靜脈曲折的一種機(jī)制[6]，不僅是徑直的靜脈血管，扭轉(zhuǎn)的靜脈血管也會(huì)受腔內(nèi)壓力以不同的方式影響扭轉(zhuǎn)的程度和彎曲的角度[7]。Navarro等[4]研究在112條下肢隱股交界處和軀干大隱靜脈（great saphenous vein，GSV）關(guān)閉不全的臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，GSV直徑是反映血流動(dòng)力學(xué)情況和臨床嚴(yán)重程度的一個(gè)相對準(zhǔn)確的指標(biāo)，GSV直徑的大小與血管的反流量、靜脈容量和臨床嚴(yán)重程度呈線性相關(guān)，其不僅可以預(yù)測有無異常反流，還可以預(yù)測是否存在嚴(yán)重的靜脈功能不全。然而，腔內(nèi)壓力的大小較大程度影響著透壁壓的大小[5,8]，因此，抑制血液反流、降低血管腔內(nèi)壓力和減少血液形成湍流的因素，對于降低透壁壓是必要且有效的，進(jìn)而能夠?qū)崿F(xiàn)曲張靜脈的管徑和生理性引流的恢復(fù)[9]。

2 正常臨床解剖與引流分級順序

人體的下肢靜脈主要包括深靜脈和淺靜脈兩類，深、淺靜脈又通過穿支靜脈而相互交通連接，均存在瓣膜，瓣膜的關(guān)閉和開放是被動(dòng)的，能將血液柱產(chǎn)生的靜水壓力降至最低，并且促進(jìn)從淺到深和從尾端到頭端的單向流動(dòng)[10]。正常狀態(tài)下，深、淺靜脈內(nèi)的瓣膜由遠(yuǎn)端朝向近端開放，穿支靜脈的瓣膜由淺靜脈方向朝向深靜脈方向開放并且呈單向開放狀態(tài)，其生理特性有利于血液由淺靜脈系統(tǒng)引流至深靜脈系統(tǒng)[11]。研究顯示，靜脈瓣膜功能不全會(huì)導(dǎo)致靜脈管徑擴(kuò)張、彎曲，甚至出現(xiàn)反流[12]。隨著筋膜概念的提出及超聲影像學(xué)檢查在下肢靜脈系統(tǒng)的應(yīng)用，下肢靜脈系統(tǒng)可劃分為3個(gè)解剖層次，即筋膜深層（深筋膜以內(nèi)）、筋膜間層（深、淺筋膜之間）及筋膜淺層（淺筋膜與皮膚之間），可將這3層分別命名為隱室（anatomical compartment，AC）1、AC2、AC3，隱室內(nèi)走行的靜脈分別為靜脈網(wǎng)（network，N）1、N2和N3，還有一種特殊的N3，是連接兩個(gè)筋膜內(nèi)血管的靜脈，被單獨(dú)列為N4，其又細(xì)分為連接相同隱靜脈遠(yuǎn)近段的N4L（N4 longitudinal）和連接不同隱靜脈的N4T（N4 transversals）[5]。

根據(jù)下肢靜脈的臨床解剖和生理特性，其引流方向從下肢最淺處到最深處，從淺筋膜外的血管通過穿支靜脈流向隱靜脈系統(tǒng)和深靜脈系統(tǒng)[13]，其中，靜脈網(wǎng)N3包括淺筋膜外的血管，如大隱靜脈和小隱靜脈的屬支、靜脈網(wǎng)N4L與靜脈網(wǎng)N4T；靜脈網(wǎng)N2包括隱靜脈系統(tǒng)的血管，如大隱靜脈、小隱靜脈、Giacomini靜脈等；靜脈網(wǎng)N1包括深部的血管，如足靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈、腓腸肌靜脈、比目魚肌靜脈、腓靜脈、腘靜脈、股靜脈、股深靜脈、股總靜脈等。穿支靜脈的數(shù)量、位置和大小各不相同，臨床上有意義的穿支靜脈主要包括大腿穿支靜脈、小腿穿支靜脈及足部穿支靜脈[10,14]。靜水壓力、單向瓣膜的功能、胸腔內(nèi)負(fù)壓吸引以及大腿、小腿和足部肌泵產(chǎn)生的壓縮力又影響著下肢靜脈的引流[5,10,15]。

3 反流概念及類型

反流可以定義為靜脈引流分級順序的任何變化[5,16]，下肢靜脈反流是通過不正常的靜脈連接（稱為逃逸點(diǎn)）從另一條靜脈（分流靜脈）流出，與靜脈引流的生理順序背道而馳。然后，根據(jù)生理層次，通過另一個(gè)稱為再入點(diǎn)的靜脈連接，將反流的血流重新引導(dǎo)至更深的區(qū)域[17-18]。反流靜脈的壓力和流量總是使反流血管負(fù)荷過重，從而使透壁壓過量并導(dǎo)致相關(guān)的臨床后果。臨床上根據(jù)不同的方法產(chǎn)生了不同的分型，其中，F(xiàn)ranceschi 等[5]、Franceschi和Zamboni[17]根據(jù)外周瓣膜肌泵收縮或舒張對靜脈瓣膜開放與關(guān)閉的激活及對血液流動(dòng)的影響，從血流動(dòng)力學(xué)方面描述了3種主要類型的分流：閉式反流，逃逸點(diǎn)與再入點(diǎn)之間的血液流動(dòng)形成一個(gè)“閉合”的循環(huán)；開放偏向分流，逃逸點(diǎn)與再入點(diǎn)之間的血液呈開放式流動(dòng)，且無再循環(huán)或替代旁路效應(yīng)；開放旁路分流（或開放式替代分流），血液繞過阻塞的靜脈流動(dòng)至更深的隔間，通常逃逸點(diǎn)在阻塞處下方，再入點(diǎn)在阻塞處上方。

4 傳統(tǒng)治療措施原理及優(yōu)缺點(diǎn)

保守治療、傳統(tǒng)外科手術(shù)治療、腔內(nèi)治療是當(dāng)前臨床上治療下肢靜脈曲張的主要手段。

保守治療的物理方法主要為抬高患肢或穿戴醫(yī)用彈力襪，針對于病變較輕、孕期女性及極度虛弱的患者，這兩種均是為了降低透壁壓，只能延緩疾病的發(fā)生，并不能從根本解決病因。由于某些生活或職業(yè)的習(xí)慣，需要長時(shí)間靜坐或站立的患者，僅靠抬高患側(cè)肢體肢并不能成為一種有效的治療方式，并且由于醫(yī)用彈力襪的材料特性及制作工藝，患者在穿戴時(shí)多耗時(shí)費(fèi)力，不易穿戴，且會(huì)造成對皮膚的褶皺或傷口的卡壓[19]。

對于臨床診斷明確的下肢靜脈曲張患者，癥狀及體征明顯但無手術(shù)禁忌證均應(yīng)行手術(shù)治療加以干預(yù)[20]。目前的治療措施主要包括大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合點(diǎn)狀剝脫術(shù)；射頻、激光治療；硬化劑治療；經(jīng)皮透光負(fù)壓旋切術(shù)，手術(shù)方式各異，但均以消融或破壞性為主，治療原則均是機(jī)械性消除淺靜脈反流，進(jìn)而減輕靜脈壓力[21]。

大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合點(diǎn)狀剝脫術(shù)由Homans于1916年首次應(yīng)用于臨床，經(jīng)過多年的發(fā)展與完善，其臨床療效廣受患者及醫(yī)師的認(rèn)可，被較多臨床醫(yī)師選擇[22]，但其給患者造成較大的創(chuàng)傷，將整段大隱靜脈進(jìn)行整體剝離，包含正常的血管段，手術(shù)切口較多，且易形成瘢痕，恢復(fù)周期長于其他治療方法，因影響肢體的美觀性而加重患者的心理壓力，給患者的生活造成影響。另外，復(fù)發(fā)率較高，因首次手術(shù)創(chuàng)傷較大，使復(fù)發(fā)后的二次治療難度增加，并更容易發(fā)展成下肢復(fù)發(fā)性慢性潰瘍[23]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和開放手術(shù)存在的一些缺點(diǎn)，靜脈腔內(nèi)治療大隱靜脈曲張逐漸在臨床上廣泛應(yīng)用，已有逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)的趨勢。射頻消融的治療原理是在超聲的引導(dǎo)下，射頻管在局部靜脈壁產(chǎn)生熱量，造成膠原收縮，暴露內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而導(dǎo)致靜脈壁增厚，血管快速收縮并機(jī)化形成纖維條，致使靜脈管腔關(guān)閉[24]，其具有麻醉簡單、手術(shù)時(shí)間短、疼痛輕、創(chuàng)傷較小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但皮下痛性條索狀物、深靜脈血栓、神經(jīng)的損傷不容被忽視[25]。

腔內(nèi)激光的治療原理主要是由光纖頭端在血管腔內(nèi)射出高能量激光，使周圍血液迅速氣化，產(chǎn)生蒸汽氣泡，將熱能傳遞到周圍的靜脈壁，對靜脈壁造成廣泛損傷，使管壁纖維化閉合靜脈管腔。當(dāng)靜脈腔內(nèi)溫度下降后，光纖頭端周圍的蒸汽氣泡會(huì)快速消失，不會(huì)對周圍組織造成過度損傷的風(fēng)險(xiǎn)[26]，作為腔內(nèi)治療的一種，其與射頻消融具有手術(shù)時(shí)間短、麻醉方式簡單、創(chuàng)傷小、疼痛輕、并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快等相似的優(yōu)點(diǎn)，但由其原理的特殊性和能量的選擇，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)灼傷、皮下瘀斑、色素沉著、隱神經(jīng)損傷、炎性腫塊等并發(fā)癥[27]。

硬化劑注射治療的基本原理是將配比好的化學(xué)性藥物注射進(jìn)入曲張的靜脈內(nèi)，使其作用的血管壁內(nèi)膜受損，局部形成肉芽組織進(jìn)而逐漸纖維化，最終形成纖維條索，使曲張的靜脈管腔閉合[28]。硬化劑注射治療具有操作迅速、快速硬化、無瘢痕、療效好的優(yōu)勢[29]，但會(huì)發(fā)生色素沉著、淺表血栓性靜脈炎、血栓栓塞等不良反應(yīng)和并發(fā)癥，影響患者預(yù)后[30]。臨床上對于適應(yīng)證的選擇、注射方式、藥量控制或術(shù)后壓迫時(shí)間等因素都要求較高，否則易導(dǎo)致不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生。

經(jīng)皮透光旋切術(shù)又稱TriVex 微創(chuàng)旋切術(shù)，其治療原理是將特殊照明系統(tǒng)置入含靜脈曲張的皮下組織，注射麻醉腫脹液后，經(jīng)冷光源的透照下，應(yīng)用旋切刀對淺表曲張的靜脈進(jìn)行負(fù)壓吸引、旋切[31]，具有清除徹底、切口小、出血少、恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)[32]。TriVex 微創(chuàng)旋切術(shù)常應(yīng)用于小腿淺靜脈曲張，不能單獨(dú)進(jìn)行，通常作為大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)的輔助配合治療。同時(shí)，該術(shù)式在國內(nèi)開展時(shí)間并不長久，術(shù)前適應(yīng)證的選擇、術(shù)中操作、術(shù)后護(hù)理均需由熟練經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師嚴(yán)格把控。研究顯示，部分患者可能出現(xiàn)皮下血腫、皮膚感覺異常、麻木、切口感染、皮膚壞死、皮膚硬結(jié)、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥[33]。

5 CHIVA 治療措施原理及優(yōu)缺點(diǎn)

CHIVA 是法語“Cure Conservatrice et Hemodynamique de l'Insufficience Veineuse en Ambulatoire”的首字母縮寫，意為在門診進(jìn)行的靜脈功能不全的血流動(dòng)力學(xué)治療，由Claude Franceschi 在1988年提出的在血流動(dòng)力學(xué)概念下盡可能保留大隱靜脈治療下肢慢性靜脈疾病的方法[34]。血流動(dòng)力學(xué)模型考慮了瓣膜關(guān)閉不全和/或引流障礙時(shí)發(fā)生的壓力超負(fù)荷，隨之而來的透壁壓增高和流量過載會(huì)導(dǎo)致血管擴(kuò)張，組織引流受損，出現(xiàn)臨床癥狀和體征，如水腫、靜脈曲張、疼痛、瘙癢、皮炎和潰瘍。

CHIVA 策略是通過精確的血流動(dòng)力學(xué)檢查，并不需要任何靜脈切除或消融來恢復(fù)生理引流，以血流動(dòng)力學(xué)原理識(shí)別特定的過載血流和靜脈網(wǎng)，隨后通過在每個(gè)特定回流模式上確定的靶向連接來抑制壓力過載[5]，即結(jié)扎的數(shù)量和部位由超聲檢查的結(jié)果決定，每例患者都擁有特定的反流模式而進(jìn)行手術(shù)，這是一種可以在門診完成的局部麻醉的微創(chuàng)治療方法，準(zhǔn)確結(jié)扎進(jìn)而中斷壓力逃逸點(diǎn)（反流開始），保留再入點(diǎn)，使血流通過正常穿支靜脈回流進(jìn)入深靜脈系統(tǒng)[16]。CHIVA 屬于保守策略，不僅為進(jìn)一步的動(dòng)脈旁路手術(shù)保留靜脈，而且還避免了因靜脈破壞而造成血液動(dòng)力學(xué)紊亂。

靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)一直都是一個(gè)不可避免的復(fù)雜而頻繁的問題，給患者造成很大的困擾，也給醫(yī)師帶來了挑戰(zhàn)。張作林和郭曙光[16]的研究顯示，CHIVA 的復(fù)發(fā)率同等時(shí)間內(nèi)遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)手術(shù)及腔內(nèi)治療。當(dāng)然，不同患者的個(gè)性化治療方案不同，復(fù)發(fā)率也因各研究者水平高低而出現(xiàn)差異。CHIVA 的另一大優(yōu)點(diǎn)是可以有效保留大隱靜脈，以供進(jìn)一步用于旁路手術(shù)，減少手術(shù)創(chuàng)傷，在深靜脈損傷或血栓形成時(shí)保留大隱靜脈主干以接收血流。研究顯示，在冠狀動(dòng)脈搭橋和外周搭橋手術(shù)中使用大隱靜脈均有較好的治療效果[35]。隨著微創(chuàng)外科發(fā)展，日間門診手術(shù)逐漸成為臨床趨勢，由于CHIVA 可在日間手術(shù)室于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行局部麻醉操作，因此，微創(chuàng)、局部麻醉、低成本、疼痛輕是其獨(dú)有的優(yōu)勢，可能具有神經(jīng)零損傷，并且經(jīng)濟(jì)惠民[36]。

6 小結(jié)與展望

綜上所述，CHIVA 理念治療下肢靜脈曲張需要透徹理解下肢靜脈的血流動(dòng)力學(xué)變化和精準(zhǔn)的超聲評估，需要外科醫(yī)師具備充足的理論知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)操作技術(shù)，學(xué)習(xí)曲線較長。這種手術(shù)方式在國內(nèi)開展的單位較少，從短期隨訪結(jié)果看，其能夠保留大隱靜脈主干，使患者部分獲益，相較傳統(tǒng)手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、隨訪并發(fā)癥發(fā)生率低及滿意度高等優(yōu)勢，但為了進(jìn)一步驗(yàn)證CHIVA 的優(yōu)勢，仍需要國內(nèi)外大量的病例試驗(yàn)、遠(yuǎn)期的隨訪和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累。