Wiltse 入路與后正中入路經(jīng)椎間孔椎體間融合的比較

班超，劉杰，王盼，龍浩，張洋，盛勃聞，葉川

（1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，貴州貴陽(yáng) 550004；2.貴陽(yáng)市第四人民醫(yī)院脊柱外科，貴州貴陽(yáng) 550002）

腰椎退行性疾病發(fā)病率逐年增加［1-2］。隨著認(rèn)識(shí)的深入，手術(shù)方式也傾向微創(chuàng)。雖然在減壓、固定、恢復(fù)脊柱序列的原則下，不同手術(shù)方式均能達(dá)到同等療效，但減少組織剝離及周圍脊神經(jīng)刺激，加速患者康復(fù)，仍是今后研究熱點(diǎn)［3，4］。

傳統(tǒng)后正中入路經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF）是脊柱外科成熟的術(shù)式，有學(xué)習(xí)曲線短、術(shù)中解剖暴露充分的優(yōu)點(diǎn)［5］。但隨著對(duì)軟組織認(rèn)識(shí)的增加，如何保留脊柱旁軟組織的完整性，減少破壞，已成為共同追求的目標(biāo)。傳統(tǒng)后正中TLIF 需完全剝離多裂肌，顯露術(shù)區(qū)結(jié)構(gòu)，對(duì)脊柱多裂肌及后柱骨－韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)造成損傷，甚至損傷脊神經(jīng)背支，導(dǎo)致術(shù)后頑固性腰背痛、鄰近節(jié)段失穩(wěn)及退變等，更甚者出現(xiàn)嚴(yán)重功能障礙［6］。

腰椎多裂肌對(duì)維持腰椎穩(wěn)定性有重要作用［7］。盡可能保留多裂肌，對(duì)于快速康復(fù)有重要作用［8，9］。Wiltse 入路經(jīng)椎間孔腰椎融合術(shù)（Wiltse approach transforaminal lumbar interbody fusion,W-TLIF），從最長(zhǎng)肌、多裂肌間隙進(jìn)入，減少多裂肌剝離及牽拉，保護(hù)了椎旁軟組織，減少了創(chuàng)傷［10-12］。雖該手術(shù)具備解剖學(xué)優(yōu)勢(shì)，但是針對(duì)此手術(shù)方式研究還表淺于術(shù)后疼痛、出血等層面，對(duì)更深層次的神經(jīng)損害改變及椎旁軟組織損害缺乏相關(guān)全面數(shù)據(jù)。為探討W-TLIF 入路的臨床價(jià)值，本研究收集2021 年11 月—2022 年9月，分別采用W-TLIF 與傳統(tǒng)后正中TLIF 治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥40 例患者的臨術(shù)資料，比較兩種術(shù)式圍手術(shù)期情況、腰背部疼痛、功能障礙情況、多裂肌損傷程度及術(shù)后多裂肌神經(jīng)電生理變化等，為臨床醫(yī)師在選擇手術(shù)方式時(shí)提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單節(jié)段腰椎管狹窄癥符合行TLIF 術(shù)適應(yīng)證；（2）保守治療無效；（3）單側(cè)癥狀。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在脊柱畸形、椎體滑脫、椎旁肌廣泛脂肪變性萎縮者；（2）腰椎手術(shù)史、糖尿病、感染及腫瘤患者；（3）術(shù)前多裂肌神經(jīng)電生理存在失神經(jīng)電位；（4）合并運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病。

1.2 一般資料

回顧性分析2021 年11 月—2022 年9 月，在本院手術(shù)治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥患者的臨床資料，共40 例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，19 例采用W-TLIF，21 例采用傳統(tǒng)后正中入路TLIF。兩組患者一般資料見表1，兩組年齡、性別、BMI、病程、狹窄節(jié)段的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較Table 1 Comparison of preoperative general data between the two groups

表2 兩組患者臨床資料（±s）與比較Table 2 Comparison of clinical data between the two groups

表2 兩組患者臨床資料（±s）與比較Table 2 Comparison of clinical data between the two groups

指標(biāo)P 值手術(shù)時(shí)間(min)切口總長(zhǎng)度(cm)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后引流量(ml)術(shù)中透視次數(shù)(次)下地行走時(shí)間(d)腰痛VAS 評(píng)分(分)術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月術(shù)后6 個(gè)月P 值ODI 評(píng)分(%)術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月術(shù)后6 個(gè)月P 值W-TLIF 組（n=19）129.4±14.4 11.3±1.5 135.2±34.5 96.6±24.2 19.7±3.6 2.3±0.8 TLIF 組（n=21）135.4±14.0 10.9±1.0 233.3±72.3 117.6±18.5 18.0±3.7 4.0±1.1 0.695 0.504 0.077 0.697 0.340 0.004 7.7±0.6 1.3±0.4 1.0±0.5＜0.001 7.4±1.0 2.6±0.9 2.0±1.0＜0.001 0.353＜0.001 0.013 0.822＜0.001＜0.001 61.1±4.3 14.3±2.1 11.6±1.8＜0.001 60.7±5.6 21.9±4.7 16.0±3.7＜0.001

1.3 手術(shù)方法

W-TLIF 組：全麻、俯臥位，后正中切口切開皮膚、皮下，暴露腰背筋膜。分別于棘突旁側(cè)切開腰背筋膜，找出最長(zhǎng)肌與多裂肌肌間隙，分離至椎板和關(guān)節(jié)突。責(zé)任間隙上下雙側(cè)置入椎弓釘。牽開患側(cè)多裂肌及最長(zhǎng)肌，暴露手術(shù)區(qū)域，去除上椎體下椎板1/3及下關(guān)節(jié)突、下椎體上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣及上緣，分離關(guān)節(jié)囊及黃韌帶，小心分離神經(jīng)根，減壓神經(jīng)根管及側(cè)隱窩，探查椎間孔區(qū)域，見神經(jīng)根松弛，暴露椎間盤行切除術(shù)。打磨上下終板，試模測(cè)量，自體碎骨粒填入椎間隙，取合適的椎間籠架填入骨粒，置入椎間隙，檢查位置滿意，將連接棒與椎弓根釘連接固定，正側(cè)位透視位置滿意。放置負(fù)壓引流。術(shù)后24 h 引流量＜50 ml，拔除引流管。

TLIF 組：全麻、俯臥位，后正中切口切開皮膚、皮下。正中切開腰背筋膜，緊貼棘突剝離雙側(cè)肌肉至顯露椎板和關(guān)節(jié)突。責(zé)任間隙上下雙側(cè)置入椎弓釘。切除下責(zé)任間隙黃韌帶和部分椎板，以及癥狀側(cè)部分關(guān)節(jié)突，顯露椎管，小心分離神經(jīng)根，減壓神經(jīng)根管及側(cè)隱窩，探查椎間孔區(qū)域，見神經(jīng)根松弛。暴露椎間盤行切除術(shù)，打磨上下終板，試模測(cè)量。自體碎骨粒填入椎間隙，取合適的椎間籠架填入骨粒，置入椎間隙，檢查位置滿意，將連接棒與椎弓根釘連接固定，正側(cè)位透視位置滿意。放置負(fù)壓引流。術(shù)后24 h 引流量＜50 ml，拔除引流管。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時(shí)間、切口總長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)中透視次數(shù)、下地行走時(shí)間。采用疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scales,VAS）［13］、Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷表（Oswestry disability index,ODI）［14］評(píng)價(jià)臨床效果。行MRI 檢查，采用 PHILIPS Intellispace Portal（V7.0.7.40410）系統(tǒng)軟件，在平掃圖像上圈畫不規(guī)則多裂肌輪廓進(jìn)行自動(dòng)測(cè)量多裂肌橫截面積（lean mutifidus cross sectional area,LMCSA）［15，16］，選用減壓側(cè)同層面多裂肌分別測(cè)量2 次后取平均值，即得到LMCSA。采用Nicolet Viking Quest 神經(jīng)電生理檢測(cè)儀器肌電檢測(cè)多裂肌運(yùn)動(dòng)單位電位值（motor unit action potential,MUAP）［17，18］，并觀察多裂肌失神經(jīng)電位情況，計(jì)算失神經(jīng)電位出現(xiàn)率（denervation potential ratio,DPR），即失神經(jīng)病例數(shù)/總例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)時(shí)間點(diǎn)比較采用單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用Mann-whitneyU檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用多個(gè)相關(guān)資料的Friedman檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)果

兩組均順利完成手術(shù)，術(shù)中無大出血、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組術(shù)后各出現(xiàn)3 例下肢酸脹不適，無肌力及淺感覺減退，復(fù)查未見異常，考慮為神經(jīng)水腫，對(duì)癥脫水后改善。兩組共出現(xiàn)4 例脂肪液化，均未出現(xiàn)感染，換藥后愈合。

兩組臨床資料見表1。兩組在手術(shù)時(shí)間、切口總長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)中透視次數(shù)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但W-TLIF 組下地行走時(shí)間顯著早于后正中TLIF 組（P＜0.05）。

所有患者均獲隨訪6.2～8.1 個(gè)月，平均（7.1±0.9）個(gè)月，隨時(shí)間推移，兩組腰痛VAS 及ODI 評(píng)分均顯著減少（P＜0.05）。術(shù)前兩組腰痛VAS、ODI 評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是術(shù)后3、6 個(gè)月W-TLIF 組腰痛上述評(píng)分顯著優(yōu)于TLIF 組（P＜0.05）。

2.2 多裂肌檢測(cè)

兩組患者多裂肌檢測(cè)結(jié)果見表3，與術(shù)前相比，兩組術(shù)后1、3、6 個(gè)月LMCSA、MUAP 均顯著減?。≒＜0.05），DPR 無顯著變化（P＞0.05）。術(shù)前兩組LMCSA、MUAP 的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1、3、6 個(gè)月，W-TLIF 組LMCSA、MUAP 均顯著大于TLIF 組（P＜0.05）。術(shù)后相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)W-TLIF組DPR 顯著少于TLIF 組（P＜0.05）（圖1,2）。

圖1 患者，男，59 歲，L4/5椎管狹窄癥行W-TLIF 術(shù)。1a: 術(shù)前測(cè)量MRI 右側(cè)L4/5多裂肌橫截面積；1b: 術(shù)前肌電檢測(cè)見右側(cè)L4/5多裂肌MUAP 正常；1c: 術(shù)后6 個(gè)月MRI 示右側(cè)L4/5多裂肌橫截面積較術(shù)前丟失較少；1d: 術(shù)后6 個(gè)月肌電檢測(cè)見L4/5右側(cè)多裂肌MUAP 基本正常。Figure 1.A 59-year-old male underwent W-TLIF for lumbar 4-5 spinal stenosis.1a:Preoperative measurement of the L4/5.transverse area of the right multifidus muscle on MRI.1b: Preoperative electromyography showed that the MUAP of the L4/5 right multifidus muscle was normal.1c: MRI 6 months after surgery showed slight loss of cross-sectional area of the L4/5 right multifidus muscle compared with that before surgery.1d:The MUAP of the right L4/5 multifidus muscle was basically normal 6 months after surgery.

表3 兩組患者多裂肌檢測(cè)結(jié)果與比較Table 3 Comparison of assay data of multifidus muscle between the two groups

3 討 論

脊柱退變性疾病術(shù)后殘留頑固的下腰痛常嚴(yán)重影響患者生活［19］。引起下腰痛原因很多，主流觀點(diǎn)之一為脊神經(jīng)背側(cè)支受累［20］，表現(xiàn)為MUAP 下降及失神經(jīng)電位出現(xiàn)（正銳波及纖顫電位），提示存在神經(jīng)損傷。如何盡可能避免，已然成為研究熱點(diǎn)。WTLIF 術(shù)采用自然間隙入路，保留多裂肌附著點(diǎn)，同時(shí)減少其剝離、牽拉，從而可減少脊神經(jīng)背側(cè)支的損傷［21］。本研究重點(diǎn)探討通過影像學(xué)、電生理學(xué)和癥狀學(xué)、圍手術(shù)期情況相結(jié)合的方式來論述W-TLIF 術(shù)的療效證據(jù)及特點(diǎn)。

本研究經(jīng)術(shù)后6 個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，Wiltse 組術(shù)后3、6 個(gè)月的LMCSA 顯著大于后正中入路組。經(jīng)MRI比較，Wiltse 組術(shù)前術(shù)后對(duì)比多裂肌僅有部分縮小，術(shù)后6 個(gè)月較術(shù)后3 個(gè)月術(shù)區(qū)LMCSA 繼發(fā)丟失少，且術(shù)中棘突多裂肌附著點(diǎn)得到保留，雖術(shù)后1、3 個(gè)月的L5右側(cè)多裂肌MUAP 相對(duì)術(shù)前減少，但術(shù)后3個(gè)月較術(shù)后1 個(gè)月呈改善趨勢(shì)，術(shù)后6 個(gè)月L5右側(cè)多裂肌MUAP 相較術(shù)前變化不大，早期右側(cè)多裂肌MUAP 有所減少，提示功能一定程度受損，后期L5右側(cè)多裂肌見正常電位，MUAP 正常，說明功能得到逐步恢復(fù)。大量數(shù)據(jù)對(duì)比表明，Wiltse 組MUAP 的恢復(fù)優(yōu)于TLIF 組。而傳統(tǒng)后正中TLIF 組，術(shù)后LMCSA 較術(shù)前明顯丟失，說明手術(shù)創(chuàng)傷大。且術(shù)后3、6個(gè)月也有進(jìn)一步萎縮趨勢(shì)，多裂肌棘突附著點(diǎn)已被完全破壞，多裂肌失去正常肌紋理，考慮發(fā)生萎縮同時(shí)，多裂肌纖維瘢痕愈合。半年隨訪時(shí)仍存在炎癥水腫信號(hào)，說明恢復(fù)差。同時(shí)，后正中入路組更多病例的肌電圖持續(xù)存在正銳波及纖顫電位，提示后正中TLIF 組發(fā)生了更多的多裂肌失神經(jīng)改變，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，神經(jīng)支配與肌肉營(yíng)養(yǎng)和豐厚的關(guān)系［22］，說明后正中入路組更易導(dǎo)致脊神經(jīng)背側(cè)支損害。綜合對(duì)比指標(biāo)分析，Wiltse 術(shù)在降低多裂肌損傷、保護(hù)多裂肌運(yùn)動(dòng)功能、減少多裂肌去神經(jīng)化方面，具有顯著優(yōu)勢(shì)。

脊神經(jīng)背側(cè)支的損傷引起多裂肌失神經(jīng)支配，導(dǎo)致其萎縮及功能不良，是導(dǎo)致腰痛的重要因素［23，25］。本研究中，得益于W-TLIF 組術(shù)中組織剝離少、脊神經(jīng)背側(cè)支暴露及損傷小，其有對(duì)多裂肌電生理影響小、術(shù)后正常電傳導(dǎo)及功能恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。多裂肌得到良好的神經(jīng)支配和營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)而恢復(fù)迅速，其LMCSA 維持穩(wěn)定，使得其在術(shù)后1、3、6 個(gè)月VAS 評(píng)分中優(yōu)勢(shì)顯著。此外，因W-TLIF 組的低疼痛、少出血、小創(chuàng)傷的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后ODI 指數(shù)恢復(fù)更理想。結(jié)合VAS 評(píng)分及ODI 指數(shù)分析，W-TLIF 組患者能更好更快康復(fù)，獲得更好的早中期生活質(zhì)量。與此同時(shí)，兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)及術(shù)后引流量方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明此手術(shù)并不比經(jīng)典后正中入路復(fù)雜，且W-TLIF 組患者術(shù)后還能夠更好更快的下地活動(dòng)，更能加快康復(fù)。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示W(wǎng)iltse 術(shù)治療腰椎管狹窄癥，能取得良好的臨床療效，可顯著降低對(duì)多裂肌的損傷，有效避免多裂肌的失神經(jīng)支配、變性、萎縮、纖維瘢痕的形成等，從而更好地幫助患者快速康復(fù)，有效降低術(shù)后腰背部相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，是一種值得推廣的手術(shù)方式。