基于肝主疏泄理論探討功能性胃腸病

梁建慧 田旭東 馬吾生 雒佳 張競云

【摘 要】 功能性胃腸疾病的發(fā)病率逐年上升，其發(fā)病機制尚未明確，西醫(yī)治療該病缺乏特異性，療效不明顯，且易復發(fā)，中醫(yī)治療該病的優(yōu)勢逐漸凸顯，通過查閱文獻了解該病的發(fā)生與多種因素有關，其中精神心理因素在其發(fā)病中的作用不斷被證實，不少學者也將其定義為一種身心疾病。肝主疏泄，具有調節(jié)全身臟腑氣機，調暢情志的功能，肝失疏泄上逆乘脾，除出現(xiàn)急躁易怒、悶悶不樂、悲憂欲哭等情緒變化外，還會導致納呆少食、噯氣吞酸、腹痛、腹脹、泄瀉、便秘等消化不良癥狀，這些癥狀與功能性胃腸疾病癥狀具有高度一致性，受此啟發(fā)，文章從病理聯(lián)系、中醫(yī)病機關聯(lián)、癥狀相關性來探析肝主疏泄在功能性胃腸病中的作用。

【關鍵詞】 肝主疏泄；功能性胃腸??；病理聯(lián)系；理論探析

【中圖分類號】R228? ?【文獻標志碼】A? ? 【文章編號】1007-8517（2023）14-0005-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.13.zgmzmjyyzz202314002

Abstract：The incidence of functional gastrointestinal diseases is increasing year by year，and its pathogenesis is not yet clear. Western medicine treatment of the disease lacks specificity，the effect is not obvious，and it is easy to relapse. The advantages of traditional Chinese medicine in the treatment of the disease are gradually highlighted. It is related to a variety of factors，among which the role of mental and psychological factors in its pathogenesis has been continuously confirmed，and many scholars have also defined it as a physical and mental disease. The liver is in charge of soothing and expelling，which has the function of regulating the Qi of the whole body and regulating the emotions. If the liver insufficiency and stagnation of spleen ，it will lead to anorexia，in addition to emotional changes such as irritability，sullenness and sadness. Indigestion symptoms such as less food，belching，abdominal pain，bloating，diarrhea，and constipation are highly consistent with the symptoms of functional gastrointestinal diseases. Inspired by this，the author explores the role of liver-governing dredging and dredging in functional gastrointestinal diseases from the pathological link，TCM pathogenesis correlation，and symptom correlation.

Keywords：Liver Governs Dredging; Functional Gastrointestinal Disease;Pathological Connection; Theoretical Analysis

功能性胃腸病 （functional gastrointestinal disor- ders， FGIDs） 是以胃腸功能障礙為主、但缺乏器質及病理改變的一類疾病的總稱，早飽、噯氣、反酸、燒心、腹脹、腹痛、腹瀉/便秘等癥狀為其主要臨床表現(xiàn)，主要以胃食管反流病 （gastroesophageal reflux disease， GERD） ，功能性消化不良 （func- tional dyspepsia，F(xiàn)D），腸易激綜合征 （irritable bowel syndrome，IBS） 最為常見［1］。其機制目前尚未明確，還處于研究階段，現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)其與胃腸運動功能障礙，腦-腸軸調控失調、精神心理因素、內臟高敏感及腸道菌群失調等機制密切相關，西醫(yī)治療以抑酸、促胃腸動力等為主，但缺乏特異性，療效欠佳，中醫(yī)治療該病具有獨特優(yōu)勢。中醫(yī)無功能性胃腸病的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)、對應古代醫(yī)籍將其歸屬于中醫(yī)的“胃痞病”“胃脘痛”“腹痛”“嘔吐”“吐酸病”“泄瀉”“便秘”等范疇［2］。

1 肝主疏泄，源遠流長

“疏泄”一詞始見于《內經(jīng)》，《素問·五常政大論》論曰：“發(fā)生之紀，是謂啟陳。土疏泄，蒼氣達，陽和布化，陰氣乃隨，生氣淳化，萬物以榮?！贝颂庪m未直言肝主疏泄，但其源頭卻起于此［3］。后世醫(yī)家對此話的闡釋各有特色，雖表述不同，但大多都認為此話意指肝木疏泄促進脾土升降運化。而后關于“肝主疏泄”的論述見之甚少，直至金元時期，朱震亨才將疏泄功能歸屬至肝，并與腎之閉藏聯(lián)系在一起，兩者既對立又統(tǒng)一，在其所著《格致余論》中曰：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也?！保?］但此時肝主疏泄只是局限于對生殖之精的調控作用。至明清時期，肝主疏泄理論進一步發(fā)展，明喻昌認為“疏泄”屬肝自身生理特性，提出“肝主謀慮，性喜疏泄”。清代醫(yī)家陳夢雷在此后提出“肝主疏泄，故曰散”，不再以肝與其他臟腑的關聯(lián)來論述肝主疏泄，明確了肝主疏泄為肝獨有的生理功能。中西醫(yī)匯通時期，受西方醫(yī)學影響，肝主疏泄功能豐延至膽汁分泌和排泄。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中論曰：“且因肝熱而波及于膽，致膽汁因熱妄行， 隨肝氣之疏泄而下純青色之水?！保?］說明膽汁的排泌受肝主疏泄功能的影響。上世紀80年代中期后，將肝主疏泄作為肝核心生理功能的看法漸趨一致，并將其載入在第三版《中醫(yī)基礎理論》教材中。至此，肝主疏泄的理論才完整形成。

2 肝主疏泄，內涵豐蘊

《說文解字》對“疏”“泄”解釋為“疏，通也”，具有疏通之義?！靶埂睘椤八币?，本意指泄水，后其意被延伸為發(fā)泄、發(fā)散［6］。中醫(yī)里將“疏”“泄”兩字合為一詞，意指具有疏通、發(fā)泄的作用，此作用的主體為肝?！案沃魇栊埂痹跉v史長河源遠流長的過程中，其內涵也在不斷被各代醫(yī)家豐富充實，并逐漸系統(tǒng)化、理論化。總結各代醫(yī)家對肝主疏泄內涵的理解，不外乎暢達氣機、暢和中州氣機升降，暢通血和津液的輸運，歡暢情志、疏泌膽汁，調控排精排卵行經(jīng)，而其中最基礎、最根本的是暢達氣機。

2.1 暢達氣機 肝疏泄如常，人體氣血平和、調暢，五臟六腑功能運行如常，故不為病。正如《讀醫(yī)隨筆·周學海》所云：“故凡臟腑十二經(jīng)之氣化， 皆必借肝膽之氣化鼓舞之， 始能條暢而不病?！保?］近代以來，肝主疏泄的內涵延伸至對氣機的疏泄，《醫(yī)學衷中參西錄》原文這樣表述：“肝屬木，木之條上達，木之根下達。為肝氣能上達，故能助心氣之宣通……為肝氣能下達，故能助腎氣之疏泄?！保?］肝木應春季，具風之主升、主動、主散特點，氣機生中寓降，以升為主，暢達全身氣機，使臟腑經(jīng)絡之氣運行暢通無阻、升降出入運動協(xié)調平衡。

2.2 暢和中州氣機升降 《素問·五常政大論》論曰：“發(fā)生之紀，是謂啟陳。土疏泄，蒼氣達，陽和布化，陰氣乃隨，生氣淳化，萬物以榮?！贝颂幷撌龈纹⒅g的生理聯(lián)系，即肝木疏泄可促進脾土升降運化，正所謂“土得木而達”［8］。肝氣條達舒暢，胃納脾運，脾升胃降，升降相因，納運相得，飲食水谷方能消化吸收、轉運輸布，唐容川在《血證論》中也有相同的描述，曰：“蓋肝木之氣，主于疏泄脾土，而少陽春生之氣，又寄在胃中，以升清降濁，為榮衛(wèi)之轉樞?！保?］42

2.3 歡暢情志 《素問·靈蘭秘典論》篇曰：“心者，君主之官也，神明出焉……肝者，將軍之官，謀慮出焉?！保?0］人的情志活動，由心神所主，氣血充盛濡養(yǎng)心神，故心情歡暢，肝主封藏血液，體陰而用陽，肝氣調暢，氣血調和，情志則暢，心情開朗、心境平和，誠如《靈樞·平人谷絕》曰：“血脈和利，精神乃居?！保?1］

2.4 疏泌膽汁 《東醫(yī)寶鑒》曰：“肝之余氣，溢入于膽，聚而成精?！保?2］膽汁也為“精汁”，由肝之精氣匯聚而來。肝氣的疏泄為膽汁的正常排泌創(chuàng)造了條件，肝氣疏泄，其氣暢達，膽汁化生正常，排泌暢通無阻。蓋如張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中論曰：“且因肝熱而波及于膽，致膽汁因熱妄行，隨肝氣之疏泄而下純青色之水?！保?］486

2.5 暢通血、津液的輸運 唐容川在《血證論·臟腑病機論》中曰：“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢?！保?］11表述了肝主疏泄可以促進血、津液的輸布轉運，肝木條達和暢，“氣為血之帥”，氣行統(tǒng)帥血行，則人體血、津液輸運如序進行。清代醫(yī)家張志聰在《黃帝內經(jīng)素問集注》首提“肝主疏泄水液”［13］，認為肝能疏通水液和血的運行。

2.6 調控排精、排卵行經(jīng) 男子排精皆與肝氣疏泄密切相關。如朱丹溪“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”［4］之說，指出肝之疏泄，腎之閉藏，一開一合，相互協(xié)調，共同調控男子精液的藏泄。另外，女子月經(jīng)的定時來潮，按時排卵，也同樣需依靠腎氣閉藏、肝氣疏泄的機能，但對于女子生殖而言，后者尤為重要，故有“女子以肝為先天”的說法。

3 肝主疏泄與功能性胃腸疾病的病理聯(lián)系

3.1 疏泄失司，氣滯致病 肝主疏泄，推動全身氣之升降出入運動，而“氣”在傳統(tǒng)中醫(yī)的認知中，既是物質，又是功能，推動調控著臟腑的機能，F(xiàn)GIDs是以胃腸功能障礙為主，而無器質性改變的一組疾病，與傳統(tǒng)中醫(yī)中“氣”功能失常具有一致性，然肝主疏泄為調控全身氣機正常運行的主要動力，正如《雜病源流犀燭·肝病源流》中曰“肝和則生氣，發(fā)育萬物，為諸臟之生化。”［14］肝臟疏泄功能失司，胃腸氣機運行不暢成滯而致病，而氣滯屬無形之實邪，不同于熱毒、瘀血、結石、外傷等有形實邪致病，產(chǎn)生器質性改變，這與FGIDs為功能性疾病相契合，氣滯日久可以生熱化火變?yōu)榛饻粴鉁\化水液失司，變?yōu)闈駵?；濕聚成痰，變?yōu)樘禍?5］，此時病機逐漸復雜化，滋生一系列兼夾癥狀，必然就為診治增加了難度，這與FGIDs病程長、復雜性、反復性的特點具有一致性，基于此，肝主疏泄病理變化與功能性胃腸疾病的發(fā)病具有一定的相關性。

3.2 疏泄失職，情志異常 肝疏泄如常，通過促進氣血暢達運行而調暢人正常的情志活動，從而維持全身臟腑機能活動運行如常。此處所說情志即西醫(yī)學中人的精神心理狀態(tài)。肝為七情內傷易傷之所，反過來情志異常又會影響肝氣的疏泄，造成肝氣郁結或亢逆，久則導致七情內傷疾病，《醫(yī)碥·郁》云：“百病皆生于郁， 郁而不舒， 則皆肝木之病矣?！保?6］朱丹溪在《格致余論》中創(chuàng)立“六郁”學說，認為氣郁位居“六郁”之首。此類論述均與現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)該病的發(fā)生與患者的精神、心理因素密切相關相契合。有學者［17］研究顯示腦腸相互關系的改變，很大程度上影響胃腸功能的調節(jié)以及情緒的調控，導致FGIDs的發(fā)生。在治療該病過程中，患者過度焦慮、煩躁又會加重病情，陳鋒文等［18］研究發(fā)現(xiàn)FGIDs患者的精神心理因素會導致FGIDs的病程延長、嚴重程度增加、反復發(fā)作的頻率增多，劉若吟等［19］研究發(fā)現(xiàn)功能性胃腸疾病患者及共病患者不同程度伴有抑郁、焦慮等心理癥狀。據(jù)此，可以推斷肝氣郁結與FGIDs有高度的相關性。

4 從肝主疏泄視角解讀功能性胃腸病的病機

4.1 肝主疏泄與功能性消化不良 功能性消化不良根據(jù)其癥狀，歸屬于中醫(yī)學中“痞滿”范疇。痞滿是指自覺胸腹痞塞脹滿，但觸其無形，按壓時柔弱無痛，張仲景在《傷寒論·辨太陽病脈證并治》描述其為“滿而不痛者，此為痞”［20］，歷代醫(yī)家總結其病機為中焦氣機不利，脾胃升降失職。肝主司疏泄、調暢全身氣機，調節(jié)脾胃升降，肝疏泄機能失常，氣機郁滯不通，脾胃運化升降失職，發(fā)為痞滿，如《景岳全書·痞滿》中所說：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞?！保?1］280痞滿其本在脾，與肝密切相關，脾氣為原動力，肝主疏泄，調暢氣機為其最重要助力，土得木才能達，正如《雜病源流犀燭·腫脹源流》中記載道：“痞滿，脾病也。本由脾氣虛，及氣郁不能運行，心下痞塞滿?！保?4］72綜上，肝主疏泄在功能性消化不良的發(fā)病過程中發(fā)揮著至關重要的作用。

4.2 肝主疏泄與腹瀉型腸易激綜合征 腹瀉型腸易激綜合征根據(jù)其癥狀，當屬于中醫(yī)“泄瀉”的范疇，主要病機不外乎于脾之運化功能失司。肝主疏泄，氣機舒暢，方能使脾主升清、運化功能發(fā)揮如常，正如《血證論·臟腑病機論》中所說：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木以疏泄之，而水谷乃化；設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免?！保?］11在《類證治裁》中同樣也記載道：“肝木性升散，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆……為飧泄……皆肝氣橫決也。”憂思惱怒致使肝氣郁結，疏泄失司，氣機升降失調，脾運不利，影響大腸的傳導和魄門的啟閉，則生飱泄［22］。張景岳曰：“凡遇怒氣便作泄瀉者……此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然?！保?1］284土虛木乘，上逆犯脾，出現(xiàn)腸鳴腹瀉，肝郁氣滯，木失條暢，不通則痛，肝實脾虛，肝木克土，故作痛瀉。因此，泄瀉的發(fā)生與肝主疏泄密切相關。

4.3 肝主疏泄與便秘型腸易激綜合征 便秘型IBS根據(jù)其臨床表現(xiàn)，將其歸屬于“便秘”“腹痛”“郁病”等范疇。便秘的基本病機大腸傳導失司，而大腸傳導功能的正常發(fā)揮需依靠肝主疏泄，唐容川曰：“肝內膈膜下走血室，前連膀胱，后連大腸。厥陰肝脈，又外繞行肛門，大腸傳導全賴肝疏泄之力，……大腸病如……秘結……等癥，皆宜平肝和血潤腸以助其疏泄也?！保?3］以肝與大腸的生理聯(lián)系說明了肝失疏泄同便秘的關系，同樣在《董氏奇穴》也有關于肝與大腸關系的記載，論曰：“肝與大腸相通，由六經(jīng)開闔樞理論推衍而來，實乃臟腑氣化相同?！保?4］《醫(yī)學入門·五臟穿鑿論》中又曰：“肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝?！保?5］進一步佐證了肝與大腸在生理病理上密切相關。綜上，肝氣條達，疏泄功能正常，六腑通降有序，大腸方能傳化糟粕。

4.4 肝主疏泄與胃食管反流胃食管反流 根據(jù)其臨床表現(xiàn)，歸屬于中醫(yī)“吞酸”“嘈雜”的范疇，吞酸、嘈雜乃胃氣上逆動膈，氣逆上沖而作，此過程的發(fā)生與肝密切相關，如《臨證備要·吞酸》所云：“胃中泛酸，嘈雜有燒灼，多因于肝氣犯胃?！保?6］肝失疏泄，肝胃失和，胃氣上逆動膈引發(fā)嘈雜。《壽世保元·吞酸》中云：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也?！保?7］均佐證了此病與肝密切相關，肝司疏泄，主升發(fā)，調達全身氣機，使五臟六腑經(jīng)絡之氣通暢運行，胃氣通降；肝失疏泄，橫逆犯胃，胃失和降，濁氣上逆，發(fā)為吞酸、嘈雜。因此，可以說明肝失疏泄為吞酸、嘈雜發(fā)生的重要病機。

5 肝疏泄功能失職與功能性胃腸疾病的癥狀相關性

胃腸對食物的消化、吸收主要依靠消化液、胃腸運動、腸道菌群等作用，陳芝蕓等［28］研究發(fā)現(xiàn)， 肝郁證大鼠血及結腸組織中胃腸激素，其中包括生長抑素 （SS） 、神經(jīng)肽Y （NPY） 、血管活性腸肽 （VIP）有不同變化，這些胃腸激素在血漿中含量明顯降低， 而在結腸組織其含量明顯增高，由此也就說明了肝主疏泄、調暢情志功能可以調節(jié)胃腸激素的合成與釋放，而胃腸激素又是胃腸運動調節(jié)機制中的重要因素，肝主疏泄可以調節(jié)胃腸運動。有研究［29］認為，肝郁脾虛病理機制與腦-腸軸學說和腦腸互動理論具有高度相似性，腦腸互動的變化又可引起胃腸動力的失調。據(jù)此，肝失疏泄必然會引起胃腸運動功能減退，進而影響胃腸的消化能力，出現(xiàn)早飽、噯氣、反酸、腹脹、便秘等癥狀，在中醫(yī)學中，肝氣郁結的患者除情緒方面的改變，還常伴有消化不良的表現(xiàn)，或脅肋、脘腹脹滿不適，或腸鳴腹瀉，又或出現(xiàn)噯氣吞酸，食欲不振，吞酸嘈雜不適等癥狀［30］，均與現(xiàn)代醫(yī)學FGIDS的臨床表現(xiàn)特點具有一致性。

6 小結與討論

綜上所述，無論是在病理聯(lián)系、中醫(yī)病機還是癥狀相關方面，從肝主疏泄功能失職的角度均可以解釋功能性胃腸疾病的發(fā)病，基于此，也就為日后診治FGIDs中運用疏肝理氣的同時注重化郁滯提供了依據(jù)，并以此來擴寬FGIDs的治療思路，引導我們用病證結合的方法去診療此類功能性疾病，提高臨床療效。但是目前對肝主疏泄和胃腸功能疾病之間聯(lián)系的機制及物質基礎的研究較少，需待我們進一步去挖掘研究。

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（收稿日期：2023-11-01 編輯：劉 斌）