清代名醫(yī)朱世揚治療小兒疳證的經驗探析

楊勝敏 彭玉 王世敏 朱明珠 蔣興燕瑩

【摘 要】 文章以《誠求集》中所記載的小兒疳證理法方藥以及病案進行整理分析，探析其作者朱世揚對小兒疳證的病因、病機以及兼證的診治經驗。《誠求集》是清代名醫(yī)朱世揚綜合歷代著名醫(yī)家對于疳證的記載，對其進行總結，并結合臨床醫(yī)案進行分析，病因病機上認為疳證主要由于飲食不節(jié)致為受損、或病久耗傷氣血所致；辨證上繼承了古人五臟疳的分型；治療上以健脾消疳為主，兼以消積導滯、清心除煩、清熱瀉火等法，對于現代臨床具有較高的研究價值與借鑒意義。

【關鍵詞】 小兒疳證；誠求集；臨床經驗；醫(yī)案探析；朱世揚

【中圖分類號】R272.4? ?【文獻標志碼】A? ? 【文章編號】1007-8517（2023）14-0087-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.13.zgmzmjyyzz202314019

Abstract：In this paper，the author Zhu Shiyangs experience in diagnosis and treatment of infantile infantile malnutrition was analyzed based on the prescriptions and medical records of infantile malnutrition recorded in Cheng Qiu Ji，and the etiology，pathogenesis and concurrent syndrome of infantile malnutrition. In Cheng Qiu Ji，Zhu Shiyang，a famous doctor in the Qing Dynasty，summarized the records of famous doctors in the past dynasties on the syndrome of infantile chancre，and analyzed them in combination with clinical medical records. In terms of etiology and pathogenesis，it was believed that the syndrome of chancre was mainly caused by impaired diet or qi and blood injury caused by prolonged illness. Dialectically，it inherited the classification of the ancients five zang and chancre; The treatment is mainly to strengthen the spleen and eliminate malnutrition，and also to eliminate accumulation and guide stagnation，clear the heart and remove annoyance，clear heat and eliminate fire，which has high research value and reference significance for modern clinical practice.

Keywords：Infantile Chancre Syndrome;Cheng Qiu Ji; Clinical Experience; Medical Case Analysis; Zhu Shiyang

《誠求集》為清初著名兒科醫(yī)家朱世揚所著的一本兒科類中醫(yī)專著，約成書于1911年，作者生卒年不詳，江南無錫人，字淇瞻，在江南無錫地區(qū)享有盛名，朱氏診治疾病，隨證化裁，條分縷析，用藥審慎，所載病案言簡意賅，雖寥寥數語，但證候、病機、治則盡囊其中［1］?！墩\求集》為朱世揚僅存的著作，現存為承志書屋抄本，共列“急驚風、慢驚風、慢脾風、疳癥、痢疾、發(fā)搐、霍亂、浮腫、傷暑、燥癥、火癥、諸熱、多困、肛門作癢、咬牙”等小兒病三十四種，每病癥后載臨床醫(yī)案及常用處方，理法方藥具備，對于現代中醫(yī)兒科臨床診治各類疾病具有指導意義，本文研究以《中華醫(yī)典》數據庫中所收錄的寫本為主要參考。

疳證為兒科常見的脾系疾病，中醫(yī)兒科學四大要證（痧、痘、驚、疳）之一。臨床以小兒形體消瘦、面色無華、毛發(fā)干枯、飲食異常、大便不調、精神萎靡或煩躁為主要特征的慢性營養(yǎng)不良疾?。?］。西醫(yī)學當中的營養(yǎng)不良、營養(yǎng)性貧血、慢性消化不良、佝僂病及多種維生素缺乏癥、微量元素缺乏等均屬于中醫(yī)小兒疳積的范疇［3］。該病多見于5歲以下小兒，發(fā)病前多有喂養(yǎng)不當、厭食及偏食、寄生蟲病、消化系統(tǒng)疾病、慢性虛損性疾病等病史［4］。雖伴隨社會發(fā)展，物質生活水平提高，衛(wèi)生環(huán)境的改善，疳證的發(fā)病率有著明顯的下降，但喂養(yǎng)不當、偏食、多食等原因可導致積滯或營養(yǎng)失衡出現疳證，如不及時治療即會影響小兒的生長發(fā)育，影響成人后的生活質量，因此預防和積極治療小兒疳證具有顯著的臨床意義。西醫(yī)學在治療本病時多以補充微量元素為主，但其效果甚微，中醫(yī)藥治療小兒疳證具有療效顯著、副作用小的優(yōu)勢?！墩\求集》對于疳證進行專篇論述，對于其病因病機、辨證論治等進行了詳細的討論，并附有經典案例9則，均具有良好的治療效果。本文選取《誠求集》中有關小兒疳證論述以及9則醫(yī)案進行整理分析，探究朱世揚對于小兒疳證因機證治的理解，剖析其用藥，以期為臨床小兒疳證的治療提供新的思路。

1 病因病機

朱世揚認為“疳者，干瘦也”［1］11，其病是由于多種因素雜糅而引發(fā)，最主要的便是“乳食不節(jié)”與“久病成疳”兩個原因，由于小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，易受外界因素的影響，加之小兒脾常不足的生理特點，稍食不潔或過多，便導致運化不及，脾胃被困，日久則變生疳證，影響小兒生長發(fā)育［5］。在《誠求集》所載的9例醫(yī)案當中，多次提及“痘后”“痢后”“不禁生冷、油膩、面食”等字眼，由此看出，朱世揚在辨小兒疳證的時候注重飲食與先病的影響，經過對其論述部分總結以及病案分析，將疳證的病因病機主要分為乳食不節(jié)與久病暗耗兩個部分。

1.1 乳食不節(jié) 據小兒脾胃之體成而未全，脾胃之氣全而未壯的特點，朱世揚認為小兒喂養(yǎng)不當、調護無方，恣食肥甘厚味，脾胃運化不及，造成積滯，積久化火，熱傷腸胃；或飲食不潔，內生蟲病，雖能食而不肥?。换虿溉闀r間過長，生養(yǎng)不足，脾胃之氣暗耗。綜上因素，脾胃運化功能受損，水谷精微不能及時布散全身，導致小兒出現形體消瘦、面黃腹脹、困睡泄瀉、發(fā)疏枕禿等虛損性癥狀。

1.2 久病暗耗 朱世揚在《誠求集》中指出“吐久、瀉久、痢久、瘧久、熱久、汗久、嗽久、瘡久，以及痘后、疹后，耗損氣血，相挾成疳”［1］11，其認為疳證的發(fā)病與其他疾病有著密切的關系，小兒臟腑嬌嫩，體質和功能都較為脆弱，不僅發(fā)病容易，且傳變較為迅速，無論感受外邪還是內生諸病，均會出現虛實寒熱錯綜復雜，治療不及時，如嘔吐、泄瀉、痢疾病程日久，或誤用汗、下等法，耗傷臟腑之氣，尤其脾胃之氣耗傷，后天所需的水谷精微不能產生與布散，則氣血虧虛，不能濡養(yǎng)形體官竅，使得出現不思飲食、毛發(fā)干枯、皮膚干燥、發(fā)育遲緩等癥狀。

2 疳證治驗

朱世揚探討小兒疳證的時候，在《顱囟經》的基礎上，以五臟分疳為主，提出心疳、脾疳、肺疳、肝疳、腎疳五種主要分型，對五疳的證候有著詳細的描述，以心疳為例，“心疳即驚疳，面黃頰赤，體若燔炭，尿赤盜汗，驚悸煩渴，或口舌生瘡。此為心臟積熱，宜茯苓丸或寧心丸，虛者安神丸”［1］11-12。詳細記載了各疳證的臨床表現以及處方用藥，將別稱置于前面，統(tǒng)一了后世各疳證的稱呼，便于后世醫(yī)生的查閱與應用，這與《顱囟經》不全然相同，其次根據小兒疳證各異的外在形態(tài)表現以及發(fā)病的主要原因，分為脊疳、蛔疳、腦疳、疳渴、疳瀉、疳瘧、無辜疳等諸多分型，綜上所述，《誠求集》所載疳證可分為全身表現和局部表現，展示了疳證復雜的證候，但在卷后曰“治疳先辨冷熱肥瘦，初病為肥熱疳，久病為冷瘦疳”［1］16，提示了無論疳證如何變化，醫(yī)者應當謹記寒熱的辨證總綱。在9則經典醫(yī)案當中，朱世揚以脾胃為著眼點，在治療小兒疳證時以健脾消疳為其大法，遵循經典醫(yī)論，標本兼治，以驗方為主，靈活加減，使得病程大幅縮短，取得了良好的臨床療效。

2.1 心疳 心疳亦名驚疳，由于乳食不調，損傷脾胃，氣血生化乏源，不能奉養(yǎng)心神，且飲食壅滯中焦，不得運化，日久化熱，不得疏通，故心神驚郁，而作驚疳之候［6］。其臨床表現為面黃頰赤，體若燔炭，尿赤盜汗，驚悸煩渴，或口舌生瘡等癥，朱世揚認為其主要病機為“心臟積熱”。如案1記載“患心疳，面黃頰赤，體瘦身熱，驚悸煩渴，用秘制安神丸（人參、歸身、甘草、半夏、橘紅、棗仁、茯苓、赤芍、五味子、淡姜），愈?！保?］14該患兒脾胃受損，心經郁熱，故有面黃頰赤、體瘦身熱、煩渴之癥，因心主神明，熱擾心神則有時時驚悸之癥。朱世揚在治療時從心脾論治，應用自擬經驗方安神丸治療，方中人參、甘草、茯苓補脾益氣，兼以安神，使脾胃得以健運；赤芍、當歸合用有活血涼血之效；五味子、酸棗仁養(yǎng)心補肝、寧心安神；橘紅、半夏化痰散結，使氣機得以暢通。全方相伍，共奏寧心安神、健脾消疳之功。

2.2 脾疳 脾疳又名食疳，由于乳食不節(jié)、或乳母恣食生冷肥膩，或乳兒過傷，或飯后與乳致吐，或乳多眠久等因素，造成脾胃受損，運化不及，造成積滯，日久則為疳證［7］。臨床表現為黃瘦面腫，腹大熱身熱，瀉下酸臭，便蟲溲白，喜合面臥，好吃泥炭等物。西醫(yī)學中營養(yǎng)不良、異食癖、蛔蟲病等均屬于此范疇。朱世揚在治療上實則應當磨積調脾，虛則補脾益氣。如案6記載“田家兒四歲，不禁生冷、油膩、面食，漸見身面俱黃，釀瀉肚脹，體削身熱，年余未愈。予以消疳丸（蒼術、陳皮、厚樸、枳殼、檳榔、神曲、山楂、麥芽、三棱、莪術、砂仁、茯苓、黃連、胡黃連、蕪荑仁、蘆薈、使君子）與之?；蛟唬骸【靡?，奈何？’予曰：‘其病雖久，宿滯猶存?！涑?，形氣本盛，病得傷食，為有余之癥也。服月余漸安。繼加參術，去五靈蓬術青皮，更月余而愈。”［1］15該患兒喂養(yǎng)不當，過食生冷油膩之品，導致積滯日久，脾胃運化之力不足，宿食內停，影響氣機升降出現腹脹，日久釀生濕熱則見身面俱黃，體瘦身熱等癥。雖患兒病程日久，出現一派脾胃虛弱之象，但朱世揚仍先以消疳丸消積導滯，除脾胃之積滯，使得中焦氣機通暢，后加入人參、白術補脾益氣，脾以運為健，胃以通為補，先攻后補，使得脾胃功能得以健運。

2.3 肝疳 肝疳又名風疳，由于乳母寒溫不調，滋味不節(jié)，或外感風寒，內傷喜怒，邪氣未散，遽以乳兒，造成肝經郁熱生風，多成風疳［8］。因肝屬木，色青，主筋，故臨床表現為面目爪甲皆青，肌肉消瘦，腦熱青筋，目札赤腫，白膜遮睛，或更渾身瘡癬，項脅結核，下則瀉青或瀉血等癥。朱世揚認為肝經多實，故在治療上以清肝瀉火以治標，病退后以抑肝扶脾以治本。如案5記載“六歲，患疳癥，忽目睛垂出寸許，脹痛難忍，時大便出血。見者俱為驚怪。予曰：此肝病也。肝受邪而壅，內脹也。大便出血，肝木侮土也。用羌活一味煎汁，送下消疳之劑，四五日得安，繼以調養(yǎng)肝脾，多服而愈?！保?］15該患兒肝經郁熱生風，肝者，眼之候，上膈伏熱，痰涎壅滯，以致肝風入眼，故出現目睛垂出、脹痛難忍之癥。朱世揚以清肝蘆薈丸（人參、淮山藥、人麥、茯苓、陳皮、當歸、蘆薈、青皮、檳榔、麥芽、麝香）清肝瀉火，兼以健脾益氣，以蘆薈為君藥，其具有顯著的清肝瀉火、息風止驚之功效；陳皮、當歸、麥芽、山藥等補脾益氣，使得氣血生化有源，養(yǎng)血補肝。全方相伍，使得肝火得清，火熄風自滅。

2.4 肺疳 肺疳即氣疳，由于乳食不調，導致積滯化熱，壅熱傷肺所致，肺主乎氣，鼻乃肺所通，其氣不和，則風濕乘虛，客于皮毛，入于血脈，故鼻下兩傍，赤癢瘡濕，名為鼻疳［9］。肺屬金，色白，主皮毛，臨床主要以面白氣逆，潮熱咳嗽，或吐濃血，鼻干毛聳，咽喉不利，或流涕而口鼻生瘡等為主癥。朱世揚認為肺疳的主要病機為熱壅傷肺所致，在治療上以補脾生肺為治療大法。如案9所載“四歲，咳嗽身熱，便溏，伏邪久斂傷陰，恐成疳積。附方：生甘芍、淡黃芩、丹皮、茯苓、焦神曲、澤瀉、象貝母、廣陳皮、桑葉、荷葉?！保?］16該患兒見咳嗽身熱之癥，誤用收斂之品，使邪氣內閉，不能發(fā)散，日久化熱則耗液傷津，釀生疳證，朱世揚以黃芩、牡丹皮、桑葉等苦寒之品清肺熱、散外邪以治標；茯苓、神曲、陳皮健脾益氣、補土生金以治本。全方配伍共奏瀉肺止咳、健脾消疳之功。

2.5 腎疳 腎疳即急疳，由于乳食不調，過食肥甘厚膩之品，臟腑伏熱所致［10］。小兒患腎疳者，初必有解顱、鶴膝、齒遲、行遲、腎氣不足等證，更因甘肥失節(jié)，夕則漸成腎疳，腎乃先天之本，腎臟受損，則出現耳輪焦黃，爪黑面黧，蒸熱骨軟，口渴唇紅，肌瘦痛泄，四肢如冰，或耳內流膿，或齒根腐爛，或食自發(fā)，或喜臥濕地等癥，屬五臟疳當中病情較為危重之候。朱世揚認為腎疳的發(fā)病主要是“臟腑伏熱，腎氣受傷”［1］12所致，在治療時以九味地黃丸加減處方，其組成為六味地黃丸去澤瀉，加川楝子、當歸、使君子、川芎，以赤茯苓換白茯苓，以六味地黃丸補益腎氣，以滋先天之元氣，加入川楝子、使君子等攻積消疳，白茯苓健脾益氣，全方相伍，脾腎同調，使得患兒能夠正常的生長發(fā)育。

3 討論

朱世揚對小兒疳證不但具有豐富的診療經驗，而且具有獨特的學術見解和鮮明的個人特點。首先，朱世揚重視抓住病因病機，準確辨證，嚴謹立法，藥證相合，重視小兒易于傳變的病理特點；其次，朱世揚重視錢乙提出的“疳皆脾胃耗傷亡津液之所作也”的思想，除對癥治療外，佐以健脾助運的藥物，以防飲食積滯使病不能盡除，病程延長；最后，朱世揚擅于化裁古方，創(chuàng)制新方，其自制的安神丸對于治療心疳具有顯著的療效。朱氏診治疾病，隨證化裁，條分縷析，用藥審慎，所載病案言簡意賅，雖寥寥數語，但證候、病機、治則盡囊其中，對于現代中醫(yī)兒科臨床診治各類疾病具有指導意義。同時，朱世揚在治療小兒疳證的時候組方嚴謹，以五臟分型為主，將歷代醫(yī)家所創(chuàng)的六十余種疳證分型進行精簡合并，拓展了中醫(yī)治療小兒疳證的思路，其所著《誠求集》具有較高的學術價值和臨床價值，對后世臨床多有啟迪，值得學習和借鑒。

參考文獻

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（收稿日期：2022-11-01 編輯：杜玲玉珊）