醫(yī)療保險(xiǎn)支付改革后醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)學(xué)探析

楊恒輝

摘 要：隨著醫(yī)療保障制度改革的深入推進(jìn)和大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)保經(jīng)辦部門對醫(yī)療保險(xiǎn)支付進(jìn)行了重大改革，其目的在于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，高效集約使用醫(yī)療保險(xiǎn)資金，助力醫(yī)療改革。醫(yī)保支付方式的改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行產(chǎn)生了較大的影響，由此，文章從醫(yī)保支付改革的經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀出發(fā)，對改革后醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)探討。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn) 支付改革 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 經(jīng)濟(jì)問題 解決方

中圖分類號：F840.684

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2023）09-246-02

一、前言

醫(yī)療問題一直是人們十分關(guān)注的民生及社會(huì)問題，為了能夠保證公眾看病便捷高效且費(fèi)用合理，國家為此對醫(yī)療保險(xiǎn)支付進(jìn)行了改革，在總額控制的基礎(chǔ)上探索按病種收費(fèi)的方式，由此形成激勵(lì)與約束并重的支付制度。目前，在醫(yī)保支付改革的逐漸落實(shí)中，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始采用預(yù)付制的方式來對經(jīng)濟(jì)總額預(yù)算進(jìn)行控制，從服務(wù)合理等方面來控制醫(yī)療成本。我國過去在醫(yī)療方面，存在較多藥品機(jī)制不成熟、缺乏有效監(jiān)管等醫(yī)保支出快速增長等問題，而在醫(yī)保支付改革之下，合理的醫(yī)保支付能夠有效改善醫(yī)療費(fèi)用，全面提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，并提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)效益。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式

（一）“后付制”與“預(yù)付制”

醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的變化主要在于支付制度的改革，支付制度的核心作用在于通過各式各樣的支付方式來產(chǎn)生直接或間接的刺激，以改變供方和需方的行為。在我國傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付當(dāng)中，常采用“后付制”的支付方式。“后付制”在醫(yī)保支付行為當(dāng)中，均在于根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的服務(wù)項(xiàng)目、數(shù)量等收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，這種收費(fèi)方式可以刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度供給，醫(yī)療質(zhì)量較高，但是難以控制經(jīng)濟(jì)成本。在醫(yī)療服務(wù)供給不足的情況下，該種支付方式能夠鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，但是在沒有預(yù)算的約束之下，醫(yī)保基金超支風(fēng)險(xiǎn)較大。目前我國在醫(yī)保支付改革中偏向采用“預(yù)付制”的支付方式。過度醫(yī)療普遍存在，對我國醫(yī)療體系造成了重大損害，“預(yù)付制”的方式可在預(yù)先的支付單元和標(biāo)準(zhǔn)之下對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)成本進(jìn)行有效控制，從而減少不必要的醫(yī)療服務(wù)，并進(jìn)行合理獲益。在“預(yù)付制”之下，藥材、檢查等收入來源轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀?，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)管理方式提出了更高的要求，從成本控制、流程改造、人員構(gòu)成與資本配置改變等方面，保持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)平衡。

（二）“預(yù)付制”的支付方式

在醫(yī)保支付改革中，“預(yù)付制”的實(shí)質(zhì)在醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生前按照不同的付費(fèi)單元預(yù)先確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，可分為病種付費(fèi)、DRG、總額預(yù)算等等支付方式。在歐洲各發(fā)達(dá)國家中，對于醫(yī)保支付方式多以總額預(yù)付、DRGs等方式對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行有效控制。在按病種付費(fèi)的類型中，通常在于根據(jù)國際疾病分類將患者分組，計(jì)算金額一次性進(jìn)行付費(fèi)，方式簡單透明，并可對費(fèi)用進(jìn)行有效控制，但是卻容易導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量的下降。在DRGs付費(fèi)類型中，主要在于從如年齡、診斷、住院時(shí)間、手術(shù)情況等多方面因素通過大數(shù)據(jù)進(jìn)行分類以及付費(fèi)金額計(jì)算，從而給予費(fèi)用總額標(biāo)準(zhǔn)。這種方式在于充分應(yīng)用計(jì)算機(jī)來對診斷、治療和療效進(jìn)行數(shù)據(jù)化與規(guī)范化，可推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理發(fā)展，但卻對計(jì)算機(jī)要求較高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)，門診總量增加。在2017年我國便有部分醫(yī)院在按病種付費(fèi)的基礎(chǔ)上引入DRGs付費(fèi)方式，采用多元復(fù)合付費(fèi)方式。不同支付方式可對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行產(chǎn)生不同的影響，目前我國的醫(yī)保支付改革已經(jīng)逐漸走向成熟，以引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置、調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為和控制醫(yī)療費(fèi)用為主，推動(dòng)醫(yī)療體系發(fā)展。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)支付改革概述

在我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付改革當(dāng)中，首先對基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付進(jìn)行了確立，以確保醫(yī)?；镜氖罩胶猓捎枚喾N監(jiān)督、獎(jiǎng)懲管理方式來控制醫(yī)療費(fèi)用。我國在2009年的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革中，初步對醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行建立，主要以“后付制”的支付方式來按項(xiàng)目收費(fèi)，但這一支付方式卻使我國醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲。在2011年，我國開始探索總額預(yù)付方式，結(jié)合門診的按人頭付費(fèi)，逐步對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)成本進(jìn)行控制。在2017年的醫(yī)療保險(xiǎn)支付改革中，我國開始實(shí)行多元復(fù)合醫(yī)保支付方式，采用分類改革的方式，對“后付制”與“預(yù)付制”進(jìn)行多樣化的應(yīng)用；另一方面，我國開始重點(diǎn)推行按病種收費(fèi)的方式，并開展按照疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)方式，從而逐步完善醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制費(fèi)用，提高服務(wù)質(zhì)量。在2022年，我國預(yù)計(jì)從2022至2024年全面完成DRG/DIP付費(fèi)方式的改革，促使我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行與管理方式發(fā)生重大改變，采用合理的成本診療病人，推動(dòng)醫(yī)療體系改革發(fā)展。

四、醫(yī)療保險(xiǎn)支付改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生的影響

（一）財(cái)務(wù)管理要求提高

在醫(yī)保支付改革之后，我國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)大部分用“預(yù)付制”的支付制度，實(shí)行多元復(fù)合支付方式，在此支付方式之下，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理提出了更高的要求。以住院患者為例，患者在出院時(shí)只需結(jié)算自付費(fèi)用，其他費(fèi)用由醫(yī)院墊付再通過統(tǒng)一上報(bào)醫(yī)保部門來進(jìn)行匯款，而在總額預(yù)算控制之下，10%的醫(yī)保資金會(huì)被預(yù)留，在年度考核之后才給予支付，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金回流造成影響。在此情況之下，總額控制預(yù)算支付的方式使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入處理變得更為復(fù)雜，因此對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理要求更高。

（二）成本控制程度加強(qiáng)

醫(yī)療保險(xiǎn)支付改革的目的之一便是在于控制醫(yī)療服務(wù)成本。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理行為變得復(fù)雜的情況之下，根據(jù)醫(yī)保支付改革，需對收入進(jìn)行科學(xué)管理，對成本進(jìn)行合理控制。在過去的醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行當(dāng)中，“后付制”的支付制度使醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠采用簡單便捷的經(jīng)濟(jì)方式，但卻造成了醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)提高。在“預(yù)付制”的深入改革中，迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用通過財(cái)務(wù)核算以及時(shí)收回補(bǔ)償資金，降低資金運(yùn)行成本。大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)中對于成本管理的精確度不足，管理范圍較小，使醫(yī)療成本控制難以落實(shí)，在醫(yī)保支付改革之下，為了控制成本，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用以臨床路徑為主的成本核算方式，但卻在藥品和器械、耗材等方面的成本控制較低，依然存在較大的成本控制問題。

（三）管理人才缺失

在社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展之下，醫(yī)療保險(xiǎn)支付改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)管理產(chǎn)生了重大影響。目前，醫(yī)保資金作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核依據(jù)，監(jiān)管程度不斷加強(qiáng)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)迫切需求經(jīng)濟(jì)管理人才。醫(yī)保支付改革中對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行方式產(chǎn)生了重大影響，使其對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)管理提出了更高的要求，避免過度醫(yī)療的現(xiàn)象，以獲取合理收益?；诖?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理人員需在對預(yù)算管理與成本管理的財(cái)務(wù)知識基礎(chǔ)上，對醫(yī)院的運(yùn)行成本、藥材器械的耗材、患者費(fèi)用等方面具有較強(qiáng)的管理意識與管理能力，從而加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)控制效用。但目前大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)存在管理人才缺失的問題，使經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的合理管理落實(shí)難度較大。

五、醫(yī)保支付改革后醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)問題及解決方式

（一）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)

在醫(yī)保支付改革的不斷實(shí)施當(dāng)中，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行與管理提出了更高的要求，“預(yù)付制”支付方式的不斷覆蓋要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行信息化建設(shè)需從廣度和深度兩方面進(jìn)行加強(qiáng)。醫(yī)保支付改革改變了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)期收入狀況，以預(yù)先支付和治療結(jié)算雙管齊下的方式對醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行產(chǎn)生影響，從而降低經(jīng)濟(jì)成本。在此情況之下，信息化建設(shè)程度的低效難以支持在醫(yī)保改革支付之后醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對現(xiàn)行醫(yī)保管理系統(tǒng)進(jìn)行升級，確保信息化經(jīng)濟(jì)管理系統(tǒng)的兼容性，并通過加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理平臺的建設(shè)，以適應(yīng)當(dāng)前的多元復(fù)合支付方式，加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理以及成本控制效率，提升信息處理的及時(shí)性。另一方面，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)還可對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的藥物、器械等損耗進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，對于重復(fù)住院、醫(yī)療總費(fèi)用等情況進(jìn)行及時(shí)的反饋，從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從精確性和及時(shí)性等方面提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)效益。

（二）優(yōu)化醫(yī)保支付利益的協(xié)調(diào)機(jī)制

醫(yī)保支付改革后醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支付方式發(fā)生了巨大改變，“后付制”到“預(yù)付制”的變化讓醫(yī)保支付方式變得多樣化，同時(shí)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付利用協(xié)調(diào)方式產(chǎn)生了更多復(fù)雜的變化。由于醫(yī)保支付方式與醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展息息相關(guān)，因此在醫(yī)保支付改革后，需優(yōu)化醫(yī)保支付利用的協(xié)調(diào)機(jī)制，從建立統(tǒng)一管理組織的方式來有機(jī)協(xié)調(diào)各部門，保證改革落實(shí)后醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)效益的不斷發(fā)展。另一方面，在醫(yī)保支付利益的協(xié)調(diào)機(jī)制當(dāng)中應(yīng)當(dāng)提升審核的全面性與實(shí)時(shí)性，同時(shí)對信息系統(tǒng)和財(cái)務(wù)管理規(guī)則方面的變動(dòng)進(jìn)行協(xié)調(diào)，以提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)管理水平，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（三）優(yōu)化財(cái)務(wù)管理觀念

財(cái)務(wù)管理作為協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的重要基礎(chǔ)，在醫(yī)保支付改革之后，應(yīng)當(dāng)優(yōu)化財(cái)務(wù)管理觀念，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)管理。目前，醫(yī)保支付方式的改變使醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金的使用效率有效提升，從醫(yī)療成本和醫(yī)療質(zhì)量方面實(shí)現(xiàn)了雙重管控，但是傳統(tǒng)的“后付制”理念依舊使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行出現(xiàn)較多問題?？傤~預(yù)付以及DRGs等“預(yù)付制”支付方式的普遍落實(shí)需醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理人員及時(shí)轉(zhuǎn)變財(cái)務(wù)管理觀念，精準(zhǔn)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)效益以及質(zhì)量效益，從工作模式等方面來對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行精細(xì)化管理，并將支付方式管理納入醫(yī)院的績效考核當(dāng)中，從而對財(cái)務(wù)進(jìn)行有效管控，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)效率的提升。

（四）加強(qiáng)成本管控，優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)

在醫(yī)保支付改革之后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行主要從成本管控開始，結(jié)合獎(jiǎng)懲機(jī)制，優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)管理模式。在成本管控當(dāng)中，根據(jù)“預(yù)付制”的支付方式，可進(jìn)行分類管理，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)避免造成資金浪費(fèi)；另一方面，在成本管控中可加強(qiáng)對診斷與治療成本的科學(xué)計(jì)算，明確醫(yī)療服務(wù)的成本定價(jià)，從規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化等方面來提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤空間，從費(fèi)用結(jié)構(gòu)方面進(jìn)行優(yōu)化，加強(qiáng)成本管控，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效率，從而使支付方式的改革推動(dòng)醫(yī)療改革的深化，在后期逐漸實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋。

六、結(jié)語

綜上所述，醫(yī)保支付改革之后，我國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式從“后付制”向“預(yù)付制”傾斜，并采用多元復(fù)合支付的方式，開始DRG/DIP等支付方式。支付方式的改變對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行與管理產(chǎn)生了重大影響，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加注重成本預(yù)算與控制，財(cái)務(wù)管理方式發(fā)生了改變，以經(jīng)濟(jì)管控推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，多部門協(xié)調(diào)發(fā)展，提升經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效率。醫(yī)保支付改革仍在朝向全面、系統(tǒng)發(fā)展中，改革水平與力度的不斷提升，使醫(yī)療問題從根本上得到解決，將推動(dòng)醫(yī)療改革的不斷深化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的全覆蓋。

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