誤診為系統(tǒng)性淀粉樣變的皮肌炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

黃志鴻 牛小娟

（1 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院東崗院區(qū)綜合內(nèi)科，甘肅 蘭州 730000；2 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院中醫(yī)科，甘肅 蘭州 730000）

1 病例資料

患者女性，40歲，因“周身皮疹3個(gè)月，雙下肢近端肌肉疼痛1周”于2021年10月30日入院?；颊哂谌朐?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)周身皮疹，皮疹初起發(fā)紅、伴有瘙癢，后期逐漸發(fā)黑，壓之不褪色，并伴有全身乏力，四肢肌力正常。當(dāng)時(shí)無發(fā)熱、口腔潰瘍、光過敏、無咳嗽、咳痰，無心悸、胸悶、氣短，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿等癥狀。2021年10月22日，就診于新疆某醫(yī)院住院治療，入院后化驗(yàn)血常規(guī)示：血紅蛋白濃度 81 g/L；肝腎功示：白蛋白 37.4 g/L；骨髓穿刺活檢示：骨髓形態(tài)及鐵染色陰性，提示缺鐵性貧血。腹部B超：肝右葉高回聲（考慮：鈣化可能），膽、胰、脾、雙腎聲像圖未見明顯異常。胸部CT示：①右肺中葉體積小、支氣管擴(kuò)張。②左肺多發(fā)纖維灶。③附見：肝臟鈣化灶。心臟彩超提示：肺動(dòng)脈高壓（輕度）。結(jié)合患者病史及化驗(yàn)檢查結(jié)果，診斷為：①系統(tǒng)性淀粉樣變。②缺鐵性貧血。③支氣管擴(kuò)張。④肺動(dòng)脈高壓（輕度）。給予“復(fù)方甘草酸甘片、依巴斯汀片、硫酸亞鐵葉酸片”等藥物口服治療，周身皮疹未見明顯好轉(zhuǎn)，遂出院。1周前無明顯誘因出現(xiàn)四肢近端肌肉疼痛，上肢抬舉活動(dòng)受限，蹲下起立困難，并逐漸出現(xiàn)眶周紫紅色皮疹，伴輕度眼瞼浮腫。為進(jìn)一步診治，就診于我院。

入院查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，眶周可見紫紅色水腫性紅斑，顏面部、頸部、背部、腹部、雙下肢均可見散在暗紅色、黑色皮疹，壓之不褪色，無壓痛（圖1）。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，心、肺、腹查體未見明顯異常，雙下肢無水腫。四肢近端肌肉壓痛明顯。上肢抬舉活動(dòng)受限，蹲下起立困難，雙上肢肌力Ⅳ級(jí)，雙下肢肌力Ⅳ+級(jí)。生理反射正常存在，病理反射未引出。

圖1 患者入院時(shí)腹部、背部皮疹（2021.10.30）

輔助檢查：入院后血生化全項(xiàng)：乳酸脫氫酶440 IU/L、乳酸脫氫酶同工酶-1 123 IU/L、α-羥丁酸脫氫酶351 IU/L?？购丝贵w譜：ANCA+自抗基本組合：抗核抗體陽性、抗SSA/RO52KD陽性。血常規(guī)：血紅蛋白77 g/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.58×1012/L；血沉：46.0 mm/h。鐵四項(xiàng)：總鐵結(jié)合力136.2 μmol/L、不飽和鐵結(jié)合力131.7 μmol/L、鐵離子4.5 μmol/L。免疫全項(xiàng)：免疫球蛋白IgM 305.0 mg/dL。貧血三項(xiàng)：維生素B12124.0 pmol/L。甲狀腺功能七項(xiàng)：促甲狀腺素5.47 MIU/L、甲狀腺過氧化物酶抗體16.93 IU/mL、甲狀腺球蛋白抗體73.18 IU/mL。皮質(zhì)醇+醛固酮、促腎上腺皮質(zhì)激素、磷脂綜合征檢測(cè)、梅毒螺旋體特異性抗體+人免疫缺陷病毒抗體、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎聯(lián)合檢測(cè)、便常規(guī)+潛血、尿常規(guī)、結(jié)核抗體、抗人球蛋白試驗(yàn)、血凝、腫瘤指標(biāo)均未見明顯異常。腹部彩超示：肝內(nèi)鈣化灶，左。心臟彩超示：估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓51 mm Hg。甲狀腺彩超未見異常。胸部CT示：①右肺中葉及左肺上葉舌段肺膨脹不全合并感染。②雙肺間質(zhì)增生。肌電圖提示：四肢近端肌源性改變肌電圖。病理活檢示（圖2）：（背部）皮膚組織，表皮基底層灶性液化變性，真皮淺層小血管周散在或灶性淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

圖2 患者入院時(shí)背部皮膚組織病理切片（HE染色，×100）

診斷及病情轉(zhuǎn)歸：根據(jù)患者病史及各項(xiàng)檢查，入院后明確診斷為：①皮肌炎（dermato myositis，DM）；②貧血（中度）；③肺部感染；④肺間質(zhì)增生（雙）；⑤肺動(dòng)脈高壓；⑥亞臨床甲狀腺功能減退。給予強(qiáng)的松20 mg口服2次/日、硫酸羥氯喹0.2 g口服2次/日、硫唑嘌呤片 50 mg 口服 1次/日調(diào)節(jié)免疫，琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg口服 1次/日改善肺動(dòng)脈高壓，同時(shí)輔以補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、抑酸、護(hù)胃等綜合治療。

2022年2月20日來我院門診復(fù)查心肌酶譜、血沉、C反應(yīng)蛋白、血常規(guī)均正常。患者四肢近端肌肉疼痛消失，顏面部及頸背部皮疹較前消退（圖3），無新發(fā)皮疹，無關(guān)節(jié)晨僵，四肢肌力恢復(fù)。囑其調(diào)整為強(qiáng)的松 口服 2次/日（早20 mg、晚15 mg），余治療不變。繼續(xù)治療，避免隨意停藥，定期門診復(fù)查。

2 討論

系統(tǒng)性淀粉樣變（systematic amyloidosis，SA）是由于淀粉樣蛋白沉積在細(xì)胞外基質(zhì)，造成沉積部位組織和器官損傷的一組代謝性疾病，可累及腎臟、心臟、肝臟、皮膚軟組織、外周神經(jīng)、肺、腺體、血管等多種器官和組織，臨床常表現(xiàn)為大量蛋白尿、雙下肢水腫進(jìn)行性加重、胸腔積液、腹水、凝血功能障礙、甲狀腺功能減退、低蛋白血癥、少尿等[1-2]；以皮膚損害為首發(fā)及主要表現(xiàn)的病例較為罕見，但有學(xué)者報(bào)道過皮膚癥狀為首發(fā)或主要表現(xiàn)的系統(tǒng)性淀粉樣變，最常見的皮膚損害是瘀點(diǎn)、瘀斑，發(fā)生率約15%，系淀粉樣蛋白沉積在血管壁致血管脆性增加而引起皮內(nèi)出血所致[3-5]。好發(fā)于皮膚皺褶部，如眼瞼、鼻翼皺褶、頸部、腋下、臍部、口腔及肛門生殖器處。部分患者還可出現(xiàn)片狀或彌漫性脫發(fā)及甲營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)。本病確診主要靠組織病理學(xué)及臨床表現(xiàn)，皮損組織病理表現(xiàn)為真皮和皮下組織有無定形淡嗜伊紅的淀粉樣物質(zhì)沉積，結(jié)晶紫染色陽性，剛果紅染色后偏光鏡下可見特征性的雙折光綠色熒光，也可行免疫組織化學(xué)染色以確診[2]。

該患者為青年女性，起病時(shí)表現(xiàn)為顏面部、頸部、背部、腹部、雙下肢散在暗紅色、黑色皮疹（圖1），無眶周紫紅色水腫性紅斑，無雙下肢近端肌肉疼痛。外院化驗(yàn)檢查提示貧血、肺動(dòng)脈高壓、甲狀腺功能改變，系多系統(tǒng)損害，故外院診斷為系統(tǒng)性淀粉樣變。隨病情進(jìn)展，周身黑色皮疹較前加重，并逐漸出現(xiàn)四肢近端肌肉疼痛及眶周出現(xiàn)紫紅色水腫性紅斑。我院收治后，查體可見周身多發(fā)黑色皮疹，皮疹壓之不褪色，皮膚粗糙，眶周可見紫紅色水腫性紅斑，雙下肢近端肌肉壓痛明顯，四肢肌力減退。結(jié)合化驗(yàn)結(jié)果示相關(guān)血清肌酶升高，肌電圖肌源性改變，皮膚活檢示表皮基底層灶性液化變性，真皮淺層小血管周散在或灶性淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，未見系統(tǒng)性淀粉樣變皮膚損害特異性組織病理表現(xiàn)，依據(jù)Bohan/Peter（1975）提出的標(biāo)準(zhǔn)[6]診斷為皮肌炎。目前糖皮質(zhì)激素經(jīng)驗(yàn)性地作為治療皮肌炎的一線方案，大部分患者對(duì)激素反應(yīng)較好，肌力和受累系統(tǒng)的癥狀得到改善，但研究表明，大約有一半患者接受單一激素療法時(shí)，在逐步減量期間癥狀復(fù)發(fā)。聯(lián)合免疫抑制劑能有效減少激素減量過程中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，也有效地減少初始誘導(dǎo)激素劑量和緩解不良反應(yīng)[7-10]；且國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)合并肺間質(zhì)性改變時(shí)兩者可以早期合用，可取得更大的療效[11-13]。因此對(duì)該患者給予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療2個(gè)月后，復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn)，患者肌力恢復(fù)正常，皮疹較前明顯消退（圖2），半年后復(fù)查身體狀況基本如常人。

分析該病例誤診原因，考慮有以下幾點(diǎn)：①該患者以周身皮膚出現(xiàn)黑色皮疹為首發(fā)癥狀，皮損不典型，發(fā)病初期無眶周紫紅色水腫性紅斑，無雙下肢近端肌肉疼痛，無心肌酶譜改變，且當(dāng)時(shí)合并有貧血、亞臨床甲減、肺動(dòng)脈高壓、肺纖維化、支氣管擴(kuò)張等多種系統(tǒng)疾病，綜合考慮為系統(tǒng)性淀粉樣變；②由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件限制，無法完善肌電圖及皮膚活檢檢查；③臨床醫(yī)師對(duì)皮肌炎認(rèn)識(shí)不足，臨床上部分接診醫(yī)師常僅對(duì)本專科常見疾病進(jìn)行學(xué)習(xí)研究，對(duì)其他相關(guān)疾病診斷經(jīng)驗(yàn)不足，從而未能進(jìn)行全面評(píng)估病情，導(dǎo)致誤診。

總之，在臨床工作中，如遇到以皮膚損害為主要臨床表現(xiàn)的疾病時(shí)，應(yīng)當(dāng)完善必要的檢查項(xiàng)目，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，綜合考慮，明確鑒別，再做出診斷，避免誤診。同時(shí)臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)皮膚損害相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)，爭(zhēng)取早期正確診斷和治療，這是提高患者良好預(yù)后的前提和關(guān)鍵。