2型糖尿病中醫(yī)臨床路徑病案質(zhì)量評價與控制分析

王曉朋，曹玲玲，徐翠翠

1.濱州市沾化區(qū)古城鎮(zhèn)衛(wèi)生院，山東濱州 256801；

2.濱州市沾化區(qū)中醫(yī)院，山東濱州 256800

根據(jù)世界衛(wèi)生組織糖尿病病因?qū)W分型體系，糖尿病主要有4 種，而在臨床中，2 型糖尿病最多，也叫消渴病，對于中老年患者、有家族史的患者和肥胖患者的健康都會受到不同程度的影響。2 型糖尿病是目前世界范圍內(nèi)最常見的慢性疾病之一，它發(fā)病隱匿、癥狀多數(shù)不顯著、并發(fā)癥較多、致殘率較高，已嚴(yán)重危害人類健康。自20 世紀(jì)90 年代以來，臨床路徑是臨床診療規(guī)范化管理的新模式，已經(jīng)被更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)所接受，在內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、康復(fù)科都已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用。而在此之中，中醫(yī)干預(yù)路徑在工作中可以遵循以中醫(yī)為基礎(chǔ)進(jìn)行診斷和治療，對改善患者疾病問題有較好作用。目前，國內(nèi)對糖尿病的治療和控制效果并不令人滿意，消渴病的中醫(yī)臨床路徑的運(yùn)用，能夠起到改善醫(yī)療質(zhì)量的作用，減少住院時間，減少醫(yī)療費用和醫(yī)療資源耗費，提高醫(yī)生工作效率等目標(biāo)。

1 中醫(yī)臨床路徑概述

臨床路徑這一先進(jìn)臨床管理模式，就是要以患者為中心，降低醫(yī)療資源的浪費，規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，增加患者滿意度等作用。因而臨床路徑在歐美、日本和其他發(fā)達(dá)國家已經(jīng)有了較快發(fā)展和普及。我國從20 世紀(jì)90 年代后期引入臨床路徑以來，目前已用于多數(shù)西醫(yī)醫(yī)院，然而，中醫(yī)臨床路徑在臨床中的研究和應(yīng)用還比較少。中醫(yī)臨床路徑就是在臨床路徑和中醫(yī)學(xué)相結(jié)合的基礎(chǔ)上，對中醫(yī)某一疾病制訂標(biāo)準(zhǔn)化的診療方案，中醫(yī)特色明顯，并可推廣應(yīng)用于中西醫(yī)結(jié)合領(lǐng)域。在這一階段中，因為國家對于中醫(yī)藥事業(yè)逐漸給予了更多關(guān)注，促進(jìn)中醫(yī)臨床路徑研究。截至目前，通過國家中醫(yī)藥管理局制定發(fā)布的中醫(yī)臨床路徑已突破300 個[1-2]。并經(jīng)數(shù)所醫(yī)院臨床驗證，中醫(yī)臨床路徑的推行，可以減少住院時間，減少住院費用，提升醫(yī)院運(yùn)營效率，增加患者滿意度。2 型糖尿病是世界范圍內(nèi)最常見的慢性代謝性疾病，它的特點是發(fā)病率和致殘率都很高，致死率高，已經(jīng)嚴(yán)重地影響人們?nèi)粘Ｉ?。臨床路徑的運(yùn)用可以改善患者的治療效果，降低治療費用等，因此，實施2 型糖尿病的中醫(yī)臨床路徑已勢在必行，它對于優(yōu)化2 型糖尿病的治療方案有著重要的指導(dǎo)意義。

2 中醫(yī)臨床路徑病案質(zhì)量控制在2 型糖尿病中的作用

2.1 有利于縮短患者住院時間、減少醫(yī)療費用

相關(guān)研究顯示，以病歷質(zhì)控為核心的臨床路徑管理能顯著縮短住院時間，減少住院費用，這也許與醫(yī)院信息系統(tǒng)存在結(jié)構(gòu)式的關(guān)系、導(dǎo)航指向之流程圖及路徑圖電子臨床路徑，能標(biāo)示并給出路徑類別、進(jìn)入與溢出條件、規(guī)范住院天數(shù)及費用控制標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)了臨床路徑進(jìn)、改、退的簡單便捷途徑。醫(yī)生執(zhí)行該模式后，減少不必要環(huán)節(jié)，檢查項目少，從而增強(qiáng)臨床路徑管理成效[3-4]。

2.2 有利于提高患者滿意度

有臨床研究結(jié)果表明，臨床路徑管理的開展，可切實提高患者的滿意程度，應(yīng)用價值明顯高于傳統(tǒng)模式[5]。這主要是由于，臨床路徑管理，將病歷質(zhì)控當(dāng)作核心，將電子病歷當(dāng)作基礎(chǔ)，使得臨床各項醫(yī)護(hù)工作，更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、精細(xì)化，有助于和諧護(hù)患關(guān)系的構(gòu)建，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的進(jìn)一步提升，減少治療費用，縮短住院周期，以此使患者對臨床工作的滿意程度大幅度提升。

2.3 對病歷書寫質(zhì)量的影響

臨床文獻(xiàn)資料報道臨床路徑質(zhì)控工作開展期間，采用病歷信息系統(tǒng)，不管是質(zhì)控小組，還是其他質(zhì)量管理科室，都可以快速、準(zhǔn)確地獲取患者的入院和病程記錄，以便控制病歷質(zhì)量，對于醫(yī)療核心制度、臨床路徑的開展，進(jìn)行全方位分析，對病歷書寫實時監(jiān)管，從而進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量，加強(qiáng)質(zhì)控效果。

3 2 型糖尿病的防治現(xiàn)狀

2 型糖尿病以全身性代謝異常為主，因體內(nèi)胰島素分泌異常造成的，引起營養(yǎng)物質(zhì)，糖、蛋白質(zhì)、脂肪的代謝失常，繼而造成血中葡萄糖過高，不能吸收，通過尿液完成排泄。臨床治療此疾病，經(jīng)歷了很長周期，當(dāng)前，不僅可以控制疾病發(fā)展，還可降低再住院率，減少治療費用?？芍?，積極開展疾病管理意義十分重大。臨床路徑管理是對病癥治療過程的規(guī)范化，必須根據(jù)模式化路線，開展相關(guān)工作，從而使患者從住院至出院實行流水式管理，在患者入院后，及時指導(dǎo)其接受常規(guī)體檢，掌握其基本病情，告知臨床治療方案。組織本院的護(hù)理專家，藥學(xué)專家、心理學(xué)專家，營養(yǎng)師，主治醫(yī)師，經(jīng)過臨床會診后，制訂出科學(xué)化、專業(yè)化、系統(tǒng)化的管理方案，積極借鑒國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗，從而減少住院費用化，縮短住院時間，提升質(zhì)量，減少不良事件的出現(xiàn)，對控制病情上，應(yīng)用價值非常顯著[6]。過去傳統(tǒng)的臨床路徑管理，由于醫(yī)生或治療組之間存在差異，在同一所醫(yī)院中，對同一病癥的治療方案也會存在差異。

4 2 型糖尿病在診療中現(xiàn)存問題

4.1 分級診療指征界定不清

當(dāng)前，我們國家實行的分級診療體制還不是特別完善，人們的分級就診意識不強(qiáng)，雖然有關(guān)糖尿病臨床診治的文件報告中，已經(jīng)明確劃分了“上轉(zhuǎn)”及“下轉(zhuǎn)”的范圍，但是相關(guān)的轉(zhuǎn)診要求相對模糊，沒有清晰界定疾病轉(zhuǎn)診的臨床規(guī)定。首先，各層級醫(yī)院部門針對疾病轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)還沒有達(dá)成共識，所以不能于政策性文件內(nèi)作出統(tǒng)一界定；其次，因為缺少恰當(dāng)合理的利益分配制度，各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間呈現(xiàn)出了無序競爭的現(xiàn)象，最后造成“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”的問題。

4.2 患者隨訪欠規(guī)范

我國在有關(guān)防治2 型糖尿病的指南中提出[7]，對此類患者需按時隨訪，定期檢測其血壓、血糖、血脂、體質(zhì)量、尿常規(guī)等指標(biāo)變化，各季度還需檢查足背動脈、糖化血紅蛋白、周圍神經(jīng)病變等情況。因為患者對糖尿病相關(guān)知識的掌握不充分，治療依從性不高，致使其血脂、血糖、體質(zhì)量等指標(biāo)控制不理想，而穩(wěn)定血糖是預(yù)防慢性合并癥、改善患者生活質(zhì)量的重要措施。有關(guān)文獻(xiàn)提示，在糖尿病監(jiān)測隨訪期間，運(yùn)用全科團(tuán)隊服務(wù)模式可獲得較為滿意的臨床效果，能夠較大程度上提高患者對疾病知識的掌握程度，并使其血糖等代謝指標(biāo)得到很好地改善。我國糖尿病者多、病程時間長、合并癥多、監(jiān)測指標(biāo)多，容易造成醫(yī)護(hù)人員和患者忽略日常監(jiān)測的必要性，或者不按時檢測隨訪。

4.3 基層人才資源匱乏

全科醫(yī)師作為人民群眾身體健康的重要堅守者，為人們提供高效、系統(tǒng)、科學(xué)、專業(yè)、全面的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。通過持續(xù)探索與實踐，現(xiàn)階段的全科醫(yī)師團(tuán)隊建設(shè)得到了大幅度推進(jìn)，但是相較于日益提升的醫(yī)療需求，其在質(zhì)量、數(shù)量、人才培養(yǎng)機(jī)制等方面，還存在各種各樣的不足。所以，應(yīng)對全科醫(yī)師實施繼續(xù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，在糖尿病臨床指南中合理引入電子臨床路徑，促使全科醫(yī)師在開展臨床診療工作時，可以隨時隨地獲取所需信息資料。此外，在臨床教學(xué)中融入臨床路徑理念，同時和住院部醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)、臨床護(hù)理帶教進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，從而發(fā)揮出加強(qiáng)醫(yī)護(hù)工作者職業(yè)意識、實踐技能、綜合素質(zhì)的目的。

5 質(zhì)量控制在臨床路徑管理中的特征

通過中醫(yī)臨床路徑對2 型糖尿病患者實施質(zhì)量控制和管理，主要目的是使醫(yī)療過程變得更加規(guī)范，避免各類疾病患者在不同醫(yī)務(wù)人員的治療干預(yù)下體現(xiàn)出明顯差異性，使得護(hù)理、診斷以及治療工作更加合理化、專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化，而質(zhì)量控制在這一過程當(dāng)中發(fā)揮了非常重要的促進(jìn)與監(jiān)管作用。在2型糖尿病中醫(yī)臨床路徑當(dāng)中，質(zhì)量控制的應(yīng)用體現(xiàn)出了下面幾個特征[8]：①完整性。根據(jù)2 型糖尿病患者的具體狀況，積極探尋能夠?qū)崿F(xiàn)成本-效益的最理想應(yīng)對方案；②時效性。明確2 型糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)住院時間，即14 d 或以下，和相關(guān)檢查項目；③協(xié)作性。對內(nèi)分泌科室和其他部門的橫向、縱向關(guān)聯(lián)進(jìn)行有機(jī)協(xié)調(diào)，對2 型糖尿病中醫(yī)臨床路徑開展期間參與人員的診療工作進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范；④滿意度。有效把控質(zhì)量，不但能夠提升2 型糖尿病的醫(yī)療水平，并且還能夠預(yù)防各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，可以增加醫(yī)務(wù)人員和患者對臨床路徑的信心；⑤效益性：通過應(yīng)用臨床路徑，能夠降低各個患者之間的差別、規(guī)范治療時間，進(jìn)而減少治療成本，從而及時地發(fā)現(xiàn)、改善質(zhì)量管理中面臨的問題。

6 2 型糖尿病中醫(yī)臨床路徑病案質(zhì)量措施

在實行2 型糖尿病中醫(yī)臨床路徑時，相關(guān)人員可從下面幾點入手，從而來提高質(zhì)量控制的有效性。

6.1 上級領(lǐng)導(dǎo)加強(qiáng)對臨床路徑的重視

中醫(yī)臨床路徑為醫(yī)院內(nèi)各個科室、學(xué)科和專業(yè)之間共同配合完成診療工作的模式，特別是對于2型糖尿病，其合并癥涵蓋了神經(jīng)內(nèi)科、心臟病、腎病、眼科、皮膚病等諸多科室和專業(yè)學(xué)科，所以，如果其中一個階段受阻，都將妨礙整個臨床路徑的順利完成。醫(yī)院負(fù)責(zé)人必須對臨床路徑予以關(guān)心和重視，多學(xué)科相互合作，構(gòu)建有效的各科協(xié)調(diào)交流的渠道，制定相應(yīng)的獎勵與約束制度，以確保臨床路徑每個階段都在約定期限與條件下實現(xiàn)。

6.2 對臨床路徑診療過程的控制

6.2.1 醫(yī)患之間加強(qiáng)溝通與理解 開展中醫(yī)臨床路徑的時候，一定不可以忽略和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)和患者的積極有效交流。2 型糖尿病屬于一種慢性病癥，患者對于疾病的發(fā)生存在恐懼、焦慮、擔(dān)憂等心理問題。在住院階段，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員可以嚴(yán)格遵循臨床路徑的規(guī)定，深入、詳細(xì)地進(jìn)行每日的治療護(hù)理操作，按時間框架和疾病的不同適時和患者交流相關(guān)情況、方案和進(jìn)展，不僅從一定意義上實現(xiàn)了患者的知情權(quán)，使其對醫(yī)護(hù)人員更加信任，并且增加了患者和醫(yī)護(hù)人員溝通的機(jī)會，良好有效的交談能夠促進(jìn)中醫(yī)臨床路徑的順利開展，提高醫(yī)生和患者對臨床過程人員的信任。醫(yī)患良好的交流機(jī)制，是保證醫(yī)學(xué)路徑質(zhì)量的有效手段之一，可以保證治療過程和醫(yī)學(xué)途徑間不致出現(xiàn)很大的偏差，進(jìn)而減少醫(yī)院費用，減少住院費用，增加治療效率，降低醫(yī)患矛盾，增強(qiáng)患者信心。

6.2.2 加強(qiáng)診療方案的質(zhì)量控制 當(dāng)前醫(yī)院執(zhí)行的2型糖尿病中醫(yī)臨床路徑，是針對疾病情況建立出的一種科學(xué)化、專業(yè)化、合理化的診療形式，得到了廣大醫(yī)護(hù)人員的肯定，患者從入院到出院的整個過程，都按照這一形式提供診療服務(wù)。但是，這種診療模式還存在相應(yīng)的不足。多年來，臨床對2 型糖尿病進(jìn)行治療期間，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)養(yǎng)成了自己的習(xí)慣，臨床路徑的開展就表示需改變已形成的習(xí)慣。對此，臨床實施中醫(yī)臨床路徑時，應(yīng)從患者入院到出院，診療過程當(dāng)中，將病歷質(zhì)控作為重點，在計算機(jī)系統(tǒng)中儲存其個人檔案，書寫病歷的過程中，由科室質(zhì)控人員負(fù)責(zé)整個過程，建立督查小組，每個星期抽查1 次病歷，及時發(fā)現(xiàn)問題，并進(jìn)行糾正，在病歷記錄當(dāng)中，須包含案例入院本次研究的內(nèi)容；病程記錄時，應(yīng)涵蓋根據(jù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)開展工作的整個過程，并根據(jù)相關(guān)表單，制定分期，或議程的開展情況及效果；評價臨床路徑目標(biāo)的達(dá)成情況；如疾病有變異，應(yīng)詳細(xì)記錄，并全方位分析。病歷質(zhì)控期間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極落實臨床路徑，實時記錄患者情況。出院當(dāng)天，責(zé)任護(hù)士要書寫并優(yōu)化病歷，將其交給科室主任和質(zhì)控人員，完成審核后，簽字確認(rèn)[9]。

6.2.3 對診斷、治療、檢查的質(zhì)量控制 2 型糖尿病中醫(yī)診斷路徑通過完善了對病情的檢查，明確降糖藥品和糖尿病并發(fā)癥藥品的應(yīng)用，明確了2 型糖尿病日常護(hù)理工作方法和檢查項目的使用，嚴(yán)格規(guī)定了護(hù)理過程等，從而減少了護(hù)理過程的障眼術(shù)、主觀隨意性等，同時實施了三級查房制、病歷審查制度等，以便于對已進(jìn)入臨床路徑的患者從檢查、診斷、監(jiān)護(hù)、檢查、住院費用、醫(yī)療時間等各個環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制，從而提高了臨床質(zhì)量，直到所有患者檢查出院、病歷出科[10]。

6.2.4 對變異情況的質(zhì)量控制 臨床路徑是對具體患者的變化進(jìn)行即時監(jiān)測，對變化狀況做出及時處理，以便改善治療效果，同時針對臨床路徑的問題給出具體的解決方法，從而優(yōu)化2 型糖尿病中醫(yī)診斷途徑。不但能夠?qū)χ嗅t(yī)臨床路徑的開展質(zhì)量進(jìn)行有效把控，另外還對臨床路徑后續(xù)實施提供客觀有利的質(zhì)量控制參考[11-12]。

6.2.5 對時間的質(zhì)量控制 通過對整個醫(yī)院流程的分階段管理，如對治療時間、結(jié)果回報時間、處理檢驗結(jié)論的時機(jī)和計劃制定、查房時機(jī)、問診時間、與患者交流時機(jī)等的管理，以降低對醫(yī)院時間患者無效的等待時間，進(jìn)而實現(xiàn)降低治療時間、減少醫(yī)院時間的目的，從而帶動了整個醫(yī)院效益的整體提升。

7 結(jié)束語

在病案質(zhì)控基礎(chǔ)上實施臨床路徑管理，收到了較好成效，患者比較容易接受，其設(shè)有專業(yè)質(zhì)控人員，強(qiáng)化病歷監(jiān)控，科室主任可以不定時地進(jìn)行抽查，對不合理之處進(jìn)行整改，使管理的質(zhì)量可控，更細(xì)致和精準(zhǔn)。