非體外循環(huán)與體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)治療冠心病的療效觀察

寇安玉，孫 寧

南陽市第一人民醫(yī)院手術(shù)室，河南 南陽 473000

冠心病的主要病因為冠狀動脈粥樣硬化，臨床將冠心病分為隱匿型、心絞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型和猝死型，以心絞痛型最為常見，心肌梗死型和猝死型最為嚴(yán)重，臨床癥狀通常表現(xiàn)為心絞痛或心律失常［1］。該病好發(fā)于45 歲以上男性及55 歲以上或絕經(jīng)后女性，有冠心病家族史，膽固醇過高或伴有高血壓、糖尿病、肥胖和痛風(fēng)等人群。有研究顯示，全球因冠心病死亡人數(shù)超過700 萬，位于單病種死因首位，是我國人群第二高的死亡原因，也是導(dǎo)致早死的第二大疾病［2］。臨床上常用冠狀動脈搭橋術(shù)治療冠心病，通過再造冠狀動脈血流通路、恢復(fù)心肌正常供血來緩解臨床癥狀。冠狀動脈搭橋術(shù)包括非體外循環(huán)和體外循環(huán)兩種，體外循環(huán)是利用人工裝置代替人的心肺功能，將回心靜脈血經(jīng)過人工裝置處理后經(jīng)動脈輸回體內(nèi)［3］，廣泛應(yīng)用于心內(nèi)直視手術(shù)，能夠在手術(shù)中維持全身組織器官的血液供應(yīng)，是臨床上一門重要技術(shù)。近年來，非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)進(jìn)入臨床，該手術(shù)是在正常跳動的心臟上完成冠狀動脈搭橋手術(shù)，這對醫(yī)生手術(shù)技術(shù)要求較高［4］。為了提高冠心病的治療及預(yù)后，本研究探討非體外循環(huán)與體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)治療冠心病的療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年10 月—2021 年1 月南陽市第一人民醫(yī)院收治的106例冠心病患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照《冠心病治療指南更新》［5］中關(guān)于冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為冠心病。（2）經(jīng)冠狀動脈造影檢查確診為冠心病。（3）適合采用體外循環(huán)或非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)進(jìn)行治療。（4）患者及家屬均知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有惡性腫瘤疾病者。（2）嚴(yán)重臟器功能障礙者。（3）存在手術(shù)禁忌證。（4）患有免疫系統(tǒng)疾病者。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組（n=54）和對照組（n=53）。觀察組男32 例，女22 例；年齡44～75 歲，平均年齡（58.36±3.22） 歲；血管病變2～5 支，平均病變（2.56±0.47） 支；紐約心臟協(xié)會（New York heart association，NAYA）分級：Ⅰ級19 例，Ⅱ級25 例，Ⅲ級10 例。對照組男29 例，女23 例；年齡46～72 歲，平均年齡（56.38±3.69）歲；血管病變2～4 支，平均病變（2.13±0.24）支；NAYA 分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級27例，Ⅲ級8例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法

觀察組采用非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)，常規(guī)麻醉誘導(dǎo)和氣管插管后，切開患者胸骨正中部位，暴露心臟，先靜脈注射1～2 mg/kg 肝素進(jìn)行抗凝，懸吊心包及向心包腔內(nèi)填塞濕紗布后，通過固定器輔助穩(wěn)定吻合血管，切開冠狀動脈后進(jìn)行分流，血管吻合完成后對穿刺點進(jìn)行壓迫，持續(xù)壓迫20 min后加壓包扎。對照組采用體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)，常規(guī)麻醉誘導(dǎo)和氣管插管后，靜脈注射4 mg/kg肝素抗凝，在升主動脈根部進(jìn)行主動脈插管和停跳液灌注管，在右心房插管行靜脈引流，使用體外循環(huán)機(jī)（SORINc5）進(jìn)行體外循環(huán)，心臟停搏后吻合血管，手術(shù)完成后兩組均留置心包及縱膈引流管道。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)中相關(guān)指標(biāo)：觀察并記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、24 h 引流量及術(shù)后住院時間。（2）術(shù)后3個月心功能情況［6］：于術(shù)后3 個月檢測兩組患者心臟指數(shù)（CI）、左心室收縮壓（LVSP）、左室做功指數(shù)（LVSWI）、右室做功指數(shù)（RVSWI）水平。心臟指數(shù)（L/min·m2）=［心率（次/min）×每搏指數(shù)（mL/m2）］/1 000；左室做功指數(shù)=心臟指數(shù)×（平均動脈壓-左室舒張末壓） ×0.013 6（J/m2）；右室做功指數(shù)=心臟指數(shù)×（平均肺動脈壓-中心靜脈壓）×0.013 6（J/m2）。（3）不良反應(yīng)發(fā)生率［7］：觀察并記錄兩組患者不良反應(yīng)。總發(fā)生率=［（室顫+心梗+缺血性改變+呼吸功能不全）/例數(shù)×100%］

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。對符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

與對照組相比，觀察組手術(shù)時間及術(shù)后住院時間較短，術(shù)中出血量和24 h 引流量較少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（±s）

組別觀察組（n=54）對照組（n=52）t值P值手術(shù)時間（min）223.68±42.59 356.94±48.35 15.072＜0.001術(shù)后住院時間（d）12.26±2.49 17.82±3.46 9.523＜0.001術(shù)中出血量（mL）475.31±81.45 736.64±95.67 15.162＜0.001 24 h引流量（mL）233.46±24.17 365.17±43.77 19.272＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后3個月心功能情況

術(shù)后3 個月，觀察組心功能優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后3個月心功能情況（±s）

表2 兩組患者術(shù)后3個月心功能情況（±s）

組別觀察組（n=54）對照組（n=52）t值P值CI（L/min·m2）4.92±0.48 3.25±0.34 20.599＜0.001 LVSP（kPa）14.36±1.33 11.21±1.02 13.645＜0.001 LVSWI 35.74±3.31 27.69±2.44 14.208＜0.001 RVSWI 4.87±0.51 3.56±0.35 15.362＜0.001

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

與對照組相比，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 例（%）

3 討論

冠心病具有發(fā)病率高、病情發(fā)展迅速、起病急且致死率高等病情特點，嚴(yán)重威脅人們的身心健康［8］。藥物治療并不能徹底改善患者心絞痛等癥狀，故臨床上治療冠心病通常選用冠狀動脈搭橋術(shù)，通過更換梗阻動脈來改善心肌供血，從而減輕患者臨床癥狀［9］。冠狀動脈搭橋術(shù)分為體外循環(huán)及非體外循環(huán)兩種。體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)需要讓心臟停止跳動，通過人工心肺維持血液循環(huán)；非體外循環(huán)則是在心臟跳動的情況下直接進(jìn)行手術(shù)，避免體外循環(huán)［10］。以往臨床上多使用體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)，但體外循環(huán)易誘發(fā)機(jī)體全身炎性反應(yīng)綜合征，對機(jī)體組織與器官造成損傷，還會引起血小板減少、血管收縮、發(fā)熱和腎功能不全等一系列灌注后綜合征，影響治療及預(yù)后效果［11］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及，非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)開始進(jìn)入臨床，該術(shù)無需中斷非缺血部位血液供應(yīng)，且術(shù)中能維持冠狀動脈灌注壓，對心臟血液流動分布造成的影響較?。?2］。

本研究結(jié)果顯示非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)能有效縮短手術(shù)時間及術(shù)后住院時間，減少術(shù)中出血量及術(shù)后24 h引流量。非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)不使用體外循環(huán)，不灌注心臟停搏液，術(shù)中持續(xù)保持常溫，保證機(jī)體正常運行，少量使用肝素，可有效減少術(shù)中出血量及術(shù)后24 h引流量，縮短手術(shù)時間及患者術(shù)后住院時間，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，與其他學(xué)者研究［13-14］相符。

本研究結(jié)果顯示非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)能夠提高患者術(shù)后心功能指標(biāo)。因非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)術(shù)中無需主動脈插管和心臟插管，且術(shù)中保持良好冠狀動脈灌注壓，利于減輕心肌缺血再灌注損傷，從而縮小心肌損傷范圍，降低損傷程度，有利于患者術(shù)后心臟恢復(fù)，與王立等［15］的研究相符。

本研究結(jié)果顯示非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)能有效降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率。非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)對機(jī)體造成的創(chuàng)傷較小，因機(jī)體無需處于控制性休克狀態(tài)，從而避免激活補(bǔ)體系統(tǒng)，減少炎性因子釋放，減輕炎性反應(yīng)對臟器造成的損傷，從而降低不良反應(yīng)的發(fā)生，與董士勇等［16］的研究相符。

綜上所述，非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)不僅能縮短手術(shù)時間及患者術(shù)后住院時間，減少術(shù)中出血量及24 h引流量，還能提高患者術(shù)后心功能指標(biāo)水平，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。