CT、MRI影像表現(xiàn)聯(lián)合血清PRDM14和S100P在胰腺病變性質(zhì)判斷及預(yù)后評(píng)估價(jià)值研究＊

勾少波 王小東 王 波 張志強(qiáng) 劉 瑞,*

1.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)科 (內(nèi)蒙古 呼和浩特 737399)

2.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽胰脾外科 (內(nèi)蒙古 呼和浩特 737399)

3.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 (內(nèi)蒙古 呼和浩特 737399)

4.內(nèi)蒙古自治區(qū)腫瘤醫(yī)院腹部腫瘤外科 (內(nèi)蒙古 呼和浩特 750306)

胰腺癌是一種常見(jiàn)的惡性腫瘤，其預(yù)后較差，手術(shù)切除是目前唯一有效的治療方法[1]。由于胰腺癌患者在病程早期臨床癥狀不明顯，容易侵犯鄰近組織和發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，多數(shù)患者在初診后便確定為中晚期腫瘤，不能行根治手術(shù)[2]。然而，盡管影像學(xué)技術(shù)取得了巨大的進(jìn)步，但基于形態(tài)學(xué)影像學(xué)對(duì)一些胰腺病變的準(zhǔn)確表征仍具有挑戰(zhàn)性，如識(shí)別小病變、鑒別胰腺腺癌和腫塊性胰腺炎等[3]。因此，準(zhǔn)確診斷和及時(shí)手術(shù)干預(yù)是改善胰腺癌患者預(yù)后的最佳手段。目前，胰腺最常見(jiàn)的成像方式包括計(jì)算機(jī)斷層攝影(CT)、磁共振成像(MRI)[4]。CT不僅可以顯示胰腺實(shí)質(zhì)萎縮、胰管結(jié)構(gòu)異常、血管侵犯、胰周及腹膜后淋巴結(jié)腫大，并可評(píng)估腫瘤分期和手術(shù)指征，而且能更好地顯示胰腺實(shí)質(zhì)鈣化，并能更好地評(píng)估慢性炎癥患者由于腫塊引起的鈣化移位[5]。擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)是一種相對(duì)較新的MRI技術(shù)，可以定量測(cè)量表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)所描述的水的擴(kuò)散系數(shù)，它也可以代表血液流動(dòng)的微循環(huán)，Jia H等人[6]利用DWI評(píng)估了DWI在癌癥和自身免疫性胰腺炎患者中的臨床應(yīng)用，并評(píng)估了DWI是否有助于區(qū)分癌癥和胰腺炎。血清正性調(diào)節(jié)區(qū)鋅指蛋白-14(PRDM14)是人類(lèi)腫瘤形成轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子家族成員之一，與腫瘤的侵襲、轉(zhuǎn)移和預(yù)后密切相關(guān)，有研究表明PRDM14可能與胰腺癌的發(fā)生、侵襲和轉(zhuǎn)移存在緊密關(guān)系[7]。此外，S100鈣結(jié)合蛋白P(S100P)是S100鈣結(jié)合蛋白家族中目前研究較少的鈣結(jié)合蛋白之一，也有研究表明，S100P在胰腺癌中表達(dá)異常[8]。因此，本研究主要探討CT、MRI影像表現(xiàn)聯(lián)合血清PRDM14和S100P在胰腺病變性質(zhì)判斷及預(yù)后評(píng)估價(jià)值研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1月至2021年6月于內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院行手術(shù)切除治療并經(jīng)病理證實(shí)的82例胰腺腫塊患者，所有患者均行CT、MRI檢查以及血清PRDM14、S100P檢測(cè)。

納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)經(jīng)病理證實(shí)為胰腺癌或腫塊型胰腺炎者；(2)病變位于胰腺頭部。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者合并嚴(yán)重的肝、腎、心功能異常、心腦血管疾病等；(2)患者存在其他惡性腫瘤病史；(3)患者存在凝血功能障礙或伴有精神異常；(4)臨床資料不完善者；(5)存在CT/MRI檢查禁忌癥者；(6)CT/MRI圖像質(zhì)量不佳，無(wú)法完成診斷者。本研究經(jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。經(jīng)納入排除后，最終納入82例患者作為研究對(duì)象，根據(jù)病理結(jié)果分為2組：(1)胰腺癌組，共48例，其中男性26例，女性22例，年齡39～70歲，平均年齡(58.27±10.53)歲。(2)腫塊型胰腺炎組，共34例，其中男性16例，女性18例，年齡36～71歲，平均年齡(59.01±11.06)歲。

1.2 儀器與方法

1.2.1 CT檢查 選擇東芝128層CT掃描儀?；颊呷⊙雠P位，要求在掃描期間屏住呼吸，在掃描間歇期間平靜呼吸。掃描范圍為橫膈膜頂部至恥骨聯(lián)合下緣。掃描參數(shù)為：電壓，120kv；電流，200mA；層厚5mm，層間距5mm，矩陣512×512。通過(guò)掃描原始數(shù)據(jù)，獲得冠狀、矢狀等多個(gè)平面重建所需的方向。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器將60-100mL非離子型碘造影劑(碘海醇，碘300mg/mL)以3mL/秒的速度注入肘靜脈。掃描包括動(dòng)脈期(延遲30秒)、靜脈期(延遲60秒)和延遲期(延遲120秒)。CT非增強(qiáng)掃描：掃描橫膈膜頂部至恥骨聯(lián)合下緣。

1.2.2 MRI檢查 采用磁共振成像掃描儀(美國(guó)GE Discovery 750 3.0T)以及32通道相控陣線圈進(jìn)行掃描。檢測(cè)前囑患者空腹6-8小時(shí)，并進(jìn)行呼吸屏氣訓(xùn)練，訓(xùn)練目標(biāo)需要受檢者能堅(jiān)持20秒，除去體外金屬物品。首先進(jìn)行橫斷位的單次激發(fā)快速自旋回波T2加權(quán)序列(T2WI)掃描，序列參數(shù)：重復(fù)時(shí)間(TR)/回波時(shí)間(TE)為4500/120ms，層間距1.0mm，層厚5.0mm，視野(FOV)340mm×340mm，矩陣320×256；再行軸面快速恢復(fù)快速自旋回波脂肪抑制T2WI掃描，序列參數(shù)：TR/TE為2500/110ms，層間距1.0mm，層厚5.0mm，F(xiàn)OV 340mm×340 mm，矩陣360×352；擴(kuò)散加權(quán)成像DWI序列包括呼吸觸發(fā)自旋回波平面成像序列，計(jì)算ADC值，b值分別為0和800s/mm2；應(yīng)用肝臟快速容積成像技術(shù)行T1WI脂肪抑制序列、增強(qiáng)掃描，序列參數(shù)：TR/TE為3.6/1.7ms，無(wú)間距，層厚5.0mm，反轉(zhuǎn)角度12°，F(xiàn)OV：360mm×360mm，矩陣224×180，激勵(lì)次數(shù)為0.75。采用MRI美國(guó)Medrad公司專(zhuān)用雙管高壓注射器以2-3 mL/s的速度經(jīng)肘靜脈團(tuán)注對(duì)比劑釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)0.2 mmol/kg，團(tuán)注20mL 0.9%氯化鈉溶液。連續(xù)掃描40期，用時(shí)304秒，受檢者需要在平靜狀態(tài)下屏氣，進(jìn)行掃描，保持最小動(dòng)作換氣后繼續(xù)屏氣，重復(fù)至掃描完成。

1.2.3 CT與MRI圖像分析 由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科腹部組診斷醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立閱片，圖像分析記錄指標(biāo)如下：(1)胰腺腫塊的大小、形狀、密度或多期增強(qiáng)特征、邊界等信號(hào)特征；(2)腫塊及周?chē)袩o(wú)囊性病變；(3)主胰管、膽總管的擴(kuò)張方式和擴(kuò)張程度，重點(diǎn)關(guān)注膽管病變伴或不伴梗阻狹窄，伴或不伴壁結(jié)節(jié)，伴或不伴膽管穿通(腫物段有胰管狹窄，管壁不規(guī)整，或腫物無(wú)狹窄)，有“雙”或膽管“脫節(jié)”征(因胰腺癌侵襲，膽總管、胰管部分被切斷；膽總管、胰管擴(kuò)張，但未延伸至腫瘤內(nèi))；(4)是否侵犯胰周血管組織(腫塊與相鄰血管間脂肪消失，腫塊在180°處包裹相鄰血管)，有無(wú)阻塞血管，有無(wú)狹窄；(5)鄰近組織器官改變，包括有無(wú)肝、脾轉(zhuǎn)移、腹腔及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腎筋膜增厚。

1.2.4 血清PRDM14、S100P檢測(cè) 所有患者均在入院第2天清晨采集5mL空腹靜脈血，迅速進(jìn)行離心(3000轉(zhuǎn)/分鐘，15-20分鐘)，取上清液保持-80℃冰箱冷藏保存。檢測(cè)過(guò)程中在室溫下解凍，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清PRDM14、S100P，儀器為美國(guó)Molecular Devices公司的SpectraMax M5多功能酶標(biāo)儀，試劑盒分別購(gòu)于上海碧云天生物技術(shù)有限公司、上海恒斐生物科技有限公司，并嚴(yán)格遵照試劑盒使用說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.2.5 胰腺癌組患者預(yù)后隨訪 追蹤本研究中胰腺癌組患者1年內(nèi)的死亡情況，并分為死亡組(18例)和存活組(30例)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用(±s)表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)(或校正t檢驗(yàn))；計(jì)數(shù)資料采用率表示，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)(或校正卡方檢驗(yàn))；通過(guò)Logistic回歸建立多指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用對(duì)胰腺癌的診斷及預(yù)后評(píng)估模型，繪制受試者工作特征(ROC)曲線并計(jì)算曲線面積(AUC)，分析CT、MRI影像表現(xiàn)聯(lián)合血清PRDM14和S100P對(duì)胰腺癌的診斷價(jià)值。檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié)果

2.1 胰腺癌組與腫塊型胰腺炎組的CT、MRI影像表現(xiàn)比較胰腺癌組病灶直徑、動(dòng)脈期及門(mén)脈期CT增值、ADC值顯著小于腫塊型胰腺炎組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；胰腺癌組病灶呈分葉征、囊變壞死、DWI呈高信號(hào)、膽管與胰管分離征所占比例顯著高于腫塊型胰腺炎組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；胰腺癌組病灶存在鈣化灶、假性囊腫、膽管穿透征、右側(cè)腎前筋膜增厚所占比例顯著低于腫塊型胰腺炎組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組間胰腺體尾萎縮、胰管擴(kuò)張、膽管擴(kuò)張、雙管征、胰周血管侵犯以及腹膜后淋巴結(jié)腫大所占比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但是胰腺癌組胰管大部分呈均勻擴(kuò)張，而腫塊型胰腺炎組胰管大部分呈串珠擴(kuò)張，且兩者之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，如表1、圖1、圖2所示。

圖1A-圖1F 腫塊型胰腺炎影像資料與病理圖片

圖2A-圖2E 胰腺癌影像資料與病理圖片

表1 胰腺癌組與腫塊型胰腺炎組的CT、MRI影像表現(xiàn)比較

2.2 胰腺癌組與腫塊型胰腺炎組患者血清PRDM14、S100P水平比較胰腺癌組患者血清PRDM14、S100P水平均顯著高于腫塊型胰腺炎組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，如表2所示。

表2 胰腺癌組與腫塊型胰腺炎組患者血清PRDM14、S100P水平比較

2.3 CT、MRI影像表現(xiàn)以及血清PRDM14、S100P水平診斷胰腺癌的診斷效能分析以胰腺癌患者為陽(yáng)性樣本(n=48)，以腫塊型胰腺炎患者為陰性樣本(n=34)，建立ROC預(yù)測(cè)分析模型。CT、MRI影像表現(xiàn)需要進(jìn)行量化，即將前述CT與MRI圖像分析中的5個(gè)分項(xiàng)指標(biāo)，各量化為1分(陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)記1分，否則記0分，量化值總范圍為0-5分)。以CT、MRI影像量化指標(biāo)及血清PRDM14、S100P水平3個(gè)指標(biāo)，建立Logistic回歸建立風(fēng)險(xiǎn)診斷模型，以所獲之Log(P/1-P)=-0.231+0.305×CT、MRI影像量化+0.126×血清PRDM14 +0.085×血清S100P為聯(lián)合應(yīng)用的虛擬概率量指標(biāo)，再行ROC分析。風(fēng)險(xiǎn)診斷模型及回歸結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 3個(gè)指標(biāo)建立的風(fēng)險(xiǎn)診斷模型

ROC分析顯示，與CT、MRI影像量化、血清PRDM14、血清S100P指標(biāo)單獨(dú)診斷相比較，聯(lián)合應(yīng)用診斷胰腺癌的AUC、敏感度、特異度最高。如表4和圖3所示。

圖3 CT、MRI影像表現(xiàn)、血清PRDM14、S100P水平單獨(dú)以及聯(lián)合診斷胰腺癌的ROC曲線

表4 3個(gè)指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用的ROC分析結(jié)果

2.4 胰腺癌患者死亡組與存活組血清PRDM14、S100P水平比較胰腺癌患者死亡組血清PRDM14、S100P水平顯著高于存活組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，如表5所示。

表5 胰腺癌患者死亡組與存活組血清PRDM14、S100P水平比較

3 討論

胰腺癌是一種常見(jiàn)且侵襲性強(qiáng)的腹部惡性腫瘤，手術(shù)切除的患者5年生存率低于5%，50-70%的病例發(fā)生在胰頭[9]。腫塊型胰腺炎約占慢性胰腺炎的15-30%，其中長(zhǎng)期的胰腺炎癥導(dǎo)致破壞的胰腺實(shí)質(zhì)纖維化替代和形成局部腫塊，由于慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，腫塊型胰腺炎與胰腺癌在許多臨床和生物學(xué)方面具有相似性，二者鑒別診斷困難[10]。因此，本研究通過(guò)CT、MRI影像表現(xiàn)聯(lián)合血清PRDM14和S100P進(jìn)行多重分析鑒別胰腺癌和腫塊型胰腺炎以及預(yù)后評(píng)估價(jià)值。

本研究中，腫塊型胰腺炎組的病灶直徑顯著大于胰腺癌患者，而且腫塊型胰腺炎病灶邊界不清晰，其周?chē)鷿B出灶明顯，腫塊型胰腺炎組右側(cè)腎前筋膜增厚所占比例顯著高于胰腺癌組，其主要原因與慢性炎癥有關(guān)，此外，由于缺乏完整的胰腺包膜，導(dǎo)致炎性滲出、結(jié)締組織增生和壞死，容易擴(kuò)散到鄰近的胰腺周和腎前間隙，因此，腎前筋膜增厚是慢性胰腺炎癥的有力證據(jù)，這些影像表現(xiàn)也進(jìn)一步突出了腫塊型胰腺炎和胰腺癌的獨(dú)特生物學(xué)和病理生理特性。胰腺癌組病灶分葉征、囊變壞死多見(jiàn)，而腫塊型胰腺炎組鈣化多見(jiàn)，鈣化類(lèi)型以混合型分布為主，分析其原因?yàn)椴≡钸吘壏磸?fù)進(jìn)行性炎癥纖維化，不同程度損害內(nèi)外分泌功能，導(dǎo)致鈣沉積，合并多處胰管結(jié)石，這些也導(dǎo)致胰管鈣化和結(jié)石發(fā)生。此外胰腺假性囊腫是由胰腺纖維組織壁包裹的充滿液體的空洞，腫塊型胰腺炎組所占比例顯著高于胰腺癌組。在腫塊型胰腺炎中，慢性胰腺炎引起胰體、尾萎縮，而萎縮和胰管體尾梗阻與胰腺癌有關(guān)[11]。而本研究中腫塊型胰腺炎組和胰腺癌組間胰腺體尾萎縮、胰管擴(kuò)張、膽管擴(kuò)張、雙管征、胰周血管侵犯以及腹膜后淋巴結(jié)腫大所占比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是胰腺癌組胰管大部分呈均勻擴(kuò)張，而腫塊型胰腺炎組胰管大部分呈串珠擴(kuò)張。大多數(shù)胰腺癌患者胰管被腫瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)阻塞，導(dǎo)致遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張，胰管平滑連續(xù)，主要成均勻擴(kuò)張，可能與標(biāo)本的病理分期等分子機(jī)制有關(guān)[12-13]。然而，一些胰腺癌病例未見(jiàn)遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張作為梗阻的代償，因此，胰管輕度擴(kuò)張是胰腺癌的早期指標(biāo)。此外，大多數(shù)胰腺癌病例出現(xiàn)膽總管梗阻。腫塊型胰腺炎患者胰管擴(kuò)張呈串珠狀，為慢性胰腺炎繼發(fā)病變，可以顯示胰管結(jié)石及鈣化，并壓迫遠(yuǎn)端膽總管。炎性細(xì)胞浸潤(rùn)膽壁和纖維化導(dǎo)致不完全膽道梗阻，因此呈串珠樣擴(kuò)張。

眾所周知，任何單一的影像學(xué)檢查都有一些重疊和局限性，因此，本研究將血清PRDM14、S100P水平也納入分析，胰腺癌組患者血清PRDM14、S100P水平均顯著高于腫塊型胰腺炎組。PRDM14主要參與細(xì)胞的增殖調(diào)控、發(fā)育、分化、凋亡等過(guò)程，是轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子家族成員，與人類(lèi)惡性腫瘤的形成密切相關(guān)[14]。Moriya C等[15]研究結(jié)果證實(shí)靶向PRDM1的過(guò)度表達(dá)通過(guò)miRNA調(diào)節(jié)抑制了癌干樣表型，提示檢測(cè)胰腺癌患者血清中PRDM14水平可能對(duì)評(píng)價(jià)該病的惡性程度、臨床預(yù)后有重要意義。S100P是S100蛋白家族中之一，廣泛分布在人腦、肺、心、肝以及骨髓等組織，具有調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)磷酸化、細(xì)胞生長(zhǎng)存活增殖、酶活性、鈣穩(wěn)態(tài)等作用[16]。研究報(bào)道S100P在多種腫瘤組織中呈顯高表達(dá)，可能是多種腫瘤的發(fā)生發(fā)展的重要調(diào)節(jié)蛋白，且與腫瘤的分期、臨床預(yù)后有一定關(guān)系[17]。本研究對(duì)胰腺癌組患者進(jìn)行追蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，死亡18例，死亡組血清PRDM14、S100P水平顯著升高，提示測(cè)量血清PRDM14、S100P水平可能對(duì)胰腺癌的臨床預(yù)后評(píng)估具有一定價(jià)值。

本研究還發(fā)現(xiàn)，與CT、MRI影像表現(xiàn)、血清PRDM14、S100P水平單獨(dú)診斷相比較，CT、MRI影像表現(xiàn)聯(lián)合血清PRDM14、S100P水平診斷胰腺癌的AUC、敏感度、特異度最高，說(shuō)明CT、MRI影像表現(xiàn)聯(lián)合血清PRDM14、S100P水平有助于提高對(duì)胰腺癌的鑒別診斷價(jià)值，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療方案的選擇。

綜上所述，CT、MRI影像表現(xiàn)聯(lián)合血清PRDM14、S100P水平對(duì)胰腺癌的鑒別具有更高的診斷價(jià)值，血清PRDM14、S100P水平還可有效評(píng)估胰腺癌患者預(yù)后情況，有助于進(jìn)一步為胰腺癌患者的臨床診療工作提供真實(shí)客觀的診斷依據(jù)并有效評(píng)估其預(yù)后價(jià)值。