東莞市高血壓免費早期篩查項目實施效果研究

丁淑娟 盧曉敏 吳秀華 胡云翔 劉楠楠 王廣欣

《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025 年）》提出促進高血壓等慢性病的早發(fā)現(xiàn)。黨的二十大報告再次強調把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，推進健康中國建設，堅持預防為主，加強重大慢性病健康管理。近年來，高血壓等慢性病的患病率呈上升趨勢，成人高血壓患病率達到27.5%[1]，18 ～ 39 歲的青年群體高血壓患病率超過20%[2]，高血壓正在向年輕群體蔓延，我國高血壓防控形勢不容樂觀。廣東省東莞市的居民年齡結構偏年輕化，高血壓患病率雖低于全國平均水平，但18 歲及以上常住居民高血壓患病率仍達到18%，高血壓防控工作和患者管理壓力大[3]。

高血壓篩查是防控工作中的重要早發(fā)現(xiàn)環(huán)節(jié)，已經(jīng)引起政界和學界的關注。國內(nèi)已有研究主要集中在相關者對高血壓篩查等管理干預的態(tài)度[4-5]、高血壓篩查的方式或手段[6]、高血壓篩查的結果[7-8]等方面。健康不單純是醫(yī)學問題，更是社會和管理問題；解決慢性病的問題主要不在治療而在于管理[9]，衛(wèi)生管理研究者應關注慢性病政策執(zhí)行或落實的情況[10]。因此本研究從公共管理與政策的角度分析東莞市高血壓免費早期篩查項目實施效果，運用實地調研、會議座談和問卷調查等方法，了解并分析該項目實施的成效與不足，并提出對策建議，以期為地方政府部門優(yōu)化高血壓免費早期篩查項目的推進提供決策參考，并為其他地方提供經(jīng)驗借鑒。

1 東莞市高血壓免費早期篩查項目基本情況

1.1 將患者首診測血壓年齡提前到18 周歲

東莞市委、市政府始終高度重視“健康東莞”建設及慢性病防控工作。2020 年11 月，東莞市衛(wèi)生健康局印發(fā)《東莞市慢性病（高血壓糖尿?。┚C合防控實施方案》，提出利用3 年時間實施慢性病高危人群篩查及干預行動，并建立組織保障和經(jīng)費保障體系，見圖1。方案擴展了國家基本公共衛(wèi)生服務項目中的慢性病健康管理服務內(nèi)容，把受惠人群的年齡提前至18 周歲，而非國家規(guī)定的35 周歲。高血壓免費早期篩查項目連續(xù)2 年成為東莞市“我為群眾辦實事”十大民生項目之一，其主要內(nèi)容是在二級以上綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構使用智慧數(shù)字化診室血壓測量系統(tǒng)并對18 歲及以上門診患者實行首診測血壓。

圖1 東莞市高血壓免費早期篩查項目組織保障

1.2 歷時3 年自社區(qū)衛(wèi)生機構向醫(yī)院推進項目實施

項目實施分3 年開展。2020 年是前期準備階段，主要是啟動前期試點機構準備、設備采購、舉辦項目技術培訓和開展健康宣傳教育以及在幾個社區(qū)衛(wèi)生機構前期開展篩查工作。整體而言，社區(qū)衛(wèi)生服務中心先行先試，二級以上醫(yī)療機構穩(wěn)步推進。2021 年和2022 年是具體實施和總結評估階段。2021 年1 月— 3 月，社區(qū)衛(wèi)生服務中心設備到位，進行血壓測量區(qū)建設和系統(tǒng)試運行，統(tǒng)一宣傳背景；2021 年4 月起社區(qū)衛(wèi)生服務中心實施每周測量質量通報；同時在市松山湖中心醫(yī)院試點測試；2021 年4 月— 8 月各醫(yī)院設備陸續(xù)到位，進行醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System, HIS)改造和血壓測量區(qū)改造；2021 年8 月— 9 月各醫(yī)院血壓測量系統(tǒng)運行，實施月通報；2021 年10 月起各醫(yī)院系統(tǒng)開始運行。因疫情原因，2022 年項目實施基本穩(wěn)定不變。

1.3 依托地方自主研發(fā)的智慧化系統(tǒng)開展工作

東莞市自主研發(fā)智慧數(shù)字化血壓測量系統(tǒng)，實現(xiàn)統(tǒng)一測量設備、統(tǒng)一測量規(guī)范、數(shù)字化系統(tǒng)質控。當社區(qū)居民到醫(yī)院就診時，首先到護士站（導診臺）的測量區(qū)使用身份證、社?？ɑ蚓驮\卡進行身份識別，使用符合認證及配備系統(tǒng)的血壓計進行診前測量，血壓測量完成之后會自動上傳至社區(qū)平臺服務器。護士站（導診臺）會根據(jù)血壓測量數(shù)據(jù)分辨出高血壓患者、疑似患者和一般患者。醫(yī)生引用測量的血壓數(shù)據(jù)填寫相關病歷，進一步連接醫(yī)生工作站，開展慢病隨訪，進行家庭醫(yī)生簽約。

1.4 加強全過程管理以促進目標控制

在績效目標與后續(xù)管理措施上，該項目的績效目標是首診患者血壓測量率不低于90%，規(guī)范測量率不低于70%；后續(xù)管理措施是對發(fā)現(xiàn)的疑似高血壓患者進行跟蹤隨訪，將確診患者納入慢病管理。在高血壓免費早期篩查項目的實施過程中，東莞市疾病預防控制中心堅持以督促導、以導促進，2021年2 月、7 月、11 月對社區(qū)衛(wèi)生服務中心、醫(yī)院累計開展3 次督導，并撰寫督導周報累計29 期。

2 東莞市高血壓免費早期篩查項目取得的成效

2.1 擴大篩查覆蓋面和受益人群

為全面、準確掌握該項目實施效果，主要運用會議座談、實地調研、問卷調查這幾種能相互印證的方法開展調研，調研對象覆蓋該項目的關鍵政府職能部門、技術指導部門、基層實施機構和目標群體。該項目將首診測血壓年齡從35 歲提前至18 歲，顯著擴大了篩查范圍。醫(yī)療機構及時為高血壓篩查人群建立健康檔案，科學設置疑似患者異常臨界值，促進高血壓健康跟蹤管理。數(shù)據(jù)顯示，2020 年全市新發(fā)現(xiàn)高血壓患者24 739 人，而2021 年新發(fā)現(xiàn)77 682 人，同比增長了214.01%。2022 年高血壓患者管理人數(shù)41.6 萬人，同比增加了24%。此外，首診患者血壓規(guī)范測量率也從59.25%提升至94.23%。

2.2 推廣智慧數(shù)字化血壓測量系統(tǒng)

由東莞市寮步鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心自主研發(fā)并獲得專利的智慧數(shù)字化診室血壓測量系統(tǒng)被運用到實施方案中。目前，東莞市全市397 所社區(qū)衛(wèi)生服務機構已全面使用該系統(tǒng)。該系統(tǒng)落實測量者責任，實現(xiàn)了就診患者“有身份”的血壓值，測量數(shù)據(jù)真實可靠。系統(tǒng)通過使用統(tǒng)一規(guī)則測量，識別被測量者身份，自動提示“首診患者”“疑似患者”及“確診患者”，真正落實首診測血壓工作，實現(xiàn)首次確診患者雙臂多次測量。該系統(tǒng)可以隨時調閱測量數(shù)據(jù)，提高了接診效率。測量數(shù)據(jù)自動形成血壓曲線圖，醫(yī)生接診時能隨時調閱查看，對比前后血壓測量情況，判斷患者血壓穩(wěn)定情況，進一步規(guī)范了臨床診療。測量血壓數(shù)據(jù)自動形成篩查列表并做好屬地管理，由家庭醫(yī)生團隊負責跟蹤復查，在一定程度上扭轉了過去因數(shù)據(jù)盲點而導致無人跟蹤的局面，還可以做到社區(qū)衛(wèi)生服務機構之間的數(shù)據(jù)共享，助力醫(yī)防融合。

2.3 構筑醫(yī)防融合新路徑

從篩查到確診以及后續(xù)的管理治療，社區(qū)衛(wèi)生服務中心能做到讓每個環(huán)節(jié)緊緊相扣，形成一個高效協(xié)調的運行系統(tǒng)，為居民的健康生活保駕護航。首先，社區(qū)衛(wèi)生服務中心會專門建立血壓測量室進行篩選，篩選出來的高血壓確診患者被納入管理，即社區(qū)將其資料檔案收納到管理人群的系統(tǒng)中。納入系統(tǒng)后，社區(qū)衛(wèi)生服務中心還會通過門診就診、電話追蹤、家庭訪視等方式對患者進行隨訪評估，通過追蹤，跟進其血壓狀況和健康情況。其次，社區(qū)衛(wèi)生服務中心每一季度都會讓患者到社區(qū)復查，觀察其近一段時間的血壓控制情況，并根據(jù)患者的血壓控制情況進行分類干預和針對性健康教育?；鶎俞t(yī)務人員還會到小區(qū)進行義診，并安排家庭醫(yī)生對失能老人進行每月血壓測量服務。此外，醫(yī)務人員會為高血壓確診患者提供免費年檢，主要檢查其血脂四項和血尿酸，從而了解患者的血脂和心腦血管情況，監(jiān)測其近一段時間的血壓控制情況并判斷其與血脂有無關聯(lián)，起到管理作用。

3 東莞市高血壓免費早期篩查項目實施中的不足

3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務機構工作負荷偏大

社區(qū)衛(wèi)生服務機構及其人員的工作任務較重。首先，社區(qū)基層醫(yī)務人員數(shù)量仍有缺口。截至2022 年底，全市注冊全科醫(yī)生3 240 人，每萬名居民配備大約3.2 名全科醫(yī)生，要實現(xiàn)每萬名居民擁有4 名以上全科醫(yī)生目標缺口至少有800 人[11]?！稄V東衛(wèi)生健康年鑒2021》中的數(shù)據(jù)也顯示，東莞市每千常住人口的基層醫(yī)療機構人員數(shù)量僅為1.93 人，在全省各地級市中排名靠后，與經(jīng)濟發(fā)展、社會需求不匹配。專業(yè)衛(wèi)生技術人員數(shù)量短板嚴重制約高血壓等慢性病的篩查和健康管理工作。其次，疫情防控占用基層較多人力，同時基層還要承擔基本公共衛(wèi)生服務項目、家庭醫(yī)生簽約服務、省市的有關工作考核等工作，工作負荷只增不減，制約了篩查服務能力的提升。

3.2 醫(yī)療機構協(xié)同機制不健全

很長一段時間，我國衛(wèi)生健康系統(tǒng)內(nèi)部存在“重治輕防”的問題[12]，在高血壓的防與治上同樣如此，尤其是上下層級醫(yī)療機構不協(xié)同。具體而言，在管理體制上，醫(yī)與防自上而下分割，在國家部委層面，醫(yī)院與基層衛(wèi)生服務機構主要分屬醫(yī)政司和基層衛(wèi)生健康司來管，且業(yè)務上幾乎鮮有交叉，地方政府機構設置同樣如此；疾控部門是公共衛(wèi)生業(yè)務指導部門，無行政執(zhí)法權。由此醫(yī)院和基層衛(wèi)生服務機構在業(yè)務職能、服務動力方面也就分立，難以協(xié)同?，F(xiàn)實中，大量患者并不選擇社區(qū)衛(wèi)生服務中心首診，也就失去了在這些機構免費篩查的機會。而二級及以上綜合醫(yī)院落實高血壓免費篩查項目缺乏動力和約束力，容易造成執(zhí)行不力，且信息系統(tǒng)五花八門，客觀存在機構間的數(shù)據(jù)壁壘，極大地制約項目推進的實際覆蓋人數(shù)和綜合成效。

3.3 少數(shù)機構對任務重視和宣傳不到位

不同鎮(zhèn)街的社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)療設施和服務水平仍存在較大差距，對項目的重視程度也有差異。絕大部分鎮(zhèn)街設置有專門的血壓測量室，對高血壓的危害進行了宣傳。醫(yī)護人員會主動幫助就診人員測量血壓，參照血壓的標準值對不同人群提出相應的建議，對高血壓人群進行長期的健康管理，形成了完善的篩查、防治體系。而個別鎮(zhèn)街的社區(qū)衛(wèi)生服務機構內(nèi)僅設有高血壓測量器械，并不強制要求就診人員測量血壓，也沒有專門人員看護。有些鎮(zhèn)街的機構內(nèi)缺乏項目的相關手冊和標語，測量血壓的儀器被放置在不顯眼的地方。此外，有關項目的線上公眾號推文、海報等宣傳較少。部分患者并不知曉“測血壓”是就醫(yī)前的重要一環(huán)，容易因未看到有關高血壓篩查的宣傳而沒有進行測量。

3.4 患者知曉度與依從性不高

205 份有效問卷調查結果分析顯示，居民對項目的知曉度有待提升。44.88%的被調查者知曉該項目，而55.12%并不知曉該項目。僅有44.39%的被調查者知道該項目是完全免費的，還有大約56%的居民認為是需要付費的或者不清楚。實地訪談發(fā)現(xiàn)，部分居民甚至表示“不想了解高血壓免費篩查”，沒有意識到自身可能存在患有高血壓的巨大風險。非同日測量3 次才能初步診斷是否患有高血壓，但是部分居民不愿意再來測量，依從性偏低。

4 討論與建議

基于分析可以看出，東莞市高血壓免費早期篩查項目作為一項地方政府醫(yī)療管理創(chuàng)新，取得了顯著成效，有望形成“提早發(fā)現(xiàn)—智慧管理—醫(yī)防融合”新模式，打造高血壓防控“東莞樣板”，但仍存在社區(qū)衛(wèi)生服務機構及其人員工作負荷較大、醫(yī)療機構協(xié)同機制不健全、項目宣傳不充分、患者知曉度有待提升等不足。針對上述不足，從建設慢性病健康平臺、建設人才隊伍、增強宣傳與激勵幾個方面提出對策建議。

4.1 推進區(qū)域慢性病健康平臺建設以打破協(xié)同瓶頸

衛(wèi)生健康系統(tǒng)內(nèi)部的醫(yī)防融合難題既有醫(yī)與防自上而下管理體制分割的深層次、根本性原因，又有業(yè)務職能、經(jīng)濟利益和運行機制分立的具體原因[12]，慢性病醫(yī)與防職能的分割和醫(yī)院信息系統(tǒng)多樣導致的信息共享困難，造成大型綜合醫(yī)院內(nèi)在無防病動力、外圍無防病平臺的瓶頸。深層次改革醫(yī)防融合管理體制牽涉利益復雜，短期很難推動。從現(xiàn)實來看，政府應以建設將區(qū)域性互聯(lián)網(wǎng)作為載體的“在線大數(shù)據(jù)+一體化信息系統(tǒng)”慢性病健康平臺為抓手，在整合線上、線下慢性病醫(yī)療資源的同時，開創(chuàng)在線診療、電子病歷共享、電子處方模式，充分運用醫(yī)療行業(yè)大數(shù)據(jù)，解決醫(yī)療行業(yè)“數(shù)據(jù)孤島”問題。此外，還可以借助移動健康監(jiān)測設備，為基層醫(yī)務人員提供專家遠程支持、規(guī)范化病例庫學習、動態(tài)數(shù)據(jù)分析等互聯(lián)網(wǎng)服務。慢性病預防投入長期上看是否可以節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的費用，還需要量化數(shù)據(jù)和研究來證明[13]。加強篩查項目的成果轉化和中長期效益評價，對相關數(shù)據(jù)及時進行收集、整理、錄入、統(tǒng)計，為研判高血壓發(fā)展趨勢、篩查項目的中長期成本效果（效益）提供數(shù)據(jù)支撐。

4.2 加強基層公共衛(wèi)生人才隊伍建設以提升服務能力

一方面，需補齊社區(qū)衛(wèi)生服務機構人員數(shù)量短板。鑒于東莞市當前社區(qū)衛(wèi)生服務機構專業(yè)技術人員特別是公共衛(wèi)生人員缺口大的現(xiàn)實短板，應多措并舉破解人員之困。首先，優(yōu)質人力資源是基層衛(wèi)生服務能力的關鍵[14]，人員待遇和相應保障在很大程度上體現(xiàn)了公共衛(wèi)生職業(yè)的專業(yè)地位，也是職業(yè)吸引力的決定因素[15-16]，應完善慢性病防治人員激勵機制，提高基層人才隊伍的穩(wěn)定性與積極性。績效考核和職稱晉升向高血壓等慢性病防控任務適度傾斜，真正落實以健康為中心的任務。建議政府出臺具體的高血壓醫(yī)防融合基層人員績效考核方案，構建關鍵績效指標(Key Performance Indicator, KPI)體系，構建醫(yī)防融合工作流程與分工，績效考核與獎金分配掛鉤。其次，探索與本地的醫(yī)學院校如廣東醫(yī)科大學、東莞理工學院等開展慢性病健康管理服務方面的訂單式人才培養(yǎng)合作。根據(jù)基層機構人才缺口數(shù)量和勝任力需求，政、產(chǎn)、校多元主體協(xié)同構建包括招生數(shù)量、培養(yǎng)方案、課程設置、實踐環(huán)節(jié)等在內(nèi)的應用型人才培養(yǎng)模式。最后，社區(qū)衛(wèi)生服務機構需主動鏈接社會資源。譬如成立一支高血壓專項志愿服務隊，招募護理、醫(yī)療專業(yè)的志愿者或具備基礎醫(yī)療知識的志愿者為血壓測量室服務，以此減緩基層人員短缺的壓力。社區(qū)衛(wèi)生服務機構還可以與社工機構達成合作，成立跨專業(yè)團隊、家庭醫(yī)生團隊，為行動不便的殘障人士、特殊困難老年人進行入戶義診，并在社區(qū)廣泛開展義診活動、醫(yī)療宣傳周活動。

另一方面，需提高社區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力，推動社區(qū)衛(wèi)生服務機構與二級以上綜合醫(yī)院合作?？梢圆扇《ㄆ诩信嘤?、基層醫(yī)務人員到二級以上綜合醫(yī)院進修、上級醫(yī)療機構醫(yī)生臨時駐點基層服務、設置慢性病首席專家遠程會診等方式對基層醫(yī)務人員開展帶教示范，有針對性地提高基層醫(yī)務人員對于慢性病的診療能力。另外，還可以成立慢性病工作室，招募預防醫(yī)學、臨床醫(yī)學等多學科專家組建專業(yè)的慢性病培訓團隊，結合專家們豐富的理論知識和實踐經(jīng)驗集思廣益設計一套專門針對基層醫(yī)務人員的慢性病培訓方案，并以“大講堂+圓桌討論”的培訓方式提高基層醫(yī)務人員的培訓效率。

4.3 增強社會宣傳力度與激勵機制以促進居民參與

地方衛(wèi)生管理實踐創(chuàng)新能否順利實施甚至形成樣板離不開目標群體的理解和支持[17]。問卷調查結果顯示還有超過一半的居民對普惠性的高血壓免費篩查服務并不知曉或者不清楚，仍需提升患者認知度和依從性，社區(qū)衛(wèi)生服務機構可以聯(lián)合與居民互動頻率較高的社區(qū)綜合服務中心等機構，開展“線上+線下”“雙輪”驅動宣傳，進一步加強高血壓免費早期篩查項目的宣傳。線下方面，在各鎮(zhèn)街社區(qū)衛(wèi)生服務機構放置高血壓免費早期篩查項目的宣傳立牌、海報、宣傳冊，在醫(yī)護人員幫助民眾測量血壓時可以向民眾講解高血壓科普小知識和派發(fā)項目宣傳冊，并在血壓測量室內(nèi)擺放宣傳小屏幕，用于講解高血壓識別、預防、控制等相關知識；線上方面，社區(qū)衛(wèi)生服務機構可以借助互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)，在新媒體平臺宣傳東莞市高血壓免費早期篩查項目，加強民眾的關注度，進一步號召民眾重視自身的血壓數(shù)值，提高民眾對于自身血壓值的認知水平。在激勵機制方面，各鎮(zhèn)街社區(qū)衛(wèi)生服務機構可以結合居民特點，制定相應的激勵措施，例如可以開展高血壓宣講大講堂，參加的居民可獲得健康包；在老年活動中心宣傳高血壓免費篩查；開展擺攤宣傳活動，利用體驗測血壓、游戲互動等方式進行宣傳；社區(qū)衛(wèi)生服務機構還可以設計福利小卡片，利用參與一次高血壓免費篩查即可獲得精美禮品的方式來鼓勵民眾測血壓。

志謝感謝東莞市疾控中心慢性非傳染性疾病預防控制所鐘潔瑩在會議座談以及論文撰寫期間給予的支持和幫助。