左西孟旦聯(lián)合持續(xù)靜注呋塞米對急性失代償性心力衰竭患者血清可溶性基質(zhì)溶素-2、神經(jīng)元特異性稀醇化酶水平的影響

李亞平 李海洋 鄭高梅

安徽省阜陽市人民醫(yī)院心內(nèi)科，安徽阜陽 236000

急性失代償性心力衰竭（acute-decompensatedheart failure，ADHF）是引發(fā)心臟不良事件的危險因素[1-2]。ADHF 患者通常表現(xiàn)有心源性休克、肺淤血及急性肺水腫等心力衰竭癥狀，如果治療不及時，患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重的影響[3]。左西孟旦是一種新型的鈣離子增敏劑，在不增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度的情況下，達(dá)到強(qiáng)心的作用[4]。呋塞米是一種廣泛用于治療心力衰竭與水腫的袢利尿藥，是臨床上用于治療急性心力衰竭的常見藥物[5]。目前，兩種藥物均被定義為ADHF 推薦用藥。但聯(lián)合應(yīng)用兩種藥物在ADHF 治療中是否具有更大優(yōu)勢，相關(guān)的研究目前并不多見?；谏鲜銮闆r，本研究將左西孟旦與持續(xù)靜注呋塞米聯(lián)合使用，探討其對ADHF 患者可溶性基質(zhì)溶素-2（soluble suppression of tumorigehicity-2，sST-2）、神經(jīng)元特異性稀醇化酶（neuron specific enolase，NSE）水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年10 月在安徽省阜陽市人民醫(yī)院進(jìn)行診治的140 例ADHF 患者為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為呋塞米組、聯(lián)合組，各70 例。呋塞米組男46 例，女24 例；年齡45～80 歲，平均（62.5±4.5）歲；體重指數(shù)24.58～28.54 kg/m2，平均（26.56±2.74）kg/m2；病程1～8 年，平均（5.16±1.01）年；心功能分級：Ⅰ級8 例，Ⅱ級12 例，Ⅲ級例33 例，Ⅳ級17 例；病因：缺血性心肌病21 例，擴(kuò)張型心肌病41 例，高血壓心臟病8 例。聯(lián)合組男40 例，女30 例；年齡46～81 歲，平均（62.7±4.6）歲；體重指數(shù)24.66～29.25 kg/m2，平均（26.75±2.82）kg/m2；病程1～9年，平均（5.24±1.07）年；心功能分級：Ⅰ級9 例，Ⅱ級11 例，Ⅲ級例30 例，Ⅳ級20 例；病因：缺血性性心肌病18 例，擴(kuò)張型心肌病43 例，高血壓心臟病9例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者家屬同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)安徽省阜陽市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（[2018]文109 號）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction,LVEF）＜40%；③符合紐約心功能分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ～Ⅳ級[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。虎谟忻黠@肝、腎臟原發(fā)疾病的心力衰竭；③先天性心臟??；④對本研究藥物過敏。

1.2 治療方法

兩組患者均給予利尿劑、血管緊張素受體阻斷劑、保護(hù)胃黏膜、β 受體阻滯劑、維持酸堿及電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療。

呋塞米組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予持續(xù)靜注呋塞米（山東方明藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，生產(chǎn)批號：20190525-7，規(guī)格2 ml∶20 mg），將10 ml 氯化鈉注射液與40 mg 呋塞米混合于5 min 內(nèi)靜脈推注，用恒速泵持續(xù)以3 mg/h 的頻率給藥。

聯(lián)合組在呋塞米組的基礎(chǔ)上給予靜脈注射左西孟旦（齊魯制藥有限公司，生產(chǎn)批號：20190414-5，規(guī)格5 ml∶12.5 mg），初始注射10 min，根據(jù)患者耐受情況調(diào)整速度0.2 μg/（kg·min）。兩組均治療1 周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心率、左室短軸縮短率（left ventricular fractional shortening rate，LVFS）及左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）水平檢測 于患者治療前1 d 及治療1周后采用心臟多普勒超聲（江蘇安茂醫(yī)療科技有限公司；型號：ClearVue550）檢測心率、LVFS、LVEF 水平。

1.3.2 sST-2、NSE 及氨基末端腦鈉肽前體（aminoterminal brain-natriuretic peptide precursor，NT-proBNP）水平檢測 于治療前1 d 及治療1 周后抽取患者當(dāng)天清晨空腹靜脈血5 ml，通過3 000 r/min 的離心機(jī)[愛來寶（濟(jì)南）醫(yī)療科技有限公司；型號：TD-4G]處理10 min，離心半徑為5 cm，分離血清，在-20℃環(huán)境中保存。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測sST-2、NSE 水平；采用免疫化學(xué)發(fā)光法動態(tài)檢測NT-proBNP 水平。

1.3.3 右房壓（right atrial pressure，RAP）、肺毛細(xì)血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）及肺動脈平均壓（mean pulmonary artery pressure，PAMP）水平檢測 采用生化分析儀[企晟（上海）醫(yī)療器械有限公司；型號：日立7600]于患者治療前1 d 及治療1 周后檢測RAP、PCWP 及PAMP 水平。

1.3.4 不良反應(yīng)發(fā)生率統(tǒng)計 統(tǒng)計兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率，如頭痛、胃腸道癥狀、心悸、低血壓等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后心率、LVFS 及LVEF 水平比較

治療前，兩組心率、LVFS 及LVEF 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組心率較治療前下降，LVFS、LVEF 水平較治療前上升（P＜0.05）；且聯(lián)合組心率低于呋塞米組，LVFS、LVEF 水平高于呋塞米組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后心率、LVFS 及LVEF 水平比較（）

表1 兩組治療前后心率、LVFS 及LVEF 水平比較（）

注LVFS：左室短軸縮短率；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)。

2.2 兩組治療前后sST-2、NSE 及NT-proBNP 水平比較

治療前，兩組sST-2、NSE、NT-proBNP 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組sST-2、NSE 及NT-proBNP 水平較治療前降低（P＜0.05）；且聯(lián)合組低于呋塞米組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后sST-2、NSE 及NT-proBNP 水平比較（）

注sST-2：可溶性基質(zhì)溶素-2；NSE：神經(jīng)元特異性稀醇化酶；NT-proBNP：氨基末端腦鈉肽前體。

2.3 兩組治療前后RAP、PCWP 及PAMP 水平比較

治療前，兩組RAP、PCWP、PAMP 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組RAP、PCWP、PAMP 水平均下降（P＜0.05）；且聯(lián)合組低于呋塞米組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后RAP、PCWP 及PAMP 水平比較（mmHg，）

表3 兩組治療前后RAP、PCWP 及PAMP 水平比較（mmHg，）

注RAP：右房壓；PCWP：肺毛細(xì)血管楔壓；PAMP：肺動脈平均壓。1 mmHg=0.133 kPa。

2.4 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較

兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

ADHF 以病死率高、發(fā)病急、癥狀嚴(yán)重及進(jìn)展快等為主要特點。近年來，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整與生活水平的提高，ADHF 的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[8-11]。目前，雖然臨床采用正性肌力藥、血管擴(kuò)張藥及利尿藥來緩解病情，但有一定的使用風(fēng)險[12-13]。左西孟旦臨床可避免正性肌力藥物導(dǎo)致的耗氧增加及心律失常等副作用，具有對增強(qiáng)鈣離子與心肌細(xì)胞的敏感性[14-15]。呋塞米利尿作用強(qiáng)而短，可用于急性肺水腫，為強(qiáng)效利尿藥，可降低肺毛細(xì)血管通透性[16-17]。

心肌細(xì)胞肥大、壞死、凋亡及膠原沉積等均是心室重構(gòu)的表現(xiàn)[18-19]。本研究顯示，聯(lián)合組治療后心率低于呋塞米組，LVFS、LVEF 水平高于呋塞米組。提示左西孟旦聯(lián)合持續(xù)靜注呋塞米顯著改善ADHF 患者心功能。左西孟旦可增高心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的濃度，抑制磷酸二酯酶，使血管舒張，改善血管阻力與冠狀動脈血供[20]。sST-2 為反映心肌纖維化及重構(gòu)的標(biāo)志物，可與白細(xì)胞介素-33 結(jié)合，在心力衰竭的診斷與治療中均有良好的應(yīng)用價值[21]。NSE 是糖醇解途徑中的酶，是烯醇化酶基因超家族成員之一，心力衰竭時機(jī)體處于缺血缺氧狀態(tài)，心臟射血減少，長期可造成神經(jīng)元及腦組織的損傷，其釋放入血[22]。NT-proBNP是反映心室功能不良的指標(biāo)，當(dāng)心臟負(fù)荷過重時，NT-proBNP 會從心室中分泌出[23]。本研究中，聯(lián)合組治療后sST-2、NSE 及NT-proBNP 水平低于呋塞米組。提示左西孟旦聯(lián)合持續(xù)靜注呋塞米可降低sST-2、NSE及NT-proBNP 水平。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療后RAP、PCWP 及PAMP 水平低于呋塞米組。提示左西孟旦聯(lián)合持續(xù)靜注呋塞米改善ADHF 患者血流動力學(xué)。呋塞米可通過腎小管特定部位重吸收，改善心功能，促進(jìn)鈉水大量排出，患者為了實現(xiàn)尿鈉排泄與利尿作用，可增加呋塞米劑量，可避免血管液體的神經(jīng)激素與波動的激活，利尿效果更持久，有效改善ADHF 患者的臨床癥狀[24]。相關(guān)研究提出，左西孟旦可提高心輸出量加強(qiáng)微循環(huán)的血流改善組織灌注，減少血管肺水指數(shù)與乳酸值[25]。

綜上所述，左西孟旦聯(lián)合持續(xù)靜注呋塞米對ADHF患者治療效果顯著，降低患者sST-2、NSE 水平，改善患者血流動力學(xué)與心功能，提高患者臨床癥狀，值得臨床推廣。