基于縣域婦幼?？坡?lián)盟分級診療的實踐探索

朱文俊 莫鳳逸 丁歡歡 張慧芳 陳曉絨

?？坡?lián)盟是醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間以?？茀f(xié)作為紐帶形成的聯(lián)合體。根據(jù)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢?？瀑Y源，以1 所或多所協(xié)同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)特色?？茷闋款^單位，聯(lián)合其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的?？萍夹g(shù)力量，形成區(qū)域內(nèi)特色專科聯(lián)盟[1]。作為醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱醫(yī)聯(lián)體）組織模式之一，?？坡?lián)盟建設(shè)是提升專科重大疾病救治能力的有力舉措，亦是推進(jìn)分級診療服務(wù)的重要載體。浙江省寧波市寧?？h婦幼保健院自2021 年4 月起牽頭成立“寧?？h婦幼?？坡?lián)盟”，吸收19 家不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同參與，以婦幼即婦產(chǎn)科、兒科、婦幼保健科技術(shù)服務(wù)密切合作為導(dǎo)向，通過加強(qiáng)三級婦幼網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)和人才培養(yǎng)，實現(xiàn)醫(yī)療資源共享，以提高基層婦幼保健機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，保障婦幼健康。本文通過介紹寧?？h婦幼保健院在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的創(chuàng)新舉措及成效，指出存在的問題與未來發(fā)展方向，以期對其他地區(qū)專科醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提供參考與借鑒。

1 實施縣域級婦幼專科聯(lián)盟的背景

1.1 政策要求

2015 年9 月國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70 號）首次從國家層面對“探索建立包括醫(yī)療聯(lián)合體、對口支援在內(nèi)的多種分工協(xié)助模式”提出要求，并于2017年全面啟動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)，自此，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)逐漸受到全國各地、各方面的高度重視，而?？坡?lián)盟作為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重要組成形式之一發(fā)展迅速。2020 年國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒布《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法（試行）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕13 號），對?？坡?lián)盟的組織架構(gòu)、重點(diǎn)學(xué)科、運(yùn)行管理等提出要求，標(biāo)志著醫(yī)聯(lián)體建設(shè)進(jìn)入規(guī)范化發(fā)展的新階段。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會的數(shù)據(jù)顯示，至2021 年6 月，全國已組建5 900 個?？坡?lián)盟[2]，多個省市建立了婦幼健康[3]、外科[4]、眼科[5]、精神衛(wèi)生[6]等?？坡?lián)盟。

1.2 現(xiàn)狀與醫(yī)療服務(wù)需求變革

自“全面二孩”政策實施以來，高齡孕產(chǎn)婦、瘢痕子宮等高危孕產(chǎn)婦收治數(shù)量和婦幼領(lǐng)域醫(yī)療服務(wù)需求持續(xù)增加[7]，與區(qū)域內(nèi)婦幼健康服務(wù)資源總量不足、優(yōu)質(zhì)資源缺乏的供需矛盾日益突出[3]。婦幼?？漆t(yī)療服務(wù)，尤其是基層醫(yī)療資源和水平尚不能滿足人民群眾對于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的期望值。

2021 年浙江省婦幼保健機(jī)構(gòu)績效考核數(shù)據(jù)顯示，浙江省內(nèi)區(qū)縣級醫(yī)院出院患者手術(shù)占比為(26.77±11.82)%，顯著低于市級及以上醫(yī)院的(35.37±9.91)%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P= 0.024)；出院微創(chuàng)手術(shù)占比為(7.56±3.30)%，顯著低于市級及以上醫(yī)院的(13.47±6.24)%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P= 0.011)；區(qū)縣級醫(yī)院DDI 均值為(20.70±5.67) min，顯著低于市級及以上醫(yī)院的(15.32±3.95) min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.01)，表明區(qū)縣級醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平、婦產(chǎn)科急危重患者的應(yīng)急處置能力與市級醫(yī)院相比仍有待提升。在人才隊伍配置方面，區(qū)縣級醫(yī)院衛(wèi)技人員占比為(83.19±5.98)%，較市級醫(yī)院(85.68±3.07)%低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P= 0.031)，區(qū)縣級醫(yī)院與市級醫(yī)院醫(yī)護(hù)比分別為(0.83±0.49)和(1.31±0.32)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.01)，反映了區(qū)縣級醫(yī)院人才層次和醫(yī)療人才配置有待提升。

2 基于寧海縣婦幼?？坡?lián)盟的分級診療方案的實踐

完善組織形式、制度框架的頂層設(shè)計是實施婦幼專科聯(lián)盟分級診療方案的首要任務(wù)，也是落實改革的關(guān)鍵步驟。

2.1 組織架構(gòu)

組建以寧?？h婦幼保健院為牽頭單位、縣區(qū)級婦幼保健機(jī)構(gòu)為成員單位的區(qū)域性婦幼保健院聯(lián)盟，成員包括寧?？h婦幼保健院、寧?？h第一醫(yī)院、寧?？h第二醫(yī)院、寧?？h中醫(yī)醫(yī)院以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道衛(wèi)生服務(wù)中心，共計19 家。在縣域衛(wèi)生健康管理部門領(lǐng)導(dǎo)下，成立專科聯(lián)盟理事會作為婦幼?？坡?lián)盟的議事機(jī)構(gòu)，修訂理事會章程。明確專科聯(lián)盟發(fā)展規(guī)劃、合作機(jī)制、組織形式、機(jī)構(gòu)職責(zé)、監(jiān)督與考核機(jī)制等，定期組織成員單位間醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量交叉檢查，擬定并簽署專科聯(lián)盟協(xié)議書。以婦產(chǎn)科、兒科、婦幼保健技術(shù)的對口扶持為主，牽頭單位與成員單位共同參與建立婦幼?？坡?lián)盟工作小組，實現(xiàn)業(yè)務(wù)協(xié)作、人才培養(yǎng)、資源共享、共同發(fā)展。

2.2 建立轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)機(jī)制

牽頭單位和成員單位制定分級診療負(fù)責(zé)人，建立和完善首診負(fù)責(zé)制度。按照《寧波市孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險評估與管理辦法》和《寧波市高危兒分級管理辦法》工作要求，對孕產(chǎn)婦和兒童健康風(fēng)險進(jìn)行篩查與評估，符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的孕產(chǎn)婦、兒童轉(zhuǎn)診至相應(yīng)單位。

制定門診患者和住院患者的轉(zhuǎn)診程序，形成雙向轉(zhuǎn)診的分級診療目錄。聯(lián)盟單位共同執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診程序，開通轉(zhuǎn)診綠色通道，由專人負(fù)責(zé)接收轉(zhuǎn)診患者的檢查檢驗、住院等診療活動。上轉(zhuǎn)管理：由基層醫(yī)生根據(jù)患者病情，發(fā)起轉(zhuǎn)診申請，選擇轉(zhuǎn)診類型，如門診轉(zhuǎn)診、住院轉(zhuǎn)診或檢查轉(zhuǎn)診，選擇具備資源的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，完成申請。對于上級接收機(jī)構(gòu)審核轉(zhuǎn)診申請，如通過，則選擇相應(yīng)科室醫(yī)生接收并處理該例轉(zhuǎn)診患者，并向下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋其治療情況及治療結(jié)果等信息；如不通過，則輸入原因后退回至申請醫(yī)生處。下轉(zhuǎn)管理：轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院治療完成后，病情已得到控制，需在基層機(jī)構(gòu)繼續(xù)跟蹤者，下級機(jī)構(gòu)根據(jù)患者病情進(jìn)行會診評價，直至痊愈或病情穩(wěn)定出院。期間規(guī)范落實雙向轉(zhuǎn)診登記和隨訪跟蹤。?？坡?lián)盟單位雙向轉(zhuǎn)診流程見圖1。

圖1 寧?？h婦幼?？坡?lián)盟分級診療轉(zhuǎn)診流程

2.3 信息化建設(shè)

為完善分級診療和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，借助分級診療平臺，以現(xiàn)代信息技術(shù)為基礎(chǔ)，實現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)、遠(yuǎn)程培訓(xùn)、遠(yuǎn)程會診指導(dǎo)、線上會診、轉(zhuǎn)診管理等功能點(diǎn)，建立雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)療共享信息平臺，見圖2。通過電腦端，由轉(zhuǎn)診申請方主診醫(yī)師發(fā)起轉(zhuǎn)診申請，填寫患者基本信息、初步診斷、病歷摘要等內(nèi)容后，查看并選擇對方單位可預(yù)約的資源，如門診、床位、檢查和會診資源等，經(jīng)轉(zhuǎn)入機(jī)構(gòu)審核、接收并處理申請。轉(zhuǎn)診流程進(jìn)度可視化并可進(jìn)行隨訪跟蹤。

圖2 分級診療平臺功能架構(gòu)

2.4 人才培養(yǎng)

構(gòu)建?？坡?lián)盟內(nèi)醫(yī)生培訓(xùn)體系，由牽頭單位為成員單位提供?？埔?guī)范化培訓(xùn)、管理培訓(xùn)、臨床進(jìn)修、技術(shù)指導(dǎo)、業(yè)務(wù)咨詢、學(xué)術(shù)交流、疑難病例討論等教育教學(xué)活動。借助“釘釘”線上平臺實現(xiàn)遠(yuǎn)程培訓(xùn)，內(nèi)容覆蓋婦幼保健機(jī)構(gòu)制度培訓(xùn)、病歷資料共享、視頻課程錄制和觀看、在線直播等。成員單位每年選派醫(yī)護(hù)人員至牽頭單位進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并組織人員參加牽頭單位組織的繼續(xù)教育、學(xué)術(shù)交流等活動，進(jìn)而提升聯(lián)盟內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。

2.5 考核和激勵機(jī)制

擬定婦幼專科聯(lián)盟考核細(xì)則，將年度雙向轉(zhuǎn)診工作目標(biāo)納入科室質(zhì)量考核內(nèi)容，并與職工評優(yōu)、職務(wù)晉升、職稱聘任等相關(guān)，要求下轉(zhuǎn)基層單位分院和上轉(zhuǎn)婦幼保健院的轉(zhuǎn)診人次數(shù)同比上年增長率不低于10%。明確激勵機(jī)制，每季度通過信息平臺統(tǒng)計，實現(xiàn)上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)分別按人次獎勵。

3 婦幼專科聯(lián)盟實施的成效

3.1 強(qiáng)化人才培訓(xùn)以提升基層機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)能力

?？坡?lián)盟成立以來，寧?？h婦幼保健院作為牽頭單位，共選派專家20 余人次赴各成員單位開展指導(dǎo)、坐診、會診等幫扶活動，接待門診就診者4 200余人次。積極扶助縣域級婦幼機(jī)構(gòu)的人才培養(yǎng)建設(shè)，接收各成員單位進(jìn)修學(xué)習(xí)20 余人次；組織危重孕產(chǎn)婦、新生兒救治等案例討論會，培訓(xùn)100 余人次；圍繞婦科、產(chǎn)科、兒科、兒童保健4 大?？疲吭陆M織線上專題培訓(xùn)，累計培訓(xùn)學(xué)員近1 000 人次。通過各類技術(shù)支持，提高聯(lián)盟內(nèi)成員單位的業(yè)務(wù)能力；協(xié)助成員單位完善醫(yī)療管理、安全、服務(wù)等方面的工作制度，持續(xù)優(yōu)化工作流程，提升全域內(nèi)婦幼?？漆t(yī)療管理和服務(wù)能力。

3.2 落實轉(zhuǎn)診機(jī)制及提升遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作

自婦幼專科聯(lián)盟成立以來，寧?？h婦幼保健院與成員單位之間功能互補(bǔ)，暢通轉(zhuǎn)診通道，優(yōu)化醫(yī)療資源利用。按照聯(lián)盟內(nèi)分級診療目錄，落實雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，2021 年4 月至2022 年9 月，?？坡?lián)盟內(nèi)共收治上轉(zhuǎn)的門診患者共計2 753 人次，其中2022 年1 月— 9 月1 386 人次，較2021 年4 月—12月的1 367 人次增長了1.39%，上轉(zhuǎn)率為0.74%；下轉(zhuǎn)的門診患者共計5 299 人次，其中2022 年1 月—9 月2 950 人次，較2021 年4 月—12 月的2 349 人次增長了25.6%，下轉(zhuǎn)率為0.42%。聯(lián)盟成立以來，住院患者上轉(zhuǎn)共計172 人次，住院患者出院后下轉(zhuǎn)共計4 951 人次，其中2022 年1 月—9 月2 736 人次，較2021 年4 月—12 月的2 215 人次增長了23.5%，已逐漸形成了“治療在縣級，康復(fù)隨訪在基層”的格局。通過分級診療信息化平臺實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)線上、線下同步，自平臺開放以來，使用患者已覆蓋1 855人次，其中互聯(lián)網(wǎng)會診115 例。

3.3 立足?？坡?lián)盟與發(fā)揮社會公益性

寧海縣婦幼保健院作為牽頭單位，積極組織省、縣級專家團(tuán)隊和健康教育講師團(tuán)，開展多途徑、多形式的社會公益活動。針對社區(qū)、企事業(yè)單位、學(xué)校等不同主體的人群特點(diǎn)，開展了關(guān)愛女性健康、更年期保健、盆底功能鍛煉、青春護(hù)航、心理情緒管理、院前急救等多個主題的健康講座和專家咨詢、義診等活動，惠及縣域內(nèi)千余人次，充分發(fā)揮?？坡?lián)盟的社會公益性。

4 討論與建議

4.1 拓展?？祁I(lǐng)域和工作內(nèi)容

寧?？h婦幼?？坡?lián)盟首批成員包括寧?？h婦幼保健院、寧海縣第一醫(yī)院、寧?？h第二醫(yī)院、寧?？h中醫(yī)醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道衛(wèi)生服務(wù)中心，共計19 家，已順利完成組建工作。寧?？h婦幼保健院充分發(fā)揮牽頭醫(yī)院龍頭作用，積極幫扶縣域婦幼人才培養(yǎng)。未來將進(jìn)一步拓展?？坡?lián)盟覆蓋領(lǐng)域，促進(jìn)婦幼亞?？平ㄔO(shè)與發(fā)展；同時進(jìn)一步促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，注重將專科聯(lián)盟建設(shè)與浙江省婦幼管理的目標(biāo)要求緊密結(jié)合，將加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理作為專科聯(lián)盟的重要工作內(nèi)容，細(xì)化管理標(biāo)準(zhǔn)與要求，促進(jìn)提升我省各婦幼?？漆t(yī)療服務(wù)同質(zhì)化水平。

4.2 完善運(yùn)行和協(xié)同工作機(jī)制

目前縣域級婦幼?？坡?lián)盟建設(shè)仍處于起步階段，在持續(xù)吸納成員單位、擴(kuò)大覆蓋范圍的同時，需盡快進(jìn)一步完善?？坡?lián)盟章程、運(yùn)行和管理機(jī)制，進(jìn)一步明確牽頭及成員單位功能定位和責(zé)任義務(wù)，促進(jìn)管理、技術(shù)、人才、責(zé)任利益融合。成員單位可共同搭建交流合作平臺，定期召開各?？坡?lián)盟工作推進(jìn)會，進(jìn)一步明確和細(xì)化建設(shè)目標(biāo)，促進(jìn)各?？坡?lián)盟經(jīng)驗分享和相互借鑒；同時，以?？坡?lián)盟建設(shè)為工作抓手，促進(jìn)縣級醫(yī)院與基層醫(yī)院、上級醫(yī)院長期穩(wěn)定的分工協(xié)作機(jī)制，以點(diǎn)連線，以線帶面，逐步構(gòu)建縣域級婦幼?？坡?lián)盟網(wǎng)絡(luò)體系，加強(qiáng)協(xié)調(diào)聯(lián)動，并可進(jìn)一步通過與省級醫(yī)療中心建設(shè)有機(jī)融合，推進(jìn)逐步減少患者就診跨省級行政區(qū)域流動，促進(jìn)?？坡?lián)盟輻射引領(lǐng)作用的充分發(fā)揮?；诳h域的婦幼?？坡?lián)盟建設(shè)已在縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才培養(yǎng)和轉(zhuǎn)診機(jī)制中發(fā)揮了積極作用，未來應(yīng)當(dāng)繼續(xù)擴(kuò)充信息平臺功能，最大化實現(xiàn)醫(yī)療優(yōu)質(zhì)資源的跨時空配置。

4.3 完善激勵和管理機(jī)制

今后需要不斷完善激勵和管理機(jī)制，打破工作績效量化考核度較低的現(xiàn)狀[8]，為基層婦幼衛(wèi)生工作的高效開展提供保障。將績效落實到人，以提高基層轉(zhuǎn)診積極性；門診醫(yī)生充分落實兩癌篩查患者和高危孕產(chǎn)婦的分級診療管理；住院醫(yī)生需進(jìn)一步落實住院轉(zhuǎn)診工作流程，聯(lián)合保健部共同推進(jìn)出院后患者隨訪。