糖尿病對(duì)后路腰椎間融合術(shù)預(yù)后的影響△

劉杭，劉磊，謝志陽(yáng)，王運(yùn)濤*

（1.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第904 醫(yī)院骨科，江蘇無(wú)錫 214044；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院脊柱外科中心，江蘇南京 210009）

目前全球糖尿病患者的數(shù)量在不斷增多［1］。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病會(huì)造成腰椎間盤(pán)退變（lumbar disc degeneration,LDD），伴有糖尿病的LDD 患者數(shù)量也呈上升趨勢(shì)［2，3］。PLIF 手術(shù)作為脊柱外科經(jīng)典手術(shù)方式已廣泛用于LDD 相關(guān)疾病，臨床中發(fā)現(xiàn)行PLIF 手術(shù)的患者中合并糖尿病的較多。有文獻(xiàn)報(bào)道稱(chēng)，糖尿病患者行PLIF 手術(shù)預(yù)后較差，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，對(duì)康復(fù)影響很大［4］。對(duì)于糖尿病如何影響PLIF患者的預(yù)后存在很大爭(zhēng)議。本文回顧既往研究，將糖尿病與PLIF 術(shù)預(yù)后相關(guān)性的研究進(jìn)展總結(jié)如下。

1 糖尿病對(duì)PLIF 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響

糖尿病是一種系統(tǒng)性的疾病，影響多個(gè)器官和系統(tǒng)，對(duì)于合并糖尿病的患者，融合術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高［5］?，F(xiàn)在很多研究對(duì)于糖尿病患者PLIF 手術(shù)并發(fā)癥的報(bào)道存在差異。術(shù)后并發(fā)癥主要包括全身并發(fā)癥、圍手術(shù)期手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

1.1 并發(fā)癥

1.1.1 全身并發(fā)癥

糖尿病LDD 患者PLIF 術(shù)后全身并發(fā)癥包括腦卒中、心梗及死亡、血栓栓塞（深靜脈血栓、肺栓塞）、呼吸系統(tǒng)障礙、尿路感染、術(shù)后尿潴留（postoperative urinary retention,POUR） 等。既往研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病與腰椎術(shù)后心血管并發(fā)癥、深靜脈血栓形成和術(shù)后休克顯著相關(guān)，且胰島素依賴(lài)型與非胰島素依賴(lài)型糖尿病患者并發(fā)癥發(fā)生率有所不同［6］。而在Moazzeni 等［4］研究中，2 種類(lèi)型糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生率沒(méi)有顯著差異。胰島素依賴(lài)型對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響尚存在爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步研究。

研究發(fā)現(xiàn)，腰椎手術(shù)患者在手術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的總發(fā)生率為5.7%，糖尿病患者比非糖尿病患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高［7］。糖尿病患者免疫力下降，肺部更容易感染，且糖尿病患者住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，住院時(shí)間延長(zhǎng)也是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。關(guān)于術(shù)后是否會(huì)發(fā)生POUR 仍然存在爭(zhēng)議，有研究證明，后路腰椎手術(shù)后發(fā)生POUR的風(fēng)險(xiǎn)約為5%，糖尿病與POUR 顯著相關(guān)，可能原因是糖尿病性膀胱功能障礙，尿路上皮細(xì)胞和神經(jīng)末梢損傷，引起膀胱收縮性障礙和膀胱感覺(jué)的減退，導(dǎo)致膀胱肌肉收縮無(wú)力，最終造成POUR［8］。但是有新的研究證明，糖尿病并不是腰椎術(shù)后POUR 的危險(xiǎn)因素［9，10］。關(guān)于糖尿病影響術(shù)后POUR 的具體機(jī)制尚不明確，糖尿病是否是后路腰椎手術(shù)術(shù)后POUR的危險(xiǎn)因素還沒(méi)有統(tǒng)一結(jié)論。

糖尿病患者發(fā)生心血管并發(fā)癥可能性增加，糖尿病的的一些術(shù)前合并癥會(huì)增加不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)合并癥糖尿病患者和血糖控制良好的患者通常與非糖尿病患者有相似的預(yù)后［11］。除了合并癥這一因素，有研究表明，血糖＞200 mg/dl 和糖化血紅蛋白（Hemoglobin A1c,HbA1c）的升高會(huì)增加術(shù)后全身并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后較差［11，12］。綜上，糖尿病尤其是血糖控制不佳的糖尿病會(huì)增加PLIF 術(shù)后全身并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，與糖尿病緊密相關(guān)的合并癥及高血糖是風(fēng)險(xiǎn)增加的直接因素。

1.1.2 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥

目前研究中，糖尿病PLIF 手術(shù)患者圍術(shù)期手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥常見(jiàn)類(lèi)型為手術(shù)部位感染（surgical site infection,SSI）、術(shù)后早期認(rèn)知障礙（postoperative cognitive dysfunction,POCD）、腦脊液漏（cerebrospinal fluidleakage,CSF）等。

（1）手術(shù)部位感染：手術(shù)部位感染（surgical site infection,SSI）是糖尿病腰椎手術(shù)患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，包括淺表切口感染、深部切口感染以及器官與組織間隙感染，糖尿病會(huì)大大增加術(shù)后SSI 的發(fā)生率［13］。糖尿病患者發(fā)生SSI 有多種病理機(jī)制。當(dāng)糖尿病患者的血管被切割時(shí)，其大血管和微血管可能被阻塞，導(dǎo)致切口組織缺血和缺氧，最后導(dǎo)致腰椎手術(shù)部位感染或愈合困難［14］。另外糖尿病患者通常伴隨著微血管病變和神經(jīng)病變，當(dāng)出現(xiàn)微血管病變時(shí)，外周組織的營(yíng)養(yǎng)和氧氣輸送受損會(huì)降低全身抵抗感染的能力；神經(jīng)病變伴有自主系統(tǒng)損傷，皮膚干燥開(kāi)裂，破壞其完整性和抵抗感染的能力［15］。

關(guān)于糖尿病如何影響術(shù)后SSI 的因素有很多，這些因素包括圍手術(shù)期血糖控制水平、胰島素使用等，其與術(shù)后SSI 之間關(guān)系尚有爭(zhēng)議。目前對(duì)于導(dǎo)致術(shù)后SSI 發(fā)生率升高的空腹血糖和糖化血紅蛋白臨界值仍然沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［12，15］，未來(lái)可以聯(lián)合多種血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)，分析研究圍手術(shù)期血糖控制水平與術(shù)后SSI 之間的關(guān)系。另外一個(gè)爭(zhēng)議因素是圍手術(shù)期胰島素的使用。諸多學(xué)者發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者腰椎融合術(shù)前是否接受胰島素治療對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)SSI 沒(méi)有顯著差異［15，16］。但是臨床中及最新的糖尿病指南里提及，嚴(yán)格控制血糖是防止感染的首要措施，胰島素治療為首選［17］。在胃腸手術(shù)中，住院期間胰島素的使用，可以降低術(shù)后并發(fā)癥包括SSI 的發(fā)生率［18］。可能原因是胰島素輸注通過(guò)改善中性粒細(xì)胞功能和胰島素的合成代謝、抗炎和抗凋亡作用來(lái)降低SSI 的發(fā)生率［19］。但是目前在脊柱手術(shù)中關(guān)于胰島素使用與術(shù)后SSI 之間關(guān)系的研究較少，尚存在爭(zhēng)議，具有研究?jī)r(jià)值。

綜合分析，糖尿病患者由于其長(zhǎng)期處于高糖環(huán)境，免疫力有所降低，導(dǎo)致其手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)增加，但是糖尿病相關(guān)因素等與SSI 的關(guān)系仍然存在爭(zhēng)議，未來(lái)可以選擇前瞻性研究及基礎(chǔ)研究進(jìn)一步探討其相關(guān)性。

（2）術(shù)后早期認(rèn)知障礙：POCD 也是脊柱手術(shù)后一種嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為精神障礙、焦慮、記憶力減退和個(gè)性改變，合并糖尿病的患者POCD 的發(fā)生率有所增加。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病是脊柱手術(shù)后POCD 的危險(xiǎn)因素，糖尿病患者有不同程度的微血管動(dòng)脈粥樣硬化，顱內(nèi)動(dòng)脈硬化會(huì)導(dǎo)致腦組織出現(xiàn)微梗死，然后手術(shù)創(chuàng)傷引起的術(shù)后高糖環(huán)境會(huì)進(jìn)一步影響神經(jīng)功能，增加認(rèn)知損害的風(fēng)險(xiǎn)［20］。因此，糖代謝異常的患者更有可能出現(xiàn)術(shù)后早期認(rèn)知障礙，更應(yīng)該注意術(shù)后應(yīng)激導(dǎo)致的高血糖。但仍有研究沒(méi)有得出糖尿病是POCD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［21］，兩者關(guān)系需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

（3）腦脊液漏：硬脊膜撕裂（dural tear,DT）所致的CSF 是脊柱外科手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，占總并發(fā)癥的1%～17%［22］。目前，糖尿病是否是PLIF 術(shù)后CSF 的危險(xiǎn)因素仍存在爭(zhēng)議［23］。有研究認(rèn)為2 型糖尿病是腰椎管狹窄及黃韌帶肥厚的危險(xiǎn)因素［24］。而黃韌帶肥厚會(huì)粘附在硬腦膜上，增加術(shù)中手術(shù)導(dǎo)致神經(jīng)損傷和DT 的風(fēng)險(xiǎn)，從而提高了術(shù)后CSF 的發(fā)生率。糖尿病患者肥胖的比例大，肥胖患者腰椎段上的長(zhǎng)期軸向壓力和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力會(huì)使黃韌帶變厚，DT 的發(fā)生率顯著增加［25］，這也可以間接解釋糖尿病是術(shù)后CSF 的危險(xiǎn)因素。而Tang 等［26］并不認(rèn)為糖尿病是術(shù)后CSF 發(fā)生的危險(xiǎn)因素。術(shù)后CSF 危害性較大，影響因素較多，糖尿病與CSF 的關(guān)系仍值得進(jìn)一步探究。

1.2 其他不良后果

糖尿病患者PLIF 手術(shù)相關(guān)不良后果包括假關(guān)節(jié)形成、融合率降低或融合器后移、再入院及再手術(shù)等。

（1）假關(guān)節(jié)形成、融合率降低或融合器后移：糖尿病患者與非糖尿病患者行PLIF 手術(shù)后相比，融合率明顯降低，發(fā)生術(shù)后假關(guān)節(jié)的危險(xiǎn)性增加?，F(xiàn)有諸多研究發(fā)現(xiàn)糖尿病是腰椎融合術(shù)后假關(guān)節(jié)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［27，28］。糖尿病與非糖尿病患者比較，1 年后非糖尿病組融合率為78%，糖尿病組為53%［4］。另外，融合器后移也是遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，融合器晚期移位發(fā)生與合并糖尿病有關(guān)［29］。研究發(fā)現(xiàn)，胰島素依賴(lài)型糖尿病患者發(fā)生非損傷性骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，胰島素生成不足會(huì)導(dǎo)致成骨細(xì)胞合成骨膠原減少和骨膠原類(lèi)型改變，延遲骨愈合［30］。糖尿病可導(dǎo)致繼發(fā)性骨質(zhì)疏松［31，32］，因此可間接引起融合術(shù)后植骨不融合或融合率降低。

（2）再入院和再手術(shù)：術(shù)后再入院率及再手術(shù)率的升高也是腰椎融合術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一［33］。有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病是PLIF 術(shù)后再手術(shù)的危險(xiǎn)因素［34］。而Kim 等［35］認(rèn)為融合手術(shù)后，糖尿病對(duì)術(shù)后再手術(shù)率沒(méi)有顯著影響。Basques 等［36］對(duì)PLIF 術(shù)翻修的患者研究發(fā)現(xiàn)，1 163 例患者中有65 例（5.6%）在手術(shù)后30 d 內(nèi)再次入院，與非糖尿病患者相比，非胰島素依賴(lài)型糖尿病患者再次入院的風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有提高，而胰島素依賴(lài)型糖尿病是其中一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素。Golinvaux 等［6］的研究結(jié)果與上述一致。這項(xiàng)研究重要性在于，以前的很多研究并沒(méi)有區(qū)分胰島素依賴(lài)型糖尿病和非胰島素依賴(lài)型糖尿病，這一研究的發(fā)現(xiàn)，有助于加強(qiáng)對(duì)于胰島素依賴(lài)型糖尿病的醫(yī)療管理。

2 糖尿病對(duì)腰椎融合手術(shù)臨床療效的影響

目前在糖尿病和非糖尿病LDD 患者中，PLIF 術(shù)可以取得良好的療效，但是糖尿病患者較非糖尿病患者改善較差?，F(xiàn)有研究中評(píng)價(jià)手術(shù)臨床療效的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）、SF-36 量表等指標(biāo)。一項(xiàng)研究用上述評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)糖尿病對(duì)于PLIF 手術(shù)臨床療效的影響，結(jié)果顯示，糖尿病組術(shù)后的VAS 和ODI 評(píng)分均高于非糖尿病患者，這表明接受融合手術(shù)的糖尿病患者比非糖尿病患者的術(shù)后臨床療效較差［4］。Takahashi 等［37］還發(fā)現(xiàn)，糖尿病病程超過(guò)20 年以及糖化血紅蛋白≥6.5%的患者，術(shù)后腰痛和下肢麻木癥狀改善較差，這與血糖控制較差有較大的關(guān)系。長(zhǎng)期嚴(yán)重的糖尿病可能會(huì)并發(fā)糖尿病神經(jīng)病變或周?chē)鷦?dòng)脈疾病，此外，高血糖的持續(xù)時(shí)間和水平是糖尿病微血管并發(fā)癥包括神經(jīng)病變的重要決定因素，從而造成患者術(shù)后臨床療效不佳，預(yù)后較差。

3 糖尿病患者術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測(cè)指標(biāo)

目前諸多研究利用HbA1c 來(lái)預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥，但是預(yù)測(cè)的臨界值存在爭(zhēng)議，臨界值有6.5%、6.9%、7%、8%、9%等數(shù)值［4，12，38］。目前一些預(yù)測(cè)指標(biāo)存在一定的局限性，不夠全面。血糖變異性（glycemic variability,GV） 作為表現(xiàn)血糖波動(dòng)的指標(biāo)，可以顯示一段時(shí)間內(nèi)血糖的穩(wěn)定程度及波動(dòng)范圍，是評(píng)價(jià)糖尿病患者血糖是否達(dá)標(biāo)的重要內(nèi)容，與HbA1c 無(wú)關(guān)，對(duì)于臨床事件的預(yù)測(cè)也有一定的價(jià)值［39］。一項(xiàng)關(guān)于血糖變異性與腰椎融合術(shù)后不良結(jié)局之間關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)血糖變異系數(shù)（coefficient of variation,CV）是術(shù)后不良結(jié)局的一個(gè)強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子，高CV 患者的術(shù)后感染概率更高、住院時(shí)間更長(zhǎng)［40］。理想的血糖控制既要關(guān)注平均血糖，又要關(guān)注血糖變異性。只有把血糖變異性和HbA1c 綜合起來(lái)，才能更全面認(rèn)識(shí)血糖，更好地控制血糖，從而改善患者的預(yù)后。

4 小 結(jié)

糖尿病患者與非糖尿病患者相比，通常表現(xiàn)為長(zhǎng)期的高血糖狀態(tài)，伴隨一些合并癥，免疫狀態(tài)較差，故PLIF 術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較非糖尿病患者高。目前關(guān)于糖尿病PLIF 手術(shù)的研究主要以糖尿病疾病本身為主，對(duì)于糖尿病相關(guān)因素如何影響預(yù)后的研究不夠深入，圍手術(shù)血糖控制的水平及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測(cè)指標(biāo)有待進(jìn)一步研究。未來(lái)可以通過(guò)大樣本、多中心的高質(zhì)量研究探索糖尿病相關(guān)因素與PLIF 術(shù)預(yù)后的相關(guān)性，明確糖尿病影響預(yù)后的具體機(jī)制，為圍手術(shù)期糖尿病患者的管理提供更好的方案。