基于CiteSpace 的醫(yī)療聯(lián)合體研究熱點與變化趨勢分析

陳越 羅莎

醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱醫(yī)聯(lián)體）是指一定區(qū)域內(nèi)不同層次的醫(yī)療機構開展不同程度的合作，即以三級醫(yī)院作為牽頭單位，聯(lián)合二級醫(yī)院、基層醫(yī)院以及社區(qū)衛(wèi)生中心，整合醫(yī)療資源，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化配置的組織形式[1]。2013 年全國衛(wèi)生工作會議提出推進上下聯(lián)動的醫(yī)療聯(lián)合體體制和機制，利用大型公立醫(yī)院的技術與人才實力帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的能力提升和共同發(fā)展，推動形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診、上下聯(lián)動”的分級診療格局[2]。許多學者對我國醫(yī)聯(lián)體試點城市的實踐探索開展了深入研究，我國醫(yī)聯(lián)體的建設已具有一定規(guī)模，目前，醫(yī)聯(lián)體建設已進入新階段。本文擬使用CiteSpace 6.1.R6，從文獻計量學的角度，對2014 年—2022 年醫(yī)聯(lián)體相關文獻進行分析，對我國醫(yī)聯(lián)體建設研究成果進行階段性梳理和總結(jié)，發(fā)掘主要研究熱點及變化趨勢，為我國醫(yī)聯(lián)體的實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究的數(shù)據(jù)來源于中國知網(wǎng)(CNKI)。檢索式為：主題詞=“醫(yī)聯(lián)體”或“縱向型醫(yī)聯(lián)體”或“專科醫(yī)聯(lián)體”或“兒科醫(yī)聯(lián)體”或“中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體”或“區(qū)域醫(yī)聯(lián)體”或“醫(yī)療集團”。檢索時間為2014 年1月1 日至2022 年12 月31 日，檢索來源為期刊，檢索文獻分類為醫(yī)藥衛(wèi)生科技類。共檢索到5 533 篇文獻，通過閱讀標題及摘要部分排除會議、專訪、稿約、資訊、簡介、重復及無關的記錄，最終共檢索到有效文獻2 074 篇。

1.2 研究方法

本研究采用的文獻計量分析軟件為美國德雷賽爾大學陳超美教授開發(fā)的CiteSpace 6.1.R6 (64-bit)版本。將篩選出來的2 074 篇文獻，以Refworks 格式下載，將下載的文件命名為“download_xx.txt”，再將其導入CiteSpace 6.1.R6 軟件進行格式轉(zhuǎn)換與分析，每篇文獻導入的記錄主要包括：文獻作者及所屬機構、論文標題、發(fā)表刊名、發(fā)表時間、關鍵詞、摘要等。參數(shù)設置：時間設置為2014 年— 2022 年，時間分區(qū)為1 年，通過共現(xiàn)分析、聚類分析、時間分析繪制圖譜，分別選擇Author、Institution、Keyword 選項。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量與發(fā)文期刊統(tǒng)計

在CNKI 平臺對檢索結(jié)果進行發(fā)文量可視化分析，見圖1。結(jié)果表明，2014 年— 2016 年期間關于醫(yī)聯(lián)體建設研究的文章開始小幅度增加，2017 年—2019 年發(fā)文量出現(xiàn)大幅度增加，2018 年發(fā)文量首次超過300 篇。2020 年達到近年來的峰值，為426 篇。2020 年后發(fā)文量呈現(xiàn)下降趨勢，2022 年發(fā)文量為261 篇，但仍高于2017 年以前的年發(fā)文量。

圖1 發(fā)文量與發(fā)文時間

2014 年—2022 年，共有300 余種期刊刊發(fā)了醫(yī)聯(lián)體相關論文，總體來看發(fā)文量較少。其中發(fā)文量最高的期刊為《中國醫(yī)院》，發(fā)表論文高達142 篇，《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》緊隨其后，發(fā)表論文100 篇，《現(xiàn)代醫(yī)院管理》發(fā)表論文量為66 篇，《現(xiàn)代醫(yī)院》發(fā)表論文量為65 篇，《中國全科醫(yī)學》發(fā)表論文量為63 篇，《中醫(yī)藥管理雜志》《衛(wèi)生經(jīng)濟研究》《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》《中國衛(wèi)生質(zhì)量管理》《中國社區(qū)醫(yī)師》等刊文量依次減少。

2.2 作者分布情況

利用CiteSpace 軟件的可視化分析功能，得到我國醫(yī)聯(lián)體研究領域的主要研究作者合作網(wǎng)絡圖譜，結(jié)果顯示：節(jié)點數(shù)N = 370，連接線數(shù)E = 360，密度D = 0.005 3，見圖2。結(jié)果提示，目前醫(yī)聯(lián)體研究多以團隊形式進行，早期以張瑞華等、湯佳等團隊為主，近期形成了沈婉婉等、雷祎等為主的合作團隊。但合作緊密度較小，尚未形成大型研究中心主體。

圖2 作者合作圖譜

2.3 機構分布情況

大型公立醫(yī)院作為醫(yī)聯(lián)體建設中的牽頭單位，研究機構大多來自各醫(yī)藥衛(wèi)生高校及其附屬醫(yī)院。機構合作關系分析結(jié)果顯示：節(jié)點數(shù)N = 299，連接線數(shù)E = 103，密度D = 0.002 3，見圖3。發(fā)文量居前5 位的研究機構包括華中科技大學、南京中醫(yī)藥大學、北京協(xié)和醫(yī)學院、華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院、上海交通大學，其中華中科技大學自2014 年開始進行醫(yī)聯(lián)體建設研究，截至2022年末已發(fā)表41 篇相關論文，上海交通大學自2015年開始進行醫(yī)聯(lián)體建設研究，發(fā)文量15 篇，研究進程相對較為緩慢。

圖3 機構合作圖譜

2.4 關鍵詞共現(xiàn)

針對關鍵詞共現(xiàn)圖譜進行分析，了解醫(yī)聯(lián)體研究領域熱點，結(jié)果顯示：節(jié)點數(shù)N = 425，連接線數(shù)E = 1 312，密度D = 0.014 6，見圖4。醫(yī)聯(lián)體、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診出現(xiàn)頻數(shù)分別為808、422、139，形成了以醫(yī)聯(lián)體、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診3 大關鍵詞為中心主題的研究網(wǎng)絡。此研究網(wǎng)絡在2014 年開始出現(xiàn)。隨著醫(yī)聯(lián)體建設的不斷發(fā)展，對策、滿意度、遠程醫(yī)療、新醫(yī)改等關鍵詞與醫(yī)聯(lián)體研究網(wǎng)絡密切，未來熱度可能會不斷攀升。

圖4 關鍵詞共現(xiàn)圖譜

2.5 關鍵詞時間線圖譜

運行CiteSpace 6.1.R6，采用對數(shù)似然率(Likelihood Rate, LLR)法將醫(yī)聯(lián)體研究關鍵詞分為11 類，關鍵詞聚類可反映醫(yī)聯(lián)體領域的研究結(jié)構和基礎。聚類后采用“time-line view”生成關鍵詞時間線圖譜，見圖5。關鍵詞時間線圖譜可以反映某個領域研究熱點隨時間推移的主要研究內(nèi)容，從而可以清晰地表明我國醫(yī)聯(lián)體建設研究的發(fā)展狀況。2014 年— 2016 年我國學者的研究主要集中在醫(yī)聯(lián)體、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、基層首診、醫(yī)療資源、遠程醫(yī)療等。2017 年— 2019 年出現(xiàn)較多的是緊密型醫(yī)共體、影響因素、效果評價、慢病管理、家庭醫(yī)生等。2020 年— 2022 年基層醫(yī)療、疫情防控、藥學服務、疾病護理成為學者們較為關注的熱點話題。

圖5 關鍵詞時間線圖譜

2.6 關鍵詞突現(xiàn)

分析一定時間段內(nèi)的研究熱點，通過觀察短時間內(nèi)關鍵詞使用頻率的顯著增加情況，在關鍵詞突現(xiàn)結(jié)果上分析研究的前沿動態(tài)，反映發(fā)展趨勢[3]。運行CiteSpace6.1.R6 并設置參數(shù)Burstterms 以獲取關鍵詞突現(xiàn)圖，見圖6。共探測到20 個突現(xiàn)關鍵詞，可知學者關于醫(yī)聯(lián)體建設的研究范圍較為廣泛。根據(jù)目前的關鍵詞分析，2014 年— 2015 年出現(xiàn)的關鍵詞為三甲醫(yī)院、信息化、雙向轉(zhuǎn)診、全科醫(yī)師，且持續(xù)時間較長，雙向轉(zhuǎn)診的突現(xiàn)強度最高。2016年— 2019 年，研究中心逐漸向資源配置、新醫(yī)改、區(qū)域醫(yī)療、三級醫(yī)院、二級醫(yī)院等過渡，在一定程度上表明這一時期醫(yī)聯(lián)體的研究方向更傾向于區(qū)域醫(yī)聯(lián)體中的多級衛(wèi)生醫(yī)療機構。2020 年發(fā)生新型冠狀病毒感染疫情，與此同時新冠肺炎、疫情防控、基層醫(yī)療、政策執(zhí)行等成為研究熱點，持續(xù)時間較短。藥學服務自2020 年成為研究熱點后，研究熱度持續(xù)至今，2021 年出現(xiàn)的突現(xiàn)關鍵詞為高血壓、延續(xù)護理、羅湖醫(yī)改，目前依然備受關注。

圖6 關鍵詞突現(xiàn)圖譜

3 討論

3.1 醫(yī)聯(lián)體建設的發(fā)展階段

根據(jù)年發(fā)文量與關鍵詞時間線圖譜結(jié)果，可將醫(yī)聯(lián)體建設大致分為3 個階段，第1 階段為醫(yī)聯(lián)體建設的初步探索階段，即2014 年— 2016 年。各地各級政府開展醫(yī)聯(lián)體試點工作并推廣，國家于2015 年提出推進分級診療制度建設，建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式[4]，學者們的研究熱點緊跟國家政策，密切關注如何建立健全醫(yī)聯(lián)體的運行機制，圍繞如何開展分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、基層首診、遠程醫(yī)療，實現(xiàn)醫(yī)療資源合理分配展開研究。第2 階段為快速發(fā)展階段，即2017年— 2019 年。2017 年，國務院辦公廳發(fā)布《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》，提出總結(jié)醫(yī)聯(lián)體試點經(jīng)驗，根據(jù)各地區(qū)實際情況全面建設醫(yī)聯(lián)體[5]。因此，總結(jié)經(jīng)驗、評價成果、改進措施等方面成為該階段研究熱點，探索醫(yī)聯(lián)體建設的影響因素、對醫(yī)聯(lián)體建設進行效果評價、完善基層群眾慢病管理等獲得了較高的關注度。第3 階段為深入研究階段，即2020 年— 2022 年。2020 年7 月國家發(fā)布《關于印發(fā)醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法（試行）的通知》，提出繼續(xù)加速推進醫(yī)聯(lián)體建設[6]。這表明在經(jīng)過前期試點探索、總結(jié)經(jīng)驗后，我國醫(yī)聯(lián)體建設已逐漸成熟，國家從宏觀層面對醫(yī)聯(lián)體建設提出了規(guī)范化管理措施與模式。2020 年新型冠狀病毒感染疫情的發(fā)生對我國醫(yī)聯(lián)體建設成效進行了客觀檢驗，因而學者的研究熱點聚焦于新型冠狀病毒感染影響下的基層醫(yī)療、藥學服務、疾病護理等方面。該階段我國醫(yī)聯(lián)體建設趨于成熟，形成了較為明確的發(fā)展模式，使需要探討的不明之處相對減少，可能是2020 年后的發(fā)文量呈現(xiàn)相對下降趨勢的原因。

3.2 發(fā)文期刊分析

2013 年國家首次提出醫(yī)聯(lián)體概念，從此開啟醫(yī)療資源整合的新探索；2015 年，我國分級診療指導意見首次提出；全國各地醫(yī)聯(lián)體的探索與建設隨著國家醫(yī)聯(lián)體和分級診療政策的陸續(xù)出臺逐步增加，可以預見未來數(shù)年相關的研究會進一步增多。醫(yī)聯(lián)體相關研究刊文量前10 位的期刊中，核心期刊占3種。相關領域發(fā)文量第一的是《中國醫(yī)院》，近5 年來在公立醫(yī)院、分級診療、醫(yī)聯(lián)體方面有較多的文獻發(fā)表，出版文獻量1 784 篇。排在第2 位的是《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》，該期刊重點關注的領域為醫(yī)藥衛(wèi)生法律法規(guī)研究、醫(yī)學教育、方針政策研究和預防醫(yī)學等，出版文獻量2 678 篇。這些期刊也成為了醫(yī)聯(lián)體研究領域的熱門，對醫(yī)聯(lián)體研究及了解其發(fā)展新趨勢具有一定參考價值。

3.3 作者和機構共現(xiàn)分析

近年來發(fā)文量較多的是來自華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院的沈婉婉、杜杏利團隊，總發(fā)文量為283 篇，主要研究方向為醫(yī)聯(lián)體建設中內(nèi)部管理評價方法和實踐探索[7-14]，與同單位的高歡、廖家智等建立了合作關系。成都中醫(yī)藥大學的張瑞華、何思長等作為早期發(fā)文量較多的團隊，主要開展醫(yī)聯(lián)體建設實踐、財務管理方面的研究[15-18]。近年來以華中科技大學同濟醫(yī)學院衛(wèi)生管理學院和附屬同濟醫(yī)院為主的研究主體發(fā)文量較多。但總體而言，關于醫(yī)聯(lián)體建設的研究機構分布較散，合作團隊雖多，但均以小型機構為主，大的合作機構較少，合作緊密度不夠，醫(yī)聯(lián)體領域研究的延續(xù)性較差，且多數(shù)研究機構僅在某一階段進行了短暫的研究，研究進度較為緩慢，可見目前醫(yī)聯(lián)體尚未形成權威性的研究主體。

3.4 研究熱點及前沿分析

通過多年實踐探索，從醫(yī)聯(lián)體的研究熱點和前沿時間變化趨勢來看，國內(nèi)學者關于醫(yī)聯(lián)體建設的研究范圍較為廣泛。關鍵詞共現(xiàn)分析與關鍵詞時間線圖譜表明有關醫(yī)聯(lián)體、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診等主題的研究最多，現(xiàn)階段的研究更關注基層醫(yī)療主體、藥學服務及疾病護理等方面。由關鍵詞突現(xiàn)結(jié)果分析可知，雙向轉(zhuǎn)診是我國醫(yī)聯(lián)體建設研究的重要部分，藥學服務、以高血壓為代表的慢病管理、延續(xù)護理等近3 年來備受重視，這表明其對應的研究方向研究價值高，具有可持續(xù)性，很可能是未來一定時期內(nèi)國內(nèi)醫(yī)聯(lián)體建設的研究發(fā)展方向。

3.4.1 加快藥學服務體系建設研究

關鍵詞的時間線圖譜分析、關鍵詞突現(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，隨著我國新醫(yī)改的不斷深入，如何在醫(yī)聯(lián)體建設中保障患者獲得同質(zhì)化的藥學服務正越來越受到重視，關于這方面的實踐研究也日益增多，藥學服務在未來一定時期內(nèi)很可能依然是醫(yī)聯(lián)體的研究熱點。已有研究以藥學服務實踐報道居多[19-22]。由于我國基于醫(yī)聯(lián)體的藥學服務體系的研究起步較晚，關于如何同質(zhì)化各層級醫(yī)療機構藥學服務水平，提升基層醫(yī)療機構的藥學服務水平，加快我國藥學服務體系的建設仍需不斷探索。

3.4.2 完善基層慢性病患者服務與管理研究

關鍵詞共現(xiàn)和時間線圖譜分析發(fā)現(xiàn)，以高血壓為代表的慢病管理已經(jīng)成為近年來醫(yī)聯(lián)體領域的研究重點主題之一。趙均炎[23]研究了“互聯(lián)網(wǎng)＋新型藥學服務”模式在哮喘慢病管理中取得的成效。黃晗[24]對大量高血壓和糖尿病患者的疾病管理情況進行調(diào)查分析，最終發(fā)現(xiàn)“醫(yī)院-社區(qū)一體化”管理模式能夠?qū)β圆』颊哌M行有效干預，提高慢病管理效率。程潔萍[25]通過對糖尿病患者與護理人員實施醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化管理，發(fā)現(xiàn)社區(qū)糖尿病患者通過同質(zhì)化管理后，疾病相關指標可得到較好改善，可進一步在社區(qū)中予以推廣。不難看出，近些年來加強基層群眾慢性疾病管理能力以及管理效率提升備受重視，社區(qū)醫(yī)療、健康教育得到關注，研究者們將焦點聚焦于基層醫(yī)院對于群眾的慢病管理，在提高基層民眾健康水平和生活質(zhì)量上建言獻策。

3.4.3 強化延續(xù)護理實證研究

馬艷萍[26]通過對西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院185 例出院患者進行護理干預后發(fā)現(xiàn)，給出院患者提供不間斷護理服務有助于患者順利回歸社區(qū)。王非凡[27]通過比較實施“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”延續(xù)護理前后患者的自我護理能力及滿意度后發(fā)現(xiàn)，延續(xù)護理鏈式管理可促進醫(yī)聯(lián)體建設，滿足不同層次患者需求。呂霞[28]通過研究發(fā)現(xiàn)基于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三元聯(lián)動的炎性腸病延續(xù)護理模式，可以更好地提高患者的生活質(zhì)量和自我管理能力，但延續(xù)護理相關研究目前仍較少，未來需要更多實證研究。