一期前后路平齊截骨矯正頸椎半椎體畸形△

鄒小寶，馬向陽(yáng)，付索超，鄧琛府，馬仁財(cái)，陳鈞麟，夏虹

（中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，廣東廣州 510010）

先天性頸椎半椎體畸形可導(dǎo)致頸椎側(cè)凸，外觀上出現(xiàn)斜頸，隨著小兒的發(fā)育逐漸加重，常需要手術(shù)治療。目前，半椎體切除術(shù)是治療先天性頸椎半椎體畸形最佳的手術(shù)方式［1］。頸椎半椎體切除常需要前后聯(lián)合入路［2］，C6及以上椎體截骨時(shí)涉及椎動(dòng)脈，手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)較大。近期，本科采取一期前后聯(lián)合入路平齊截骨矯形法治療1 例先天性C6半椎體畸形患者，通過(guò)截除C6、C7部分椎體獲得平齊，避免處理C6半椎體的椎動(dòng)脈，再利用前后內(nèi)固定進(jìn)行矯形，在獲得滿意的矯形效果的同時(shí)，降低手術(shù)難度，提升手術(shù)安全性?，F(xiàn)將手術(shù)技術(shù)與初步效果報(bào)告如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

排除手術(shù)禁忌證，拍攝患者術(shù)前外觀照（圖1a）。術(shù)前完善頸椎X 線片、CT 及MRI 檢查，明確半椎體位置及脊髓情況（圖1b），測(cè)量頸椎側(cè)凸Cobb 角，完善頸椎CTA 檢查，明確半椎體與椎動(dòng)脈的關(guān)系，3D 打印頸椎模型，進(jìn)行截骨設(shè)計(jì)（圖1c,1d）。

1.2 麻醉及體位

常規(guī)全麻后先取仰臥位，完成前路截骨后，再取俯臥位，完成后路截骨并釘棒固定，最后取仰臥位，完成前路鋼板固定。

1.3 手術(shù)操作

頸椎前路截骨：取頸右側(cè)橫切口，經(jīng)肌間隙到達(dá)椎前間隙，C 形臂X 線機(jī)透視定位后，切除C7T1椎間盤后，按術(shù)前截骨設(shè)計(jì)（圖1c），用超聲骨刀切除C6半椎體及C7的部分椎體，使下方獲得平齊，完成前路截骨，臨時(shí)縫合切口。

頸椎后路截骨、固定及矯形：骨膜下剝離顯露后，完成C5及T1的置釘，凸側(cè)C5也可采用椎板鉤，按術(shù)前設(shè)計(jì)，用超聲骨刀截除C6、C7后方相應(yīng)的椎板及C7右側(cè)橫突及椎弓根（圖1d），再行凸側(cè)適當(dāng)加壓，凹側(cè)適當(dāng)撐開(kāi)，C 形臂X 線機(jī)透視確認(rèn)螺釘位置及矯形效果滿意后，自體骨植骨，放置負(fù)壓引流管，關(guān)閉切口。

頸椎前路植骨固定：拆除頸前臨時(shí)縫合線，截骨間隙內(nèi)植骨，若截骨間隙已閉合，無(wú)需植骨。C5～T1置入合適的鈦板并螺釘固定，C 形臂X 線機(jī)透視確認(rèn)鈦板及螺釘位置良好后，放置負(fù)壓引流管，關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)靜脈使用抗生素1 d，術(shù)后24 h 引流量＜50 ml 拔除引流管，可佩戴頸圍下地活動(dòng)，觀察外觀改善情況。出院前行頸椎X 線片及CT 復(fù)查。

2 典型病例

患兒，女，7 歲，因“發(fā)現(xiàn)斜頸1 年”入院。1年前因寰樞椎脫位行枕頸融合術(shù)。入院查體：查體合作，步態(tài)正常，頸部向右側(cè)凸，頭部向左側(cè)偏斜，下頜偏向右側(cè)，四肢肌力、肌張力、感覺(jué)正常，生理反射正常，雙側(cè)Hoffmann 征（-）、Babinski 征（-）。入院后行頸椎X 線及CT 檢查提示C2～3分節(jié)不全，C6右側(cè)半椎體畸形，頸椎右側(cè)凸。MRI 檢查未見(jiàn)明顯異常，CTA 示椎動(dòng)脈從C6右側(cè)半椎體橫突孔穿過(guò)。其他血檢、胸片、心電圖、心臟彩超均未見(jiàn)明顯異常。入院診斷：先天性C6半椎體畸形。患者相關(guān)影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備，前-后-前路截除C6、C7部分椎體截骨內(nèi)固定。手術(shù)過(guò)程順利，手術(shù)時(shí)間約5 h，術(shù)中出血量約400 ml，術(shù)中未出現(xiàn)脊髓神經(jīng)及血管損傷。術(shù)后患者斜頸畸形明顯改善。頸椎X 線片檢查顯示頸椎側(cè)凸Cobb 角由術(shù)前的33°改善至術(shù)后的5°，頸椎側(cè)凸矯形效果滿意。術(shù)后X 線片（圖1e,1f）及CT 顯示內(nèi)固定良好。術(shù)后3 個(gè)月隨訪可見(jiàn)矯形效果維持良好，內(nèi)固定可靠（圖1g）。

3 討 論

先天性頸椎半椎體畸形是先天性脊柱畸形的一種，相比于胸腰椎半椎體畸形，其在臨床上更為罕見(jiàn)，常見(jiàn)于兒童。有研究報(bào)道，先天性頸椎畸形的發(fā)生率為1/42 000～1/40 000［3］。目前，單純頸椎半椎體畸形的發(fā)生率尚無(wú)確切的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。在以往報(bào)道的病例中常見(jiàn)下頸椎半椎體畸形，而上頸椎半椎體畸形則更加罕見(jiàn)。1981 年，Deburge 等［4］和Winter 等［5］首先報(bào)道了兩例先天性頸椎半椎體畸形。隨后，先天性頸椎半椎體畸形病例的報(bào)道逐漸增加。

先天性頸椎半椎體畸形的保守治療措施主要包括定期觀察、支具、牽引等。先天性頸椎半椎體畸形導(dǎo)致的頸椎側(cè)凸采用保守治療的效果非常有限，只能起到延緩畸形進(jìn)展的作用，不能完全矯正畸形，被認(rèn)為是一種推遲手術(shù)時(shí)間的策略。既往，原位融合術(shù)和凸側(cè)骨骺阻滯術(shù)是常用的手術(shù)治療方法。原位融合術(shù)特別適用于半椎體典型畸形尚未出現(xiàn)的患兒［6］。凸側(cè)骨骺阻滯術(shù)通過(guò)手術(shù)抑制凸側(cè)生長(zhǎng)，使凹側(cè)繼續(xù)生長(zhǎng)而達(dá)到矯形目的，可用于單發(fā)半椎體畸形。有研究表明凸側(cè)骨骺阻滯術(shù)對(duì)于單發(fā)半椎體引起的脊柱側(cè)凸具有0°～15°的矯正效果，矯形能力有限，且臨床效果難以預(yù)測(cè)，目前在臨床實(shí)踐中已很少應(yīng)用［7］。

半椎體切除術(shù)可直接去除致畸因素，再聯(lián)合短節(jié)段內(nèi)固定，可以獲得良好的矯形效果［1，8～10］。1981年，Deburge 等［4］報(bào)道了首例采用前后路聯(lián)合入路半椎體切除術(shù)聯(lián)合前路鈦板內(nèi)固定術(shù)治療C6半椎體畸形。2005 年，Ruf 等［2］應(yīng)用半椎體切除術(shù)聯(lián)合前路或者后路短節(jié)段內(nèi)固定治療先天性頸椎半椎體畸形3例，矯正效果滿意。隨后，多篇臨床案例報(bào)道了采用半椎體切除術(shù)聯(lián)合短節(jié)段內(nèi)固定治療先天性頸椎半椎體畸形［11～15］。

胸腰椎半椎體切除術(shù)常采用單純后路手術(shù)，而頸椎半椎體切除術(shù)由于椎動(dòng)脈的存在常采用前后路聯(lián)合手術(shù)，C6及以上頸椎半椎體切除術(shù)有損傷椎動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)。Wang 等［8］提出將椎動(dòng)脈連同橫突孔環(huán)一起曠置，減少直接損傷的風(fēng)險(xiǎn)。夏天等［16］利用3D 打印定制鈦合金融合器凹側(cè)撐開(kāi)技術(shù)治療頸椎半椎體畸形所致的頸椎側(cè)凸，而不進(jìn)行半椎體切除，可減少椎動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)。

本研究創(chuàng)新性地采用一期前后聯(lián)合入路平齊截骨矯形法治療1 例先天性C6半椎體畸形患者，獲得了滿意的矯形效果。此方法通過(guò)截除C6、C7部分椎體獲得平齊，避免處理C6半椎體的椎動(dòng)脈，降低手術(shù)難度，提升手術(shù)安全性。但此方法同時(shí)存在損失半椎體下位椎體下方椎間隙活動(dòng)度的缺點(diǎn)。

總之，一期前后路聯(lián)合平齊截骨矯形是治療頸椎半椎體畸形的有效方式，尤其是對(duì)于存在一側(cè)椎動(dòng)脈穿行的頸椎半椎體畸形，而相鄰的下位椎體無(wú)椎動(dòng)脈穿行，或者半椎體完全未分節(jié)切除難度大，甚至需要顯露對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈以松解對(duì)側(cè)者，此方法可使半椎體畸形局部獲得平衡，雖損失了下位椎體下方椎間隙的活動(dòng)度，但避免了處理椎動(dòng)脈時(shí)存在的損傷風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可獲得滿意的矯形效果。