低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合Balance-Trainer 訓(xùn)練對(duì)腦卒中后平衡功能及下肢運(yùn)動(dòng)功能的影響

翟佳佳 施 維 朱冬燕 周三連 梁 麗 曹 慧 盧紅建

南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇南通 226001

腦卒中是一類常見的急性腦血管疾病，是世界上致殘致死率最高的疾病之一，存活患者中約70%遺留各種功能障礙[1]，其中，運(yùn)動(dòng)功能障礙最常見，對(duì)患者的日常生活和社會(huì)參與造成嚴(yán)重不良影響。Balance-Trainer 采用任務(wù)導(dǎo)向模式下的多方向重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，在臀部、膝蓋、足部等支撐裝置固定下，安全地實(shí)現(xiàn)最大半徑運(yùn)動(dòng)，并且結(jié)合視聽反饋系統(tǒng)，實(shí)時(shí)反饋訓(xùn)練結(jié)果，能有效提高偏癱患者的平衡能力[2]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一種無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于腦卒中患者的康復(fù)[3-5]，通過調(diào)控大腦皮層的興奮性，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。因此，本研究選擇腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者，開展rTMS 聯(lián)合Balance-Trainer 訓(xùn)練對(duì)其平衡和下肢運(yùn)動(dòng)功能的療效評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年1 月至2022 年1 月在南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的70 例腦卒中患者作為研究對(duì)象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為BT 組（23 例），rTMS 組（24 例），聯(lián)合組（23 例）。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（2021KT042）。

表1 三組一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病，明確頭顱CT 或MRI 檢查，且診斷符合《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[6]；②年齡18～70 歲，生命體征平穩(wěn)；③單側(cè)肢體癱瘓，患側(cè)下肢Brunnstrom 分期≥Ⅱ期；④患方簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在腦干、小腦、前庭系統(tǒng)病變及骨關(guān)節(jié)疾病影響患者平衡功能；②有嚴(yán)重的心肺功能障礙，重要臟器功能減退或衰弱；③有癲癇病發(fā)作史；④顱內(nèi)有金屬植入物，有心臟起搏器、心臟支架、頸動(dòng)脈支架病史；⑤認(rèn)知功能障礙明顯，無法配合完成訓(xùn)練。

1.3 干預(yù)方法

三組患者均接受藥物和常規(guī)的康復(fù)治療?？祻?fù)治療40 min/次，1 次/d，5 次/周，連續(xù)8 周。此外，BT 組增加Balance-Trainer 訓(xùn)練；rTMS 組增加rTMS 治療；聯(lián)合組增加rTMS 治療和Balance-Trainer 訓(xùn)練，每次均先行rTMS 治療，隨后進(jìn)行BT 訓(xùn)練。

rTMS 治療：采用武漢依瑞德公司生產(chǎn)的CCY-1磁刺激儀，“8”字型線圈，患者取臥位或者坐位，首先確定靜息運(yùn)動(dòng)閾值（rest motor threshold，rMT），刺激健側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)區(qū)皮層，刺激10 次，其中5 次誘發(fā)脛骨前肌誘發(fā)電位≥50 μV，該刺激的最低強(qiáng)度即為rMT。治療參數(shù)：選擇健側(cè)大腦皮層下肢初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)作為靶刺激點(diǎn)，線圈中心緊貼于顱骨表面，頻率為1 Hz，強(qiáng)度為80%rMT，每個(gè)序列12 s，間歇2 s，刺激20 min，1 次/d，5 次/周，連續(xù)8 周。

Balance-Trainer 訓(xùn)練：采用medica Medizintechnik GmbH 公司生產(chǎn)的Balance-Trainer 訓(xùn)練儀，采取如下訓(xùn)練：①立位靜態(tài)平衡訓(xùn)練。患者下肢肌力不足以支撐站立時(shí)，該設(shè)備作為站立訓(xùn)練器。通過對(duì)腳踏板、膝部支撐和髖墊的調(diào)節(jié)，讓患者無需使用太大力即可采取標(biāo)準(zhǔn)站立姿勢(shì)，對(duì)選定的肌肉群進(jìn)行特殊訓(xùn)練。②動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練?；颊呖蓡为?dú)站立時(shí)，該設(shè)備用作平衡訓(xùn)練器。訓(xùn)練前先進(jìn)行穩(wěn)定性評(píng)估，標(biāo)準(zhǔn)站位下，利用設(shè)備自帶的評(píng)估軟件進(jìn)行測(cè)試，得到患者前后向和左右向的穩(wěn)定極限。設(shè)備從前后左右4 個(gè)方向上提供3 個(gè)級(jí)別的平衡阻力強(qiáng)度，三級(jí)阻力提供了最高的設(shè)備強(qiáng)度，而一級(jí)最低。根據(jù)測(cè)試結(jié)果為患者選擇各個(gè)方向上適應(yīng)的阻力強(qiáng)度。③游戲訓(xùn)練。該設(shè)備提供的撞擊球、飛行和采集等游戲，可訓(xùn)練患者的運(yùn)動(dòng)覺和位置覺等復(fù)合感覺。治療師依據(jù)患者的重心軌跡和反應(yīng)速度，調(diào)整游戲目標(biāo)數(shù)量和阻力大小來控制訓(xùn)練難度。每次20 min，1 次/d，5 次/周，連續(xù)8 周。

1.4 觀察指標(biāo)

分別于治療前、治療8 周后（治療后）評(píng)定患者的平衡功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能、姿勢(shì)穩(wěn)定性和日常生活能力。觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

平衡功能評(píng)定：采用Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）評(píng)定，包括14 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目0～4 分，總分56 分，分?jǐn)?shù)越高，平衡功能越好[7]。下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：采用Fugl-Meyer 下肢運(yùn)動(dòng)功能量表（Fugl-Meyer assessment scale for lower extremity，F(xiàn)MA-LE）評(píng)定，包括17 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目0～2 分，總分34 分，分?jǐn)?shù)越高，下肢功能越好[8]。姿勢(shì)穩(wěn)定性評(píng)定：選用BIODEX平衡訓(xùn)練評(píng)估系統(tǒng)（美國(guó)Biodex 公司，型號(hào)：950-440）中的Testing 部分，點(diǎn)擊“Postural Stability”，根據(jù)使用說明操作，評(píng)估患者的穩(wěn)定性指數(shù)（stability index，SI），一共測(cè)試3 次，每次20 s，最終得出“Overall Stability Index”，分?jǐn)?shù)越低，穩(wěn)定性越好[9]。日常生活能力評(píng)定：采用改良Barthel 指數(shù)量表（modified Barthel index scale，MBI）評(píng)定，包括10 個(gè)項(xiàng)目，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高，日常生活能力越好[10]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（M）和四分位間距（Q）表示，比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后BBS、FMA-LE、MBI 評(píng)分和SI 得分比較

治療前，三組BBS、FMA-LE、MBI 評(píng)分和SI 得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，三組BBS、FMA-LE、MBI 評(píng)分較治療前升高，SI 得分較治療前降低；且聯(lián)合組BBS、FMA-LE、MBI 評(píng)分高于BT組及rTMS 組，SI 得分低于BT 組及rTMs 組（P＜0.05）。見表2。

表2 三組治療前后BBS、FMA-LE、MBI 評(píng)分和SI 得分比較（分，）

表2 三組治療前后BBS、FMA-LE、MBI 評(píng)分和SI 得分比較（分，）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05；與BT 組治療后比較，bP＜0.05；與rTMS 組治療后比較，cP＜0.05。rTMS：重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；BBS：Breg 平衡量表；FMA-LE：Fugl-Meyer 下肢運(yùn)動(dòng)功能量表；MBI：改良Barthel 指數(shù)量表；SI：穩(wěn)定性指數(shù)。

2.2 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況

所有患者在治療過程中均未出現(xiàn)癲癇等不良反應(yīng)。

3 討論

腦卒中后機(jī)體神經(jīng)功能受損，出現(xiàn)失衡、肌肉力量下降、運(yùn)動(dòng)模式異常等癥狀[11]，影響患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能，導(dǎo)致步行不能，而步行能力的恢復(fù)是腦卒中患者及家屬最關(guān)切的問題之一，與患者的生活自理能力和生活質(zhì)量息息相關(guān)。步行是涉及下肢多關(guān)節(jié)及相應(yīng)肌群的周期性運(yùn)動(dòng)，需要具備一定的平衡能力，下肢負(fù)重能力，屈髖肌、屈膝肌主動(dòng)收縮能力[12-13]。因此，本研究旨在探討rTMS 聯(lián)合Balance-Trainer 訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者平衡和下肢運(yùn)動(dòng)功能的影響。

Balance-Trainer 系統(tǒng)是一種能讓患者進(jìn)行被動(dòng)站立訓(xùn)練和動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練的設(shè)備。肌肉骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)因素例如肌肉力量、前庭覺、視覺和本體覺等都以復(fù)雜的方式參與人體平衡[14]。腦卒中后大腦接受調(diào)節(jié)人體平衡的信息減少，患者更易跌倒[15]。Balance-Trainer 通過生物反饋系統(tǒng)增強(qiáng)視聽觸等感覺從而彌補(bǔ)這種缺陷[16]，并且相較于一般的平衡訓(xùn)練，Balance-Trainer 的游戲訓(xùn)練在增強(qiáng)本體反饋和下肢肌力的同時(shí)能更好地調(diào)動(dòng)患者積極性和主動(dòng)性。Balance-Trainer 訓(xùn)練儀能安全有效地提高老年偏癱患者的BBS 評(píng)分和FMA-LE 評(píng)分[2]，與本研究結(jié)果一致。

rTMS 是一種無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，腦卒中后患側(cè)腦區(qū)處于去抑制狀態(tài)，皮質(zhì)興奮性下降，健側(cè)腦區(qū)處于超激活狀態(tài)，導(dǎo)致健側(cè)大腦半球?qū)紓?cè)的抑制增強(qiáng)[17]，阻礙功能恢復(fù)，而rTMS 通過調(diào)控左右大腦半球的興奮性促進(jìn)功能的恢復(fù)[18]，神經(jīng)元的興奮性變化表現(xiàn)為突觸可塑性的改變[19]，這些變化與長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)（long-term potentiation，LTP）和長(zhǎng)時(shí)抑制密切相關(guān)[20]。Shang 等[21]通過檢測(cè)大鼠海馬Schaffer 側(cè)支-CA1 的突觸可塑性發(fā)現(xiàn)，5 Hz rTMS 能有效促進(jìn)LTP、去增益。因此，推測(cè)rTMS 效果與LTP 和長(zhǎng)時(shí)抑制有關(guān)，進(jìn)而誘導(dǎo)神經(jīng)可塑性。rTMS 還能增加相關(guān)腦區(qū)的血流供應(yīng)，改善腦細(xì)胞的代謝環(huán)境，進(jìn)而改善神經(jīng)功能[22]。因此，rTMS 可能通過這些機(jī)制來改善患者平衡及下肢運(yùn)動(dòng)功能。

目前很多研究將rTMS 與其他康復(fù)手段結(jié)合，如康復(fù)機(jī)器人[23]、鏡像療法[24]等，可產(chǎn)生協(xié)同作用，療效更佳。本研究聯(lián)合應(yīng)用低頻rTMS 和Balance-Trainer訓(xùn)練，結(jié)果顯示聯(lián)合組BBS、FMA-LE、MBI 評(píng)分高于其他兩組；SI 得分低于其他兩組。探討其中機(jī)制，可能為：①低頻rTMS 誘導(dǎo)了大腦半球間的興奮性再平衡，降低患側(cè)初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)rMT，減輕半球間抑制，潛在地啟動(dòng)了物理干預(yù)的功能網(wǎng)絡(luò)[25]，增強(qiáng)了隨后的Balance-Trainer 訓(xùn)練效果。②健側(cè)低頻rTMS 間接興奮患側(cè)運(yùn)動(dòng)皮層，減輕患側(cè)下肢的痙攣[26-28]，提高下肢肌肉的控制力，而Balance-Trainer 訓(xùn)練通過對(duì)身體重心的調(diào)整、反應(yīng)力的訓(xùn)練，“自下而上”向大腦輸入信號(hào)，實(shí)現(xiàn)中樞和外周的雙向干預(yù)，更好地改善患者平衡及運(yùn)動(dòng)功能。

綜上所述，低頻rTMS 聯(lián)合Balance-Trainer 訓(xùn)練可明顯改善腦卒中患者平衡及下肢運(yùn)動(dòng)功能，提高患者的日常生活能力。但本研究樣本量較少，觀察時(shí)間偏短，有關(guān)rTMS 的刺激參數(shù)，rTMS 療效的持續(xù)性等，仍需后期的研究與探索。