基于SFIC 模型的失智老人服務隊伍職業(yè)化建設問題的對策研究

孫士光 邱夢華

失智老人服務隊伍是由社工、護工和志愿者組成的專業(yè)團隊，為失智老人提供各種服務和支持，其職業(yè)化建設對于提高失智老人生活質(zhì)量、緩解家庭照料者負擔、轉(zhuǎn)變公眾認知非常重要。國家衛(wèi)生健康委老齡司公布的數(shù)據(jù)顯示，2021 年我國大約有1 500 萬癡呆患者，其中1 000 萬是阿爾茲海默病患者[1]。失智老人的照護需求不能被忽視。2022 年國務院印發(fā)的《“十四五”國家老齡和養(yǎng)老服務體系規(guī)劃》提出了“加強人才隊伍建設”“支持養(yǎng)老機構(gòu)針對失智老年人的特殊需求，提供專業(yè)照護服務”“增設失智老年人照護專區(qū)”等要求。但是我國失智老人服務隊伍職業(yè)化水平仍處于較低層次[2-3]，在推進失智老人服務隊伍職業(yè)化建設過程中，需要政府與院校、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和失智老人服務隊伍進行有效協(xié)同。此外，學界目前關(guān)于養(yǎng)老服務隊伍職業(yè)化的研究[4]中，通常也不對普通養(yǎng)老服務隊伍、失能老人服務隊伍和失智老人服務隊伍進行區(qū)分。然而，普通老人、失能老人和失智老人的照護需求存在很大差別，失智老人對于照護人員的要求更高。因此，我們有必要研究如何通過協(xié)同治理更好地實現(xiàn)失智老人服務隊伍職業(yè)化。

當前上海專門從事失智老人服務的隊伍相對較少，其樣本量不足以支持進行科學的定量分析，因此，本研究選擇使用定性的案例研究法。以上海市Z 失智老人服務隊伍為典型案例，引入以協(xié)同過程為內(nèi)核的協(xié)同治理模型——SFIC 模型，即從起始條件(Starting conditions, S)、催化領(lǐng)導(Facilitative leadership, F)、制度設計(Institutional design, I)、協(xié)同過程(Collaborative process, C) 4 個方面分析Z 失智老人服務隊伍職業(yè)化建設過程中的進展與困境，提出相應的建設路徑，以期為我國失智老人服務隊伍職業(yè)化建設提供借鑒，促進失智老人服務隊伍供給的高質(zhì)量發(fā)展，滿足失智老人多層次的養(yǎng)老服務需求。

1 理論分析框架

SFIC 模型是應用于協(xié)同治理的分析模型。其最初是由Ansell 和Gash 采用“連續(xù)近似分析法”，對來自不同國家、不同政策領(lǐng)域的137 個案例進行分析，提煉出包含起始條件、催化領(lǐng)導、制度設計和協(xié)同過程4 個基本組成要素的權(quán)變模型[5]。該模型現(xiàn)已被廣泛應用于環(huán)境治理、經(jīng)貿(mào)合作、公共服務等領(lǐng)域。失智老人服務隊伍職業(yè)化建設過程中涉及多重資源整合和多元主體協(xié)作，SFIC 模型所提供的非線性協(xié)同治理理論，能夠有效幫助我們明確失智老人服務隊伍職業(yè)化建設中所存在的問題并尋求一定突破。因此，本研究選用SFIC 模型具有一定的合理性。

2 案例簡介

本文以上海市Z 失智老人服務隊伍為典型案例進行研究。該失智老人服務隊伍成立于2012 年，其服務中心坐落于上海市D 區(qū)Z 街道社區(qū)文化活動中心內(nèi)，目前擁有工作人員30 人左右，其職業(yè)化建設的協(xié)同進展與困境具有典型的代表性。具體體現(xiàn)在：第一，人員結(jié)構(gòu)年輕化。Z 失智老人服務隊伍工作人員平均年齡為30 ～ 40 歲，大部分工作人員的學歷水平在大專及以上。第二，服務對象廣泛化。Z 失智老人服務隊伍的服務對象以失智老人為主，同時也輻射失智老人家屬及有失智風險的人群。第三，運營體系標準化。2022 年底，Z 失智老人服務隊伍在D 區(qū)Z 街道的認知障礙賦能中心，通過了上海民政系統(tǒng)標準化試點示范項目驗收，表明其運營體系得到了上級部門的認可。第四，服務內(nèi)容豐富化。Z 失智老人服務隊伍不僅持續(xù)倡導推廣積極老齡化理念，而且也為失智老人提供篩查評估、早期干預和日間照料服務，還為家屬、居家照護者（如保姆或居家護理員等）及機構(gòu)照護者提供針對認知癥的專業(yè)護理培訓。第五，與不同主體聯(lián)系密切。Z失智老人服務隊伍既是《上海市老年認知障礙友好社區(qū)建設指引》“某區(qū)認知障礙友好社區(qū)建設標準”等文件的主要起草單位，也是上海市老年認知障礙友好社區(qū)建設試點項目的承接單位，又是部分上海市高等院校社工人才孵化基地，還與精神衛(wèi)生中心和社區(qū)醫(yī)院有著緊密聯(lián)系，通過與家庭醫(yī)生協(xié)作，有效提升風險測評和分層篩查效率。綜上，Z 失智老人服務隊伍的人員結(jié)構(gòu)、服務對象、運營體系和服務內(nèi)容是未來絕大部分失智老人服務隊伍的發(fā)展方向，其在職業(yè)化建設過程中，因與不同主體協(xié)同互動而產(chǎn)生的難題，也是未來其他失智老人服務隊伍需要特別注意的問題。因此，對該典型失智老人服務隊伍職業(yè)化協(xié)同建設困境進行研究，具有一定的可借鑒性，研究成果亦可供其他失智老人服務隊伍學習參考。

本研究通過半結(jié)構(gòu)化訪談，與Z 失智老人服務隊伍中的11 名工作人員進行深度訪談，涵蓋社工、護工和志愿者3 類人群，共獲取訪談文本資料11.72 萬字，并形成與之相補充的2.5 萬字田野調(diào)查筆記。這些文本資料為后續(xù)進行科學的案例研究，提供了堅實的基礎(chǔ)。

3 失智老人服務隊伍職業(yè)化協(xié)同建設的進展與困境

失智老人服務隊伍職業(yè)化協(xié)同建設主要涵蓋起始條件、催化領(lǐng)導、制度設計和協(xié)同過程4 個方面。見圖1。

圖1 基于SFIC 的失智老人服務隊伍職業(yè)化協(xié)同建設綜合模型

3.1 起始條件——協(xié)同形式初步確立但協(xié)同基礎(chǔ)尚未夯實

起始條件（協(xié)同動因、啟動條件）包含各主體在權(quán)力、資源和信息等方面的不對稱，各主體的合作、糾紛史，以及基于上述兩方面所產(chǎn)生的協(xié)同動機。起始條件中主要著眼于失智老人服務隊伍職業(yè)化協(xié)同建設過程的促進因素或阻礙因素。Z 失智老人服務隊伍成立于2012 年，是國內(nèi)最早一批致力于認知障礙領(lǐng)域的服務隊伍，也是滬上首家專注于認知障礙社會支持的服務隊伍。實踐過程中，Z 失智老人服務隊伍以項目共建的形式，通過與不同主體進行協(xié)作，最終推動自身向職業(yè)化的目標前進。但因為這些項目本身相對前沿，所以可借鑒經(jīng)驗并不充分，不同主體進行協(xié)同的基礎(chǔ)有待進一步夯實。

以老年認知障礙友好社區(qū)建設項目為例，上海市自2019 年起，便在全國率先開展老年認知障礙友好社區(qū)建設，可借鑒案例并不多。Z 失智老人服務隊伍作為承接單位之一，在實踐過程中探索出基于社區(qū)的“科普預防-篩查轉(zhuǎn)診-早期干預-家屬支持-家庭顧問”認知障礙全鏈條服務模式。其中，相關(guān)行政管理部門為其提供平臺支持，醫(yī)療機構(gòu)為其提供技術(shù)支持，院校為其提供人員補充。因為參與各方在權(quán)力、資源和信息等方面存在不對稱，所以該模式并不是Z 失智老人服務隊伍的“獨角戲”。因為參與各方的協(xié)同動機存在差異，所以在實踐過程中，雖然相關(guān)行政管理部門擁有調(diào)動所有資源的權(quán)力，但因為Z 失智老人服務隊伍是主要執(zhí)行方，因此，整合各方資源的重擔其實也就落在了Z 失智老人服務隊伍自己身上。因為Z 失智老人服務隊伍本身既不具備調(diào)動各方資源的權(quán)力，又缺乏相關(guān)協(xié)同經(jīng)驗，所以整體協(xié)同基礎(chǔ)也就顯得相對薄弱。

3.2 催化領(lǐng)導——不同部門意見分歧使具體工作開展受阻

催化領(lǐng)導是指一種對于制定和維護明確的基本規(guī)則、厘清權(quán)責、建立信任、促進對話和探索相互成果至關(guān)重要的領(lǐng)導能力，可以有效促進協(xié)同治理的開展。當參與機制較弱、起始條件欠佳時，協(xié)同的領(lǐng)導者便顯得格外重要。催化領(lǐng)導中主要關(guān)注促進失智老人服務隊伍職業(yè)化協(xié)同建設中的領(lǐng)導和動力機制。

以老年認知障礙篩查干預項目為例，開展社區(qū)老年認知障礙篩查干預，是上海市民政局推進老年認知障礙友好社區(qū)建設的題中應有之義，也是推進Z 失智老人服務隊伍職業(yè)化建設的重要抓手。與此同時，上海市精神衛(wèi)生中心依托于上海市第5 輪公共衛(wèi)生體系建設3 年行動計劃（2020 — 2022），建立并推行“1+1”試點模式，以體檢為主、社區(qū)補充，延展篩查覆蓋面，方便老年人主動參與、就近篩查。由于上海市民政局和上海市精神衛(wèi)生中心均將老年認知障礙篩查干預任務落實到社區(qū)層面，所以Z 失智老人服務隊伍不可避免地需要同時和上海市民政局、上海市精神衛(wèi)生中心對接。然而，不同部門對于具體的篩查方案卻有著不同的見解，甚至會就“社區(qū)篩查需要社區(qū)長護險志愿者負責，還是Z 失智老人服務隊伍負責”產(chǎn)生分歧，最終對Z 失智老人服務隊伍具體工作的開展造成困擾。其根源在于目前各部門和主體的權(quán)益、職責、服務邊界等均未明確，服務流程、服務質(zhì)量由誰統(tǒng)籌亦是懸而未決[6]。

3.3 制度設計——大政方針業(yè)已明確而具體政策有待完善

制度設計是指協(xié)同治理的基本協(xié)議和規(guī)則，是多元主體參與協(xié)同治理的制度保障。制度設計中主要探究失智老人服務隊伍職業(yè)化建設過程中所涉及的制度規(guī)則和框架。上海市自2017 年便開始構(gòu)建認知障礙老年人照護體系，其工作重點主要包含專區(qū)和社區(qū)兩大部分，專區(qū)是指包括認知障礙照護床位在內(nèi)的養(yǎng)老設施建設，社區(qū)是指老年認知障礙友好社區(qū)建設。上海市民政局已經(jīng)意識到培養(yǎng)失智老人照護者的重要性，比如2019 發(fā)布的《關(guān)于在養(yǎng)老服務中加強老年認知障礙照護服務工作的通知》指出：“根據(jù)認知障礙照護服務特點，研發(fā)培訓教材和課程，在養(yǎng)老護理員隊伍中重點培養(yǎng)認知障礙照護員，提升服務能級”。但相關(guān)政策并未聚焦到失智老人服務隊伍職業(yè)化建設上來。上海市民政局也出臺了加強養(yǎng)老護理員隊伍建設的專門文件，比如2020 發(fā)布的《關(guān)于加強養(yǎng)老護理員隊伍建設 提高養(yǎng)老護理水平的實施意見》指出：“到2035 年，實現(xiàn)養(yǎng)老護理員人才儲備充足、專業(yè)素養(yǎng)過硬、收入水平合理、職業(yè)受人尊重的總體目標”。但該文件中并未區(qū)分出失智老人服務隊伍與失能老人服務隊伍建設的異同，這表明與失智老人服務隊伍職業(yè)化建設相關(guān)的具體政策還有待進一步細化。同時，在當前諸多與養(yǎng)老服務相關(guān)的政策文件中，對于失能老人的關(guān)注較多，而針對失智老人的支持卻相對較少，這種情況不利于激發(fā)失智老人服務隊伍的積極性。

以長期護理保險制度為例，Z 失智老人服務隊伍所運行的日托板塊，依照失智老人的照護評估結(jié)果，即正常、輕度、中度1 級、中度2 級、重度1級、重度2 級，將其收費標準制定為50 ～ 120 元/（人·天），此標準不含午餐費，午餐費為25 元/（人·天）。照此標準，入住日托的失智老人，每月將至少花費1 000 ～ 2 400 元。2022 年上海市城鄉(xiāng)居?；攫B(yǎng)老金標準為1 300 元/月，位居全國前列，但如果沒有子女的支持，上海市的失智老人也很難支付得起這筆照護費用。因此，即便失智老人服務隊伍能夠提供更為專業(yè)的服務，如果沒有用戶為其買單，工作人員工資上不去，人才留不住，職業(yè)化建設也就無從談起。當前，上海市暫定60 周歲及以上，經(jīng)評估失能程度達到評估等級2 ～ 6 級且在評估有效期內(nèi)的參保人員，才能享受長期護理保險的相關(guān)待遇。也就是說，失智老人中僅有因失智而失能的老人，才有機會享受長期護理保險的相關(guān)待遇。但認知障礙作為一種神經(jīng)退行性疾病，因失智而失能的老人可能再也沒有機會恢復正常生活，所以提早干預才是正確的應對方法，長期護理保險制度有必要就此進行相應的完善。

3.4 協(xié)同過程——協(xié)同框架持續(xù)優(yōu)化而深層次信任未達成

協(xié)同過程是從對話、建立信任、投入、達成共識再到產(chǎn)出成果的周期性過程。協(xié)同過程是失智老人服務隊伍職業(yè)化協(xié)同建設綜合模型的核心部分，共包含面對面對話、建立信任、過程投入、達成共識和階段性成果5 個環(huán)節(jié)，以對失智老人服務隊伍職業(yè)化協(xié)同建設中的具體過程作進一步剖析。Z 失智老人服務隊伍職業(yè)化協(xié)同建設過程中，多元主體因為項目共建而有了不同程度的接觸，協(xié)同框架持續(xù)優(yōu)化。Z 失智老人服務隊伍自2012 年成立至今已有10 年左右時間。10 年間，上海市從單獨開展失智老人照護床位建設，到2019 年提出建設老年認知障礙友好社區(qū)，Z 失智老人服務隊伍也逐漸將工作重點轉(zhuǎn)移到認知障礙社區(qū)支持上來。當前，Z 失智老人服務隊伍已擁有由專業(yè)社工、心理咨詢師和前企業(yè)高級管理人等組成的執(zhí)行團隊，并具備社區(qū)賦能訓練室、日間照料中心和居家適老化改造等板塊。上述成果離不開多元主體的共同努力，但不同主體間仍未建立起深層次的信任關(guān)系，根本原因在于不同主體所奉行的理念存在差異。

以外地民政局前來交流學習時所產(chǎn)生的摩擦為例，Z 失智老人服務隊伍作為上海市民政局推進認知障礙老年人照護體系建設的“明星”，免不了常常被上海市民政局拿來作為與其他省市民政局交流學習的樣板。在接待某次外地民政局人員的參觀學習時，工作人員臨時將當天社區(qū)老人的活動時長擴充至平時的2 倍，活動內(nèi)容也比平時更加豐富。這種交流學習一方面是對Z 失智老人服務隊伍工作成果的一種肯定，另一方面也讓老人和工作人員為了展示所謂的工作成果而疲于應對。這種“儀式化表演”[7]也體現(xiàn)出Z 失智老人服務隊伍在失智老人服務隊伍職業(yè)化協(xié)同建設過程中實踐角色自覺性的不足。伴隨這種“儀式化表演”的增多，Z 失智老人服務隊伍與上海市民政局之間的深層次信任更難以建立，不利于各方主體充分交換資源，無益于失智老人服務隊伍職業(yè)化建設多元共治格局的最終形成[8]。

4 基于SFIC 的失智老人服務隊伍職業(yè)化協(xié)同建設路徑

4.1 倡導權(quán)力分享以夯實協(xié)同基礎(chǔ)

權(quán)力、資源、信息的共享是促進失智老人服務隊伍職業(yè)化協(xié)同建設的關(guān)鍵一環(huán)。相關(guān)政府部門需要進一步深化管理體制改革，將自己從“全能型政府”觀念中徹底解放出來[9]，自覺從公共利益價值理性出發(fā)，進一步明確參與各方權(quán)責及其界限，知其“可為”與“不可為”，推動實現(xiàn)資源整合與信息互通，優(yōu)化權(quán)力分享的必要前提，并通過一定的運行評估機制，規(guī)范權(quán)力運行。首先，進一步梳理不同主體的職能角色。失智老人服務隊伍職業(yè)化協(xié)同建設主要涉及政府、院校、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、隊伍本身等主體。政府作為協(xié)同的領(lǐng)導者和倡導者，應發(fā)揮好統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的領(lǐng)導作用，通過政策制定、平臺搭建、稅收優(yōu)惠等舉措，提供良好的協(xié)同環(huán)境；院校作為協(xié)同的參與者和促進者，具備為國家培養(yǎng)高級人才的功能，需要充分調(diào)研失智老人服務隊伍需要怎樣的人才，加強產(chǎn)學研合作，適時調(diào)整學生培養(yǎng)方案；醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為協(xié)同的參與者和支持者，能夠提供更為專業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生服務，其一方面需要與失智老人服務隊伍配合做好失智老人的篩查轉(zhuǎn)診，另一方面也應定期與失智老人服務隊伍進行經(jīng)驗交流，提升失智老人服務隊伍的專業(yè)性；失智老人服務隊伍本身作為協(xié)同的主要落實者，在加強自身建設的同時，有必要積極尋求其他主體的幫助。其次，推動資源信息整合。通過建設全國養(yǎng)老信息和信用管理系統(tǒng)，匯總和共享人力資源社會保障、民政等部門關(guān)于培養(yǎng)培訓、職業(yè)技能等級認定、從業(yè)經(jīng)歷、職業(yè)信用等數(shù)據(jù)，實現(xiàn)失智老人服務行業(yè)從業(yè)者從業(yè)經(jīng)歷可記錄、可查詢、可追溯，及時開放資源獲取與使用權(quán)限。第三，建立權(quán)力運行評估機制。針對權(quán)力分享中可能出現(xiàn)的問題，應通過設立“觀察期”來對分享的權(quán)力進行監(jiān)督和評估[10]。權(quán)力分享主體應在“觀察期”內(nèi)對分享權(quán)力的運行情況進行評估和督察，以確保分享的權(quán)力得以正常運作。一旦觀察期結(jié)束，且未出現(xiàn)任何問題，則權(quán)力分享主體徹底退出。

4.2 營造協(xié)同環(huán)境來引導多元參與

作為協(xié)同倡導者的政府需要承擔起失智老人服務隊伍職業(yè)化協(xié)同建設的整體性責任，通過營造協(xié)同環(huán)境，進一步催化參與各方的協(xié)同行為。第一，完善失智老人服務隊伍職業(yè)化協(xié)同建設的領(lǐng)導體制。在推動失智老人服務隊伍職業(yè)化協(xié)同建設過程中，應當健全黨委領(lǐng)導、政府負責的工作領(lǐng)導體制，進行平臺搭建、資源共享和監(jiān)督反饋，針對失智老人服務隊伍職業(yè)化協(xié)同建設過程中所出現(xiàn)的一些職責界限不清，或劃分依據(jù)不充分的事項，依托上海市“一網(wǎng)統(tǒng)管”平臺，探索按首問、屬地和就近管轄原則的自動智能派發(fā)，助推階段性成果不斷涌現(xiàn)。第二，提供多元合作參與渠道。充分理解參與各方合理訴求，積極采取轉(zhuǎn)讓-運營-移交、改擴建-運營-移交等多種運作方式，規(guī)范、有序盤活存量資產(chǎn)，吸引民間資本參與到失智老人服務隊伍職業(yè)化協(xié)同建設中來，并允許失智老人服務隊伍將服務收費的一定比例用于提升從業(yè)者待遇；定期舉辦民主座談會，傾聽社會公眾心聲，不斷增強社會公眾對于失智老人服務隊伍職業(yè)化建設的認同感和責任感。第三，完善協(xié)同治理工作機制。失智老人服務隊伍職業(yè)化建設涉及民政、衛(wèi)生、教育等多個部門和主體，參與各方有必要定期召開聯(lián)席會議，針對失智老人服務隊伍職業(yè)化協(xié)同建設過程中所面臨的問題，進行充分的意見交流和信息共享，進而建立信任關(guān)系。

4.3 優(yōu)化制度設計并完善具體政策

良好的政策制度環(huán)境是開展失智老人服務隊伍職業(yè)化協(xié)同建設的必要條件。制度設計不僅規(guī)定了失智老人服務隊伍職業(yè)化協(xié)同建設的合法程序，也給出了協(xié)同治理的基本范式。為進一步優(yōu)化失智老人服務隊伍職業(yè)化協(xié)同建設的制度設計，政府有關(guān)部門可以從制度設計的透明性、權(quán)威性和可實施性入手。第一，增強制度制定的透明性?？赏ㄟ^服務熱線電話、開放性座談會、民主聽證會、專題懇談會、專家咨詢會等形式充分聽取參與各方意見，重點征詢失智老人服務隊伍及失智老人家屬意見和建議，并通過公開相關(guān)信息資料，及時向參與各方介紹政策制度的背景、目的和設計思路，確保參與各方能夠充分了解整個制度制定的過程和意義。第二，加快完善相關(guān)配套政策。根據(jù)參與各方所達成的階段性共識和協(xié)同結(jié)果，并依據(jù)當下外部環(huán)境，適時調(diào)整具體政策，盡快推動《養(yǎng)老機構(gòu)失智老年人照護服務規(guī)范》等地方標準成為行業(yè)標準，同時也應考慮將不同程度的失智老人分別納入長護險。