髖部骨折患者術(shù)后住院期間下肢深靜脈血栓形成的危險因素

紀 勤，呂 昊，劉家彬

1 蕪湖市第五人民醫(yī)院骨科，安徽 蕪湖 241000 2 蕪湖市第五人民醫(yī)院外科，安徽 蕪湖 241000

中國已經(jīng)進入老齡化社會，截至2019年底，全國人口約14.03億，60周歲及以上人口約2.54億，占總?cè)丝诒戎氐?8.1%；全國65周歲及以上的老年人口約1.76億，占總?cè)丝诒戎氐?2.5%，而且數(shù)量仍在持續(xù)增長[1-2]。運動減少、激素水平改變等多種因素導致老年人易發(fā)生骨質(zhì)疏松，在外力的作用下容易發(fā)生髖部骨折[3]。另一方面，目前全國機動車輛廣泛普及，車禍頻發(fā)，交通意外也容易導致髖部骨折，且常合并其他部位創(chuàng)傷[4]?；颊咭坏┌l(fā)生髖部骨折，患肢無法活動，同時局部組織出現(xiàn)損傷、出血、水腫，導致局部肢體的腫脹壓力增高，下肢深靜脈受到壓迫，導致下肢深靜脈血液回流障礙，容易發(fā)生深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）[5-6]。即使及時進行了手術(shù)治療，上述問題也難以在短時間內(nèi)解決，因此，這些患者術(shù)后仍可能發(fā)生下肢DVT[7-8]。下肢DVT 的危害主要涉及兩個方面：一方面是導致局部血液回流受阻加重，患肢腫脹、疼痛，影響愈合[9-10]；另一個方面是血栓脫落之后可導致急性肺栓塞。急性肺栓塞主要的栓子來源就是下肢DVT，一旦發(fā)生急性肺栓塞，容易導致患者出現(xiàn)呼吸困難、胸痛的癥狀甚至猝死，目前已經(jīng)受到臨床的廣泛重視[11-12]。對于術(shù)前已經(jīng)存在下肢DVT的髖部骨折患者，容易診斷并進行針對性的處理，但術(shù)后發(fā)生的下肢DVT通常較為隱匿，容易被已經(jīng)存在的患肢腫脹癥狀掩蓋，因此，需要進一步對與髖部骨折術(shù)后發(fā)生下肢DVT 有關(guān)的因素進行篩查，從而為臨床提供更多的參考指標，及時識別高?；颊?，方便精準預防。本研究探討髖部骨折患者術(shù)后住院期間下肢DVT形成的危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年3月至2022年8月于蕪湖市第五人民醫(yī)院住院接受手術(shù)治療的髖部骨折患者的臨床資料。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）生命體征穩(wěn)定，神志清楚；（3）住院期間接受針對髖部骨折的手術(shù)治療；（4）術(shù)后至出院前復查D-二聚體；（5）臨床資料完整。排除標準：（1）合并惡性腫瘤；（2）神志不清；（3）術(shù)前已經(jīng)明確診斷為下肢DVT和/或急性肺栓塞；（4）合并自身免疫性疾??；（5）下肢發(fā)生創(chuàng)傷，無法通過超聲明確是否存在DVT；（6）下肢毀損，無法辨認下肢深靜脈；（7）術(shù)后復查D-二聚體之前死亡。根據(jù)納入、排除標準，最終共納入113例髖部骨折患者，根據(jù)住院期間是否發(fā)生下肢DVT將患者分為血栓組（n=21）和對照組（n=92）。

1.2 下肢DVT 的診斷

所有患者于術(shù)后住院期間（出院前）均復查D-二聚體，若D-二聚體水平高于正常值上限或較術(shù)前基線水平升高，則進一步進行下肢深靜脈超聲檢查；若D-二聚體水平低于正常值上限或較術(shù)前基線水平降低，則排除下肢DVT。超聲診斷下肢DVT的依據(jù)：被檢查血管的管腔內(nèi)可見塊狀、條索狀的低回聲或無回聲；局部血流信號消失、減弱、變細等；深靜脈受到壓迫后可見前后管壁無法貼合或管腔變窄不明顯等。

1.3 數(shù)據(jù)收集及觀察指標

收集所有患者的術(shù)前基本臨床特征，其中，人口學資料包括年齡、性別；入院查體信息包括身高、體重、血壓、大腿周徑差、小腿周徑差等；入院血液檢測指標包括血常規(guī)、D-二聚體、凝血功能、肝功能、腎功能等；術(shù)前影像學檢查結(jié)果；骨折部位、合并他處骨折情況及手術(shù)相關(guān)信息，其中，手術(shù)相關(guān)信息包括麻醉方式、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等；出院前D-二聚體復查結(jié)果、下肢深靜脈超聲檢查結(jié)果等。比較兩組患者術(shù)后下肢DVT的發(fā)生情況和手術(shù)前后D-二聚體水平，分析髖部骨折患者術(shù)后住院期間下肢DVT形成的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用多因素Logistic回歸模型進行危險因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前基本臨床特征的比較

血栓組患者的年齡、術(shù)前D-二聚體水平均高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者的性別、體重指數(shù)、收縮壓、血糖、總膽固醇、甘油三酯、C反應(yīng)蛋白水平、白細胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、國際標準化比值、大腿周徑差、小腿周徑差比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)前基本臨床特征的比較

2.2 病情的比較

兩組患者的骨折部位、是否合并他處骨折、術(shù)中全身麻醉情況、手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。血栓組患者骨折至開始進行手術(shù)的時間長于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者病情的比較

2.3 髖部骨折患者術(shù)后住院期間下肢DVT 形成影響因素的多因素分析

將表1、表2中差異有統(tǒng)計學意義的因素（年齡、術(shù)前D-二聚體水平、骨折至開始進行手術(shù)的時間）作為自變量，將下肢DVT發(fā)生情況作為因變量（未發(fā)生=0，發(fā)生=1），納入多因素Logistic 回歸模型中進行分析，結(jié)果顯示，年齡≥65歲、術(shù)前D-二聚體水平＞0.5 mg/L、骨折至開始進行手術(shù)的時間超過7天均是髖部骨折患者術(shù)后住院期間下肢DVT 形成的獨立危險因素（P＜0.05）。（表3）

表3 髖部骨折患者術(shù)后住院期間下肢DVT影響因素的多因素分析

3 討論

髖關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)復雜，雖然是大關(guān)節(jié)，但作為連接上半身與下肢的關(guān)鍵部位，長期負重，在暴力的作用下，容易導致關(guān)節(jié)組成部分發(fā)生骨折，特別是發(fā)生骨質(zhì)疏松的患者，如老年患者、絕經(jīng)后女性以及長期服用激素的患者[13-14]。發(fā)生骨折后，正常關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)受到破壞、疼痛及可能合并的附屬結(jié)構(gòu)受損均會導致患者的下肢無法活動，即使進行手術(shù)治療，患肢的功能也需要一定的時間方能恢復[15]。本研究結(jié)果顯示，髖部骨折患者術(shù)后住院期間下肢DVT 的發(fā)生率較高，達18.6%（21/113）。多因素分析結(jié)果顯示，年齡≥65歲、術(shù)前D-二聚體水平＞0.5 mg/L、骨折至開始進行手術(shù)的時間超過7天均與髖部骨折患者術(shù)后住院期間發(fā)生下肢DVT 有關(guān)。

目前，關(guān)于髖部骨折，研究較多的問題是手術(shù)前后下肢DVT的發(fā)生情況及其預防、干預情況[16-19]。在發(fā)生率方面，由于觀察人群的差異，關(guān)于髖部骨折患者術(shù)后DVT發(fā)生率的報道并不一致[20-25]。喬瑞等[20]的研究收集了186例中青年髖部骨折患者的臨床資料，結(jié)果顯示，下肢DVT的發(fā)生率為41.40%（77/186），高于本研究的18.6%，但該研究觀察的指標是圍手術(shù)期DVT的發(fā)生情況，即包括了術(shù)前可能已經(jīng)發(fā)生了的DVT。楊輝等[21]的研究總結(jié)、分析了183例老年髖部骨折患者圍手術(shù)期下肢DVT 的發(fā)生情況，術(shù)前DVT的發(fā)生率為38.25%（70/183），而術(shù)后升高至56.83%（104/183）。楊琨等[22]的研究則分析了接受抗凝治療的199例髖部骨折患者圍手術(shù)期下肢DVT 的發(fā)生情況，所有患者于骨折后24 h內(nèi)均進行了下肢深靜脈超聲檢查，并皮下注射低分子肝素鈣預防下肢DVT的發(fā)生，同時進行物理預防，結(jié)果顯示，術(shù)前下肢DVT的發(fā)生率為52.26%（104/199），術(shù)后下肢DVT 的發(fā)生率為14.07%（28/199），表明髖部骨折患者圍手術(shù)期下肢DVT 的發(fā)生率較高。

關(guān)于髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT 的危險因素，不同的研究存在一定的差異。吳麗梅[23]的研究發(fā)現(xiàn)，老年髖部骨折患者術(shù)后下肢DVT 的發(fā)生率為35.0%（21/60），多因素分析結(jié)果顯示，骨折類型是老年髖部骨折患者術(shù)后下肢DVT發(fā)生的獨立危險因素。陳恒利等[24]針對麻醉因素對老年患者髖部骨折術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響進行了一項Meta 分析，結(jié)果顯示，椎管內(nèi)麻醉方式可以降低老年髖部骨折患者術(shù)后下肢DVT的發(fā)生風險。本研究沒有顯示出麻醉方式對髖部骨折患者術(shù)后下肢DVT的影響，可能是因為本研究中的部分患者又合并其他創(chuàng)傷，采用了全身麻醉，但麻醉因素沒有改變患者術(shù)后患肢制動的情況。本研究結(jié)果顯示，老年髖部骨折患者術(shù)后下肢DVT的危險因素，這可能與老年患者常合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病有關(guān)，還可能與老年患者血管內(nèi)皮功能、下肢肌肉力量下降等有關(guān)[25]。D-二聚體作為體內(nèi)血栓形成的標志物，具有較高的靈敏度，但特異度相對較低，臨床常用作血栓性疾病的篩查指標[26]。本研究中，骨折至開始進行手術(shù)的時間與術(shù)后下肢DVT的發(fā)生有關(guān)，其潛在的機制可能與骨折后患肢制動的時間有關(guān)，時間越長，發(fā)生DVT的可能性越大。

綜上所述，無論是否采取抗凝治療進行預防，髖部骨折患者術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率仍較高，年齡≥65歲、術(shù)前D-二聚體水平＞0.5 mg/L、骨折至開始進行手術(shù)的時間超過7天均與髖部骨折患者術(shù)后下肢DVT的發(fā)生密切相關(guān)，建議臨床中老年患者、骨折至開始進行手術(shù)的時間較長的患者均應(yīng)注意加強對下肢DVT的預防，同時可考慮術(shù)前常規(guī)檢測血清D-二聚體水平。