從化滯調(diào)氣論治腹瀉型腸易激綜合征

鄭藝君 史中斐 呂咪 呂林 王鳳云

1 氣郁不暢致IBS-D反復(fù)發(fā)作

人體臟腑活動有賴氣機(jī)運(yùn)行，而氣機(jī)貴在流通有序，《松峰說疫》[3]云：“天地有五運(yùn)之郁，人身有五臟之應(yīng)。結(jié)聚而不行，當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，當(dāng)化不化，而郁病作矣?！笨芍迮K皆可出現(xiàn)氣郁為病，其中脾郁不能升清與IBS-D直接相關(guān)，即“清氣在下，則生飧泄”是也。又因脾氣升清離不開肝氣的疏泄及腎氣的煦養(yǎng)，所以本病與肝、腎也密切相關(guān)。

1.1 脾胃氣郁，升降失司

脾胃居于中焦，受盛化物，飲食水谷經(jīng)胃之腐熟及脾之運(yùn)化，生成水谷精微，并通過脾升清使飲食中精微部分上輸心肺，殘渣糟粕則依靠胃降濁功能下輸大腸。生理狀態(tài)下，脾升胃降，清濁分明，如《素靈微蘊(yùn)》所言“脾升則清氣上達(dá)，糞溺無阻，胃降則濁氣下傳，飲食不嘔”[4]，可知中焦氣機(jī)運(yùn)行暢達(dá)、脾胃升降有序是清濁各走其道的關(guān)鍵。若飲食不節(jié)、過食生冷肥甘之物，可直接影響脾胃，使清濁不分，當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，郁而不行，致清濁皆下走于腸，造成IBS-D腹瀉反復(fù)出現(xiàn)。而中焦氣郁日久，運(yùn)化失常，又易水濕內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，進(jìn)一步影響脾胃運(yùn)化，加重病情。

1.2 肝氣郁結(jié)，克犯陽明

肝為風(fēng)木之臟，性主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁。肝失疏泄，則陽明胃與大腸均受影響，如《醫(yī)經(jīng)精義》言：“大腸傳導(dǎo)，全賴肝疏泄之力?！备问栊?，非但不能調(diào)暢氣機(jī)，反而橫逆乘土，妨礙脾土升清，胃土降濁，以及大腸傳導(dǎo)功能，引起IBS-D疾病發(fā)生，《辨證錄》云“脾乃濕士，畏肝之克，氣不上升而下降，遂致成瀉”[5]，說明了肝木克土導(dǎo)致泄瀉的病機(jī)。隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，生活節(jié)奏加快，社會生活壓力增加，焦慮抑郁發(fā)病日益增加，使得情志刺激成為本病不可忽視的一環(huán)。

1.3 腎氣膹郁，胃關(guān)失闔

腎為先天之本，腎氣充盛與否關(guān)乎全身氣血運(yùn)行，正如《難經(jīng)·八難》[6]所說：“腎間動氣，人之生命，五臟六腑之本，十二經(jīng)之根，呼吸之門，三焦之原。” 腎又為胃關(guān)，主司二便，《景岳全書》曰“腎為胃之關(guān)，開竅于二陰，所以便之開閉，皆腎臟之所主”，故與本病密切相關(guān)。腎氣上煦于脾，則榮養(yǎng)后天之本以助運(yùn)化，上滋于肝，則可濡養(yǎng)肝木以助疏泄。肝腎同源，若肝郁日久，腎氣不得通于肝，則腎氣自郁；若驚恐傷腎，“恐則氣下”，則肝失所養(yǎng)?？傊?，腎氣膹郁，既會直接影響二便，也會通過影響肝脾，間接影響胃關(guān)開闔。

1.4 氣郁致變，諸癥叢生

氣為血之帥，氣行則血行，然而IBS-D患者肝脾腎三臟氣郁不暢，滯而不通，日久影響血運(yùn)，導(dǎo)致氣滯血瘀，如葉天士所言“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，即患病日久出現(xiàn)氣血同病，病位由經(jīng)及絡(luò)，由淺入深，則可見腹痛時作，痛有定處。氣有余便是火，IBS-D者氣機(jī)郁結(jié)，日久易滯而化火，肝體陰而用陽，最易為火所傷，使肝失條達(dá)柔順之性，表現(xiàn)為急躁易怒；火熱擾神，可見失眠多夢；火熱傷陰，耗傷津液，津液虧虛，不能上潤，則有口咽干燥；陰虛不能制陽，虛熱內(nèi)生，見五心煩熱、潮熱盜汗等，氣郁化火傷陰，諸癥叢生，致神魂不安，情緒不穩(wěn)，進(jìn)一步影響氣機(jī)運(yùn)行，以致痛瀉反復(fù)。

2 濕邪阻滯致IBS-D纏綿難愈

脾為太陰濕土之臟，在天之六氣與濕相應(yīng)，同氣相召，故以濕邪傷脾最多，害脾最深。脾虛失運(yùn)，水濕代謝異常，下迫大腸，使IBS-D瀉利時作；濕為陰邪，其性重濁黏滯，又阻氣機(jī)，妨礙運(yùn)化，令I(lǐng)BS-D病情纏綿難愈。

2.1 同氣相求，脾虛濕困

脾為土臟，行運(yùn)化之功，以飲食精微滋養(yǎng)臟腑形骸，猶如土生萬物?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏撈吩啤爸醒胝撸涞仄揭詽瘛薄爸醒肷鷿?，濕生土”[7]，可知濕為土之性，五行中脾應(yīng)土，因此濕氣通于脾。脾運(yùn)化水谷精微及水濕，又和濕氣相通，若脾運(yùn)稍有不足，濕氣即易化為濕邪，害人致病，故脾運(yùn)濕而惡濕，而脾、濕相應(yīng)，因此濕邪傷人，也必困于脾。諸邪傷脾，皆可致泄，然而“無濕不成泄”，IBS-D泄利以濕邪為主要病因。濕賴脾運(yùn)，方能消散，當(dāng)脾運(yùn)不足，不能代謝水濕，濕邪下注大腸，出現(xiàn)泄下、便溏。濕土之氣，同類相召，故內(nèi)濕過盛又可引動外濕，導(dǎo)致脾土內(nèi)外交困，為濕所傷，則泄利更作。脾虛不能運(yùn)濕，化生濕邪，濕邪又反困脾土，影響脾運(yùn)，二者相互加重，導(dǎo)致脾氣漸衰，濕邪日盛，使IBS-D疾病脾虛濕困狀態(tài)持續(xù)存在。

2.2 濕性黏滯，病程纏綿

脾能運(yùn)濕，依賴脾氣的推動和升清作用，正如《醫(yī)經(jīng)溯洄集》所說“氣行則水行，氣滯則水滯”[8]，表明水濕行化離不開氣機(jī)運(yùn)行，然而濕性黏膩，容易阻滯氣機(jī)，可使脾升清不及，運(yùn)化不能，水濕停聚，清濁不分，脾臟雖可自行調(diào)節(jié)，但由于氣機(jī)受阻，升清功能難以恢復(fù)，終致脾土陷于腹瀉頻發(fā)的境況。《素問·生氣通天論篇》又說：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！盵7]充分說明陽氣和機(jī)體的整體生命活動有關(guān)，“太陰濕土，得陽始運(yùn)”[9]，直接指出了陽氣與脾土運(yùn)化的關(guān)聯(lián)，然而濕為陰邪，易損陽氣，可導(dǎo)致陽虛而不能溫煦脾土，使脾運(yùn)化無權(quán)，不僅出現(xiàn)水濕停滯，甚至還可見氣血生化乏源，臟腑失養(yǎng)，進(jìn)而降低整體機(jī)能。濕邪留滯，易變生痰邪，如《臨證指南醫(yī)案·卷五》所說“一切諸痰，初起皆由濕而生”[10]， 說明濕可轉(zhuǎn)化為痰。濕邪所變之痰，不僅膠著難解，加重氣機(jī)阻滯，還可隨氣流行，無處不到，使IBS-D患者出現(xiàn)心慌、胸悶等多種兼癥。濕邪阻滯，困遏脾土，并引起氣滯、陽虛、痰濁等多種變化，致使IBS-D疾病虛實夾雜，遷延日久，病情難以向愈。

3 立化滯調(diào)氣為IBS-D治療之法

在對本病氣郁濕阻的病機(jī)認(rèn)識基礎(chǔ)上，筆者團(tuán)隊提出化滯調(diào)氣法治療本病，化滯是消除影響脾運(yùn)、妨礙中焦氣機(jī)斡旋的濕滯之邪，調(diào)氣則是調(diào)理運(yùn)行失常、妨礙臟腑活動協(xié)調(diào)的郁滯之氣，從“治病求本”出發(fā)，祛邪扶正，消除濕滯、氣郁等病理改變，使?jié)袢テ⑦\(yùn)，氣機(jī)調(diào)暢，陰陽平衡，臟腑協(xié)調(diào)，痛瀉則能逐漸向愈。

3.1 行氣解郁，以調(diào)肝為先

肝主疏泄，對全身氣機(jī)的升降出入起著關(guān)鍵性調(diào)節(jié)作用，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，不能暢達(dá)氣機(jī)，既橫逆乘脾，又妨礙腎氣布散，肝氣受情志波動影響，時平時復(fù)，是導(dǎo)致IBS-D反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵。欲暢氣機(jī)，首調(diào)肝木，調(diào)肝之法，又有疏肝解郁、柔肝緩急、行氣活血等不同。

疏肝解郁，類以四逆散、逍遙散、柴胡疏肝散較為著名。臨床常用的四逆散，方中柴胡疏肝解郁；枳實下氣消滯，兩藥一升一降，使清陽得升，濁陰得降，氣機(jī)舒暢；芍藥柔肝，柴胡理氣，兩藥配合，既養(yǎng)陰血以柔肝體；又防柴胡劫肝陰之弊；而白芍、甘草相配則可酸甘化陰，緩急止痛；四藥合用，共奏理氣解郁，柔肝止痛之功。此方用藥雖簡，但配合精妙，于治療肝脾不和十分切中要害，誠如《臨證實驗錄》所言：“肝木犯土之痛泄，其治莫如《傷寒論》四逆散。四逆散者，為肝氣郁結(jié)、肝木乘土所設(shè)，非專治四末逆冷也?！盵11]肝氣順暢條達(dá)，疏泄有功，既助脾運(yùn)化，又助腎氣布散，令氣機(jī)調(diào)暢，臟腑活動協(xié)調(diào)，可使IBS-D不易發(fā)作。氣機(jī)失調(diào)，日久影響血運(yùn)，致血瘀入絡(luò)，腹痛時作者，治療時重視行氣以活血，用香附、青皮、佛手等解郁行滯的同時，配合郁金、姜黃、延胡索等既可行氣解郁、又能活血止痛的藥物，使氣行血行，氣順血暢。氣郁日久，滯而化火，傷陰耗液，致癥狀叢生，患者火象雖著，然火之源頭在于氣郁，若只見火治火，不重解郁，則如揚(yáng)湯止沸，非其治也，用藥時與薄荷、川楝子、夏枯草等寒涼之品以理氣行滯，解郁清火，令氣順火消。通過調(diào)理氣機(jī)，使氣血陰陽調(diào)和平衡，各種兼癥逐漸消除，機(jī)體狀態(tài)穩(wěn)定性增加，IBS-D則不易被誘發(fā)。

3.2 化濕除滯，以健脾為本

脾土為濕邪所滯，氣機(jī)升降失調(diào)，以至不能分清泌濁，清濁俱走于腸，引起IBS-D腹瀉發(fā)作?；瘻ǎ卦陟顫?，濕去則脾運(yùn)，方能使氣機(jī)調(diào)暢，清濁可分。《醫(yī)宗必讀》曰“脾土強(qiáng)者，自能勝濕”[12]，因此祛濕若不注重健脾，則不能從根本上防止?jié)駵榛?。故化滯之法，以健脾祛濕為主。臨證時可用《明醫(yī)雜著》中香砂六君子湯健脾化濕，方中參、苓、術(shù)、甘補(bǔ)益脾氣：砂仁、藿香醒脾化濕，補(bǔ)脾、醒脾兼顧，可使脾氣健旺，運(yùn)化有力；而陳皮、半夏則既可燥濕，又能化濕邪變生之痰；木香則通散行氣，使補(bǔ)而不滯，諸藥相配，能夠健運(yùn)脾土、化濕行氣，令濕去脾運(yùn)，腹瀉自止。若水濕過盛，可佐平胃散增強(qiáng)化濕之力。若患者少氣懶言、神疲乏力，氣虛明顯者，酌加黃芪、山藥以增強(qiáng)補(bǔ)氣健脾之功。若有腹冷、口淡多涎等脾陽不足之象，則常配炮姜、益智仁、豆蔻等溫陽散寒、健脾化濕。病情日久，見泄利無度、完谷不化，是脾腎陽虛，需伍附子、肉桂等溫腎之品。

濕邪黏滯，不易速去，治療還需使邪有出路，因此在健脾化濕的同時，投豬苓、薏苡仁、車前子等淡滲利濕之品，令濕從小便而去。此外，秦艽、防風(fēng)、葛根、荊芥等風(fēng)藥升散透達(dá)，通陽化氣，既能消散濕邪，又能暢通氣機(jī)，為治療IBS-D必不可少之良藥，其中又以防風(fēng)應(yīng)用最多，因該藥可同時入肝脾二經(jīng)，不僅能祛濕止瀉，還可解郁止痛，故為風(fēng)藥之首選?！捌⒔t濕邪得化，濕去則脾運(yùn)有權(quán)”，補(bǔ)脾運(yùn)脾使脾土健運(yùn)，燥濕滲濕則濕去氣暢，如此可恢復(fù)中焦氣機(jī)升降，讓清濁各走其道，下利能止，令I(lǐng)BS-D疾病逐漸消除。

4 驗案舉隅

患者，女，25歲，2020年12月10日初診，因近兩年腹痛、腹瀉反復(fù)發(fā)作前來就診。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷為腹瀉型腸易激綜合征，服西藥療效不佳，近來因工作壓力癥狀有所加重。刻下每日排便3～4次，便前腹痛，便后痛減，伴排便不盡感，食涼則胃脹、胃痛，納食一般，周身乏力，月經(jīng)不規(guī)律，經(jīng)期小腹隱痛，經(jīng)色偏暗，帶下異味，肢冷畏寒，眠可，舌紅、苔薄膩，脈弦滑。診斷：泄瀉，氣郁濕阻、肝脾不和證。處方：黨參15 g、白術(shù)15 g、茯苓30 g、豬苓10 g、陳皮10 g、半夏9 g、藿香15 g、砂仁12 g、麩炒薏苡仁30 g、干姜10 g、木香12 g、炒谷芽30 g、炒麥芽30 g、柴胡6 g、香附12 g、赤芍12 g、牡丹皮12 g、延胡索15 g、枳殼15 g、防風(fēng)9 g，7劑。

2020年12月25日二診：訴服藥后癥狀明顯減輕，故守方繼進(jìn)。

2021年1月11日三診：排便次數(shù)較前減少，1天1～2次，排便前腹痛發(fā)作基本消失，仍不敢食涼，乏力，納眠尚可。舌淡苔薄白，脈弦。上方去延胡索，改茯苓為20 g，加高良姜10 g，14劑。3個月后對患者隨訪，訴癥狀緩解，未再發(fā)作。

按 患者IBS-D反復(fù)發(fā)作2年余，素來食涼則胃痛，脾胃本不足，運(yùn)化之力不及，濕邪內(nèi)生，氣機(jī)升降失常，清陽不升，濁陰不降，而見泄瀉。近來又因壓力增加，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，疏泄失常，橫逆乘脾，加重病情。是證脾虛濕阻與肝氣郁結(jié)并見，故治療用健脾化濕，疏肝理氣之法，以祛除滯邪，暢達(dá)氣機(jī)，方選經(jīng)驗方化滯調(diào)氣湯化裁，方中用香砂六君子以健脾助運(yùn)，取四逆散方義，以疏肝解郁，酌加香附、防風(fēng)以增強(qiáng)解郁之力。配薏苡仁、豬苓淡滲利水，使邪有出路；脾虛無力運(yùn)化水谷，以藿香、麥芽、谷芽以醒脾開胃，化滯和中；濕阻日久，耗傷陽氣，致中焦虛寒，用干姜以溫脾散寒；氣滯則血瘀，故伴經(jīng)行腹痛，投丹皮、延胡索以活血化瘀。全方肝脾同調(diào)，氣血兼顧，扶正祛邪，二診諸癥改善，故守方繼進(jìn)，三診仍見食涼后不適、乏力，加高良姜以增強(qiáng)暖脾祛寒功效，痛瀉基本消失，故茯苓減量，去延胡索。諸藥合用，標(biāo)本兼治，立足氣郁濕阻的病機(jī)特點，共奏解郁化濕，調(diào)和肝脾之功，使氣機(jī)暢達(dá)，脾運(yùn)濕除，清濁可分，疾病能愈。

5 結(jié)語

IBS-D反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。諸多醫(yī)家對本病論治，從肝脾不和入手，突出臟腑相關(guān)性，筆者團(tuán)隊在多年臨證經(jīng)驗基礎(chǔ)上，提出本病氣郁濕阻為主要病機(jī)特點，將脾胃氣郁、肝氣郁結(jié)、腎氣膹郁歸納于氣郁病機(jī)，融合了臟腑辨證的思想。本病以泄瀉為主要臨床表現(xiàn)，“無濕不成瀉”，濕邪是本病發(fā)病的主要病因，濕阻氣機(jī)也是本病的重要病機(jī)特點，不容忽視。氣郁不暢及脾虛濕困可致臟腑活動失調(diào)，氣血陰陽失和，是造成IBS-D反復(fù)發(fā)作、久病不愈的主要原因。因此，以氣郁濕阻概括其病機(jī)特點，不僅全面的囊括了本病發(fā)展過程中的臟腑特性，也點明了病邪特征，立法選方更具指導(dǎo)性。治療時以化滯調(diào)氣為大法，用疏肝調(diào)氣解郁之法，使脾受到肝氣正常疏泄及腎氣充分滋養(yǎng)，恢復(fù)中焦氣機(jī)升降，行健脾祛濕化滯之策，使?jié)袢テ⑦\(yùn)，脾旺濕除，從根本上消除氣郁、濕滯，恢復(fù)臟腑功能，則泄瀉可愈。