基于SWOT-CLPV 模型分析的廣東省職工醫(yī)保門診共濟(jì)發(fā)展策略研究

毛運(yùn)恒 李紅艷

建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，在建設(shè)中國(guó)特色多層次高質(zhì)量醫(yī)療保障制度體系過(guò)程中發(fā)揮著重要作用。2023 年1 月全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議指出，持續(xù)推動(dòng)門診統(tǒng)籌改革，全面建立職工醫(yī)保普通門診共濟(jì)。職工醫(yī)保門診共濟(jì)是指職工醫(yī)保參保人的門診費(fèi)用可以通過(guò)統(tǒng)籌支付的方式得以報(bào)銷[1]，既有助于完善分級(jí)診療和基層首診制度的建設(shè)，也有助于解決以往模式中門診保障存在的制度缺失和保障不足的問(wèn)題。

廣東省在此次門診共濟(jì)改革中走在前列，2023年4 月，廣東省醫(yī)保局印發(fā)了《廣東省醫(yī)療保障局轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》（粵醫(yī)保函〔2023〕89 號(hào)），指出要充分認(rèn)識(shí)門診共濟(jì)改革的重要意義，切實(shí)做好門診統(tǒng)籌保障工作。自廣東省人民政府辦公廳2021 年12 月印發(fā)《廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》（粵府辦〔2021〕56 號(hào)）以來(lái)，該省各市積極響應(yīng)政策號(hào)召，尤其在2022 年下半年，廣東省已有超過(guò)半數(shù)的城市落地執(zhí)行該政策。

在基本醫(yī)保全民覆蓋的背景下，個(gè)賬問(wèn)題突出是職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革的動(dòng)因之一[2]。我國(guó)門診共濟(jì)機(jī)制的推進(jìn)形式和保障水平存在差異，這與政策的地區(qū)間差異相關(guān)，不同的政策內(nèi)容會(huì)導(dǎo)致門診共濟(jì)改革的效果不同[3]，各地應(yīng)因地施策，借鑒其他地方的優(yōu)點(diǎn)[4]，做好門診改革的預(yù)測(cè)和評(píng)估[5]，同時(shí)為更好地推進(jìn)門診共濟(jì)保障工作在地方落地，應(yīng)注重服務(wù)能力的提高[6]。建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，對(duì)各參與主體都有積極作用[7]，能從整體上推進(jìn)醫(yī)改工作，為建設(shè)分級(jí)診療制度提供助力[8]。既往大多數(shù)學(xué)者從個(gè)人賬戶視角、政策設(shè)計(jì)視角、共性與差異視角、評(píng)估預(yù)測(cè)視角和意義視角等定性地對(duì)門診共濟(jì)進(jìn)行研究。本文在統(tǒng)籌協(xié)調(diào)視角下采用定量和定性相結(jié)合的方法，運(yùn)用SWOT-CLPV 模型分析廣東省職工醫(yī)保門診共濟(jì)存在的內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)與劣勢(shì)和面臨的外部機(jī)會(huì)與威脅，以期從多個(gè)方面提出優(yōu)化策略，為廣東省及全國(guó)其他地區(qū)門診共濟(jì)改革的順利實(shí)施提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)資料來(lái)源于國(guó)家統(tǒng)計(jì)局、廣東省統(tǒng)計(jì)局、廣東省醫(yī)療保障局、廣東省中醫(yī)藥局、廣東省衛(wèi)生健康委，主要包括廣東省職工醫(yī)?；鹄鄯e結(jié)余、基層醫(yī)療資源、門診服務(wù)、醫(yī)保違規(guī)案例、職工醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、普通門診統(tǒng)籌待遇水平等相關(guān)數(shù)據(jù)。政策文件資料來(lái)源于廣東省人民政府、廣東省及其各市醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站，文獻(xiàn)資料來(lái)源于中國(guó)知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)等數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2 研究方法

SWOT-CLPV 模型是SWOT 分析法的發(fā)展，可以定量分析由研究對(duì)象所具有的優(yōu)勢(shì)(Strengths,S)、 劣勢(shì)(Weaknesses, W) 和所面臨的機(jī)會(huì)(Opportunities, O)、威脅(Threats, T) 4 種因素相互作用而產(chǎn)生的4 種態(tài)勢(shì)：當(dāng)其內(nèi)部劣勢(shì)對(duì)外部機(jī)會(huì)有抑制作用時(shí)便產(chǎn)生抑制性(Control, C)；當(dāng)其內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)與外部機(jī)會(huì)結(jié)合后可以發(fā)揮更大效用時(shí)便產(chǎn)生杠桿效應(yīng)(Leverage, L)；當(dāng)其內(nèi)部劣勢(shì)與外部威脅相遇后有新問(wèn)題時(shí)便產(chǎn)生問(wèn)題性(Problem, P)；當(dāng)其外部威脅對(duì)內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)有弱化作用時(shí)便產(chǎn)生脆弱性(Vulnerability, V)[9]。

本研究在分析廣東省職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革所面臨優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)會(huì)和威脅的基礎(chǔ)上，利用SWOT-CLPV 模型分別對(duì)WO、SO、WT、ST 進(jìn)行兩兩雙向分析，分析彼此之間產(chǎn)生的抑制性、杠桿效應(yīng)、問(wèn)題性和脆弱性，分別得到量化指標(biāo)C、L、P、V，并對(duì)C、L、P、V 進(jìn)行計(jì)數(shù)賦權(quán)，最終加和系數(shù)的大小代表相互之間產(chǎn)生影響程度的強(qiáng)弱，系數(shù)越大，代表相互之間產(chǎn)生的影響程度越強(qiáng)，反之亦然。通過(guò)對(duì)C、L、P、V 系數(shù)的比較，找出對(duì)廣東省職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革影響較大的因素，從而提出具有針對(duì)性的策略。

2 廣東省職工醫(yī)保門診共濟(jì)機(jī)制的SWOT 分析

通過(guò)資料查閱與對(duì)比、文獻(xiàn)閱讀等方法得到廣東省職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)會(huì)和威脅各4 條，構(gòu)建SWOT 矩陣，見(jiàn)圖1。

圖1 廣東省職工醫(yī)保門診共濟(jì)SWOT 矩陣

2.1 優(yōu)勢(shì)（S）

（1）醫(yī)?；鸾Y(jié)余豐富，夯實(shí)門診共濟(jì)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。根據(jù)《2022 中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，2020 年廣東省職工醫(yī)?；鹄鄯e結(jié)余達(dá)3 180.9 億元，僅次于上海的3 183.6 億元，居全國(guó)第二，處于領(lǐng)先地位。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局官網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，2011 年—2021 年間廣東省職工醫(yī)?；鹄鄯e結(jié)余一直處于增長(zhǎng)狀態(tài)，且趨勢(shì)平穩(wěn)，見(jiàn)圖2，除2020 年和2021 年可能受到疫情影響導(dǎo)致增長(zhǎng)率下降以外，2011 年—2019 年間增長(zhǎng)率一直維持在15% ～ 20%。總體而言，廣東省職工醫(yī)?；鹄鄯e結(jié)余存量豐富，且處于平穩(wěn)增長(zhǎng)狀態(tài)，為建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)專項(xiàng)基金奠定了經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。

圖2 2011 年—2021 年廣東省職工醫(yī)?；鹄鄯e結(jié)余及增長(zhǎng)率

（2）醫(yī)保政務(wù)工作創(chuàng)新，精準(zhǔn)聚焦門診共濟(jì)痛點(diǎn)、難點(diǎn)、堵點(diǎn)。廣東省為使參保人更好地享受門診待遇，積極通過(guò)多渠道拓展醫(yī)療服務(wù)。廣東省建立國(guó)家談判藥品“雙通道”管理機(jī)制，落實(shí)“長(zhǎng)處方”醫(yī)保報(bào)銷政策，適當(dāng)延長(zhǎng)處方用藥天數(shù)。較高水平的醫(yī)保創(chuàng)新政務(wù)工作能夠?qū)﹂T診共濟(jì)機(jī)制所涉及的問(wèn)題進(jìn)行聚焦，及時(shí)解決痛點(diǎn)、難點(diǎn)、堵點(diǎn)。

（3）基層醫(yī)療服務(wù)向好，門診共濟(jì)保障工程夯實(shí)。截至2021 年底，廣東省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)55 139個(gè)，相比于2020 年增加2 070 個(gè)；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在崗職工達(dá)到32.8 萬(wàn)人，較2020 年增加6.3%；全省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次達(dá)3.7 億人次，占全省總量的45.9%[10]。同時(shí)，2020 年10 月廣東省醫(yī)療保障局印發(fā)的《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法》（粵醫(yī)保規(guī) 〔2020〕 4 號(hào)） 規(guī)定了52 種門診特定病種，大多數(shù)地方都對(duì)此建立起普通門診統(tǒng)籌。基層醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展以及慢、特病種普通門診統(tǒng)籌的完善，夯實(shí)了門診共濟(jì)的保障工程。

（4）門診服務(wù)需求增加和老齡化程度加深是現(xiàn)實(shí)需求。2021 年廣東省門診醫(yī)療服務(wù)達(dá)8.16 億人次，居全國(guó)前列；醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均門診費(fèi)用分別為352.5 元、123.3 元、88.0元，較2020 年分別增加3.0%、2.3%、6.1%[10]。同時(shí)，廣東省老齡化程度不斷加深，根據(jù)第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)，廣東省65 歲及以上人口為1 081 萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?.58%。老齡化程度不斷加深與“統(tǒng)賬結(jié)合”模式下所呈現(xiàn)的個(gè)人賬戶“年輕人用不完，老年人不夠用”的特點(diǎn)形成矛盾。門診服務(wù)需求增加與老齡化程度加深共同成為門診共濟(jì)機(jī)制建立的現(xiàn)實(shí)需求。

2.2 劣勢(shì)（W）

（1）法律體系不健全，資金監(jiān)管不到位。建立門診共濟(jì)專項(xiàng)基金是該機(jī)制順利運(yùn)行的保障。目前，我國(guó)針對(duì)騙保等違法行為的法律體系還不健全，大多數(shù)是一些規(guī)范性政策文件，盡管在《刑法》和《社會(huì)保障法》中有相關(guān)條例對(duì)此作出規(guī)定，但約束力有限。參保人違規(guī)使用個(gè)人賬戶基金[11]，欺詐騙保、套保的違法現(xiàn)象頻發(fā)[12]。廣東省醫(yī)療保障局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2022 年廣東省共曝光42 例個(gè)人騙保、機(jī)構(gòu)違規(guī)案例，涉及廣州、深圳、云浮等19 個(gè)城市，其中最嚴(yán)重的案件是云浮市羅定圍底鎮(zhèn)衛(wèi)生院違規(guī)案，涉及醫(yī)?；疬_(dá)194.95 萬(wàn)元。

（2）“兩定”協(xié)議管理不完善，考核標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一?！皟啥ā眳f(xié)議管理能夠有效提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，但廣東省在“兩定”協(xié)議管理中還存在一些問(wèn)題。一方面，從《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕1 號(hào)）和《廣東省零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕2 號(hào)）的解讀中了解到，有關(guān)“兩定”機(jī)構(gòu)的進(jìn)出機(jī)制不完善，尤其對(duì)退出機(jī)制涉及較少。另一方面，對(duì)定點(diǎn)的績(jī)效評(píng)價(jià)辦法不統(tǒng)一，等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不一致，其中以廣州和深圳2 個(gè)城市為例，都將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為4 個(gè)等級(jí)，但同一級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)及考核內(nèi)容存在較大差別。這會(huì)導(dǎo)致“兩定”協(xié)議的約束力存在地區(qū)差異，破壞省域內(nèi)定點(diǎn)服務(wù)的公平性，不利于門診共濟(jì)機(jī)制的順利運(yùn)行。

（3）參保人存在觀念偏差，門診共濟(jì)政策接受具有遲緩性。1998 年國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44 號(hào)）提到“個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有”，造成了參保人認(rèn)為個(gè)人賬戶基金可以多用途支配的錯(cuò)誤觀念，實(shí)際上個(gè)人賬戶基金也是醫(yī)?；穑抑荒苡糜谥Ц夺t(yī)療費(fèi)用。此次職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革后，單位繳費(fèi)全部納入醫(yī)保統(tǒng)籌范圍，導(dǎo)致個(gè)人賬戶基金減少，引起許多參保人的不理解，從而降低了參保人的接受度，對(duì)新政策的接受具有遲緩性。

（4）普通門診支付方式操作不明確。廣東省經(jīng)過(guò)2 年的發(fā)展推動(dòng)，門診共濟(jì)機(jī)制建設(shè)大局已定。廣東省對(duì)于普通門診的支付方式還處在探索階段[13]，雖然提出了分組付費(fèi)和按人頭付費(fèi)的方式，但具體的組合模式和操作指南均未明確。普通門診支付方式是職工醫(yī)保影響門診相關(guān)資源配置的關(guān)鍵工具，支付方式不明確，必將對(duì)門診共濟(jì)機(jī)制的運(yùn)行產(chǎn)生不利影響。

2.3 機(jī)會(huì)（O）

（1）“互聯(lián)網(wǎng)+”助推門診共濟(jì)。近年來(lái)，“互聯(lián)網(wǎng)+”在我國(guó)迅猛發(fā)展，在社會(huì)保障領(lǐng)域也發(fā)揮了重要作用，尤其在醫(yī)療保障方面催生了智慧醫(yī)保、數(shù)字醫(yī)保等新業(yè)態(tài)。廣東省成立了全國(guó)首個(gè)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，在本次門診共濟(jì)改革中，充分利用大數(shù)據(jù)等技術(shù)開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)，積極推動(dòng)電子社?？òl(fā)揮更大效用，通過(guò)開(kāi)通醫(yī)保公眾號(hào)、APP 等渠道完善醫(yī)保體系建設(shè)。可以預(yù)見(jiàn)，隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”的不斷進(jìn)步，將為職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革持續(xù)注入動(dòng)力。

（2）國(guó)家相關(guān)政策為門診共濟(jì)提供有力支持。我國(guó)人社部早在2009 年發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2009〕67 號(hào)）就涉及門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的試行通知，到2021年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14 號(hào)）正式出臺(tái)，明確提出實(shí)行職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革，意味著我國(guó)職工醫(yī)保門診共濟(jì)新時(shí)代的全面來(lái)臨。

（3）醫(yī)療設(shè)備創(chuàng)新，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)達(dá)。廣東省所擁有的大規(guī)模、高質(zhì)量的醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)可以為門診提供先進(jìn)、豐富的醫(yī)療資源，為門診共濟(jì)機(jī)制的運(yùn)行注入加速劑。廣東省擁有國(guó)內(nèi)唯一的國(guó)家高性能醫(yī)療器械創(chuàng)新中心和國(guó)家重點(diǎn)布局建設(shè)的3 個(gè)綜合類國(guó)家技術(shù)創(chuàng)新中心，2020 年國(guó)家藥監(jiān)局共批準(zhǔn)了15個(gè)優(yōu)先醫(yī)療器械產(chǎn)品上市，其中廣東省占5 個(gè)[14]，成為國(guó)內(nèi)生物醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)發(fā)展的第一梯隊(duì)。

（4）醫(yī)療格局“頂天立地”。廣東省以《“十四五”規(guī)劃和2035 年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》為指引，打造“頂天立地”的醫(yī)療衛(wèi)生大格局。所謂“頂天”就是“登高峰”，通過(guò)重點(diǎn)建設(shè)高水平醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提升廣東省醫(yī)療水平；所謂“立地”就是“強(qiáng)基層”，通過(guò)對(duì)縣、鎮(zhèn)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，從而提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性。廣東省“頂天立地”的醫(yī)療格局詮釋了包括門診共濟(jì)改革在內(nèi)的醫(yī)療治理思路，為門診共濟(jì)機(jī)制的運(yùn)行提供了強(qiáng)大支撐。

2.4 威脅（T）

（1）職工醫(yī)保繳費(fèi)比例、個(gè)人賬戶基金劃撥標(biāo)準(zhǔn)不平衡。通過(guò)對(duì)比廣州、深圳、汕頭、茂名、江門、中山、清遠(yuǎn)、佛山、湛江、梅州10 個(gè)城市的職工醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，可以發(fā)現(xiàn)，廣東省的職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例在不同城市之間存在差異。在繳費(fèi)比例方面，主要體現(xiàn)在用人單位的繳費(fèi)水平，最高值和最低值分別是汕頭市的7.0 %和佛山市的4.5 %；在個(gè)人賬戶基金劃撥方面，廣東省大部分城市分為退休前、后2 種檔位，但劃撥方式并不統(tǒng)一。這些差異會(huì)影響門診統(tǒng)籌的保障效果和個(gè)人賬戶的公平性，不利于門診共濟(jì)機(jī)制的運(yùn)行。

（2）普通門診保障水平均等化程度低。通過(guò)查閱各市醫(yī)療保障局官網(wǎng)數(shù)據(jù)，以廣州、深圳、湛江3個(gè)城市為例，在報(bào)銷比例方面，廣州市和湛江市根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的不同設(shè)置不同的報(bào)銷比例，而深圳市在劃分不同種類藥品和診療項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，再根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的不同設(shè)置不同的報(bào)銷比例，廣州、深圳和湛江3 個(gè)城市不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例差距分別是15 個(gè)、10 個(gè)和5 個(gè)百分點(diǎn)；在年計(jì)封頂線方面，廣州市將退休人員的年計(jì)封頂線劃在10 100 元，而湛江市卻只有2 206 元。廣東省不同城市間的門診保障水平差距較大，均等化程度低，同樣增加了門診共濟(jì)機(jī)制的運(yùn)行難度。

（3）與門診共濟(jì)改革目標(biāo)的協(xié)同性有待進(jìn)一步加強(qiáng)。職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革旨在完善分級(jí)診療制度的建設(shè)，通過(guò)對(duì)參保人在職工門診就醫(yī)行為的規(guī)范和引導(dǎo)，達(dá)到對(duì)住院服務(wù)的調(diào)節(jié)和規(guī)范的效果[15]。廣東省絕大部分城市不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例差距較小，維持在5 ～ 10 個(gè)百分點(diǎn)[4]，同時(shí)門診統(tǒng)籌基金不設(shè)起付線，無(wú)法更好地發(fā)揮醫(yī)?；鸬谋Ｕ瞎δ?，與改革目標(biāo)的協(xié)同性有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

（4）定點(diǎn)零售藥店面臨生存沖擊，門診共濟(jì)用藥保障不足。職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革導(dǎo)致個(gè)人賬戶資金大幅縮水，同時(shí)廣東省普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付線，參保人在零門檻報(bào)銷政策的刺激下，很可能改變之前到零售藥店買藥的習(xí)慣[16]。在增強(qiáng)門診共濟(jì)功能的同時(shí)，零售藥店收入出現(xiàn)嚴(yán)重下滑的現(xiàn)象，藥店的生存面臨嚴(yán)重威脅。定點(diǎn)零售藥店作為“兩定”協(xié)議的主體之一，其生存面臨沖擊必然影響門診共濟(jì)機(jī)制運(yùn)行。

3 廣東省職工醫(yī)保門診共濟(jì)機(jī)制的CLPV 評(píng)價(jià)

3.1 抑制性分析（C）

廣東省職工醫(yī)保門診共濟(jì)機(jī)制的內(nèi)部劣勢(shì)均對(duì)外部機(jī)會(huì)產(chǎn)生了抑制作用，見(jiàn)表1，尤其是劣勢(shì)1（W1法律體系不健全，資金監(jiān)管不到位）和劣勢(shì)3（W3參保人存在觀念偏差，門診共濟(jì)政策接受具有遲緩性）分別產(chǎn)生4C 和2C 的抑制作用。具體而言，由于相關(guān)法律法規(guī)的不健全，導(dǎo)致門診共濟(jì)機(jī)制缺少配套的規(guī)范和約束效力，運(yùn)行過(guò)程中導(dǎo)致騙保、套保等違法行為的出現(xiàn)，嚴(yán)重?fù)p害該機(jī)制的基金安全；職工醫(yī)保參保人作為門診共濟(jì)改革的主體，其觀念的改變對(duì)機(jī)制的改革效果具有重要影響，參保人仍存在觀念偏差，局限于固有觀念，對(duì)門診共濟(jì)新政策接受的遲緩性必然會(huì)影響改革的進(jìn)程。

表1 廣東省職工醫(yī)保門診共濟(jì)SWOT-CLPV 模型的抑制性和杠桿效應(yīng)分析

在外部機(jī)會(huì)中，最容易受到內(nèi)部劣勢(shì)削減的是機(jī)會(huì)2（O2 國(guó)家相關(guān)政策為門診共濟(jì)提供有力支持）和機(jī)會(huì)1（O1“互聯(lián)網(wǎng)+”助推門診共濟(jì)），其受影響程度分別為4C 和2C。具體而言，國(guó)家雖然為門診共濟(jì)提供了政策支持，但政策制定不等于政策執(zhí)行，在政策執(zhí)行過(guò)程中，由于法律和管理的缺失，導(dǎo)致政策執(zhí)行的效果不盡人意；“互聯(lián)網(wǎng)+”推動(dòng)門診共濟(jì)的改革，但由于相關(guān)法律法規(guī)的缺失，導(dǎo)致部分以利益為中心的機(jī)構(gòu)利用網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行違法活動(dòng)。

3.2 杠桿效應(yīng)分析（L）

廣東省職工醫(yī)保門診共濟(jì)機(jī)制的內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)在外部機(jī)會(huì)的刺激下能夠得到最大限度的發(fā)揮，見(jiàn)表1，尤其是優(yōu)勢(shì)1（S1 醫(yī)?；鸾Y(jié)余豐富，夯實(shí)門診共濟(jì)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)）和優(yōu)勢(shì)3（S3 基層醫(yī)療服務(wù)向好，門診共濟(jì)保障工程夯實(shí)），產(chǎn)生的杠桿效應(yīng)均為4L。具體而言，資金是機(jī)制改革的血液，貫穿于機(jī)制運(yùn)行的全過(guò)程，廣東省職工醫(yī)?；鹄鄯e結(jié)余存量豐富，在全國(guó)范圍內(nèi)處于領(lǐng)先水平，為門診共濟(jì)機(jī)制改革奠定了堅(jiān)實(shí)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)；基層醫(yī)療體系是國(guó)家整個(gè)醫(yī)療體系建設(shè)的重要組成部分，基層醫(yī)療能力的提升是國(guó)家整體醫(yī)療服務(wù)水平進(jìn)步的重要引擎，廣東省基層醫(yī)療服務(wù)不斷向好，與國(guó)家發(fā)展戰(zhàn)略相契合，夯實(shí)了廣東省門診共濟(jì)改革的工程基礎(chǔ)。

在外部機(jī)會(huì)中，機(jī)會(huì)2（O2 國(guó)家相關(guān)政策為門診共濟(jì)提供有力支持）最能刺激內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)的發(fā)揮，產(chǎn)生4L 的杠桿效應(yīng)。具體而言，廣東省職工醫(yī)保門診共濟(jì)的內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)的發(fā)揮與政策相關(guān)，國(guó)家相關(guān)政策的支持能夠有力刺激其內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)的發(fā)揮，其中機(jī)會(huì)2（O2 國(guó)家相關(guān)政策為門診共濟(jì)提供有力支持）和優(yōu)勢(shì)2（S2 醫(yī)保政務(wù)工作創(chuàng)新，精準(zhǔn)聚焦門診共濟(jì)痛點(diǎn)、難點(diǎn)、堵點(diǎn)）具有較強(qiáng)的聯(lián)動(dòng)性，二者結(jié)合可以產(chǎn)生較強(qiáng)的杠桿效應(yīng)。

3.3 問(wèn)題性分析（P）

廣東省職工醫(yī)保門診共濟(jì)機(jī)制由于存在很多內(nèi)部的劣勢(shì)，加之外部環(huán)境的威脅，會(huì)出現(xiàn)很多問(wèn)題，見(jiàn)表2。其中威脅2（T2 普通門診保障水平均等化程度低）、威脅4（T4 定點(diǎn)零售藥店面臨生存沖擊，門診共濟(jì)用藥保障不足）和劣勢(shì)1（W1 法律體系不健全，資金監(jiān)管不到位）交匯后產(chǎn)生的不利影響較大。具體而言，法律體系的不健全不僅導(dǎo)致整個(gè)改革過(guò)程缺少約束，也會(huì)使外部威脅不斷加大；普通門診保障水平均等化程度低、定點(diǎn)零售藥店面臨生存沖擊都是影響門診共濟(jì)改革的重要因素，各城市間存在差距，門診共濟(jì)用藥保障不足，不利于門診共濟(jì)機(jī)制的運(yùn)行。

表2 廣東省職工醫(yī)保門診共濟(jì)SWOT-CLPV 模型的問(wèn)題性和脆弱性分析

3.4 脆弱性分析（V）

廣東省職工醫(yī)保門診共濟(jì)機(jī)制的外部威脅會(huì)削弱其內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)，見(jiàn)表2，威脅3（T3 與門診共濟(jì)改革目標(biāo)的協(xié)同性有待進(jìn)一步加強(qiáng)）最容易對(duì)內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)造成干擾，產(chǎn)生的干擾程度為3V，門診共濟(jì)改革的目標(biāo)是完善分級(jí)診療制度，但廣東省普通門診待遇不設(shè)起付線、不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間報(bào)銷比例差距較小等措施不利于改革目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，出現(xiàn)優(yōu)勢(shì)無(wú)效發(fā)揮的現(xiàn)象；其中優(yōu)勢(shì)2（S2 醫(yī)保政務(wù)工作創(chuàng)新，精準(zhǔn)聚焦門診共濟(jì)痛點(diǎn)、難點(diǎn)、堵點(diǎn)）、優(yōu)勢(shì)3（S3 基層醫(yī)療服務(wù)向好，門診共濟(jì)保障工程夯實(shí)）和優(yōu)勢(shì)4（S4 門診服務(wù)需求增加和老齡化程度加深是現(xiàn)實(shí)需求）易受到外部不利因素的威脅。

4 基于SWOT-CLPV 模型分析的廣東省職工醫(yī)保門診共濟(jì)發(fā)展策略

4.1 抑制性與WO 扭轉(zhuǎn)型策略

對(duì)于廣東省職工醫(yī)保門診共濟(jì)存在的主要劣勢(shì)，采用WO 扭轉(zhuǎn)型策略充分利用外部機(jī)會(huì)進(jìn)行彌補(bǔ)。①對(duì)于法律體系不健全，資金監(jiān)管不到位的問(wèn)題，一方面要完善醫(yī)保立法工作，形成《醫(yī)療保障法》與其他相關(guān)法律的有效銜接，從而形成強(qiáng)大的震懾作用；另一方面，利用大數(shù)據(jù)、新興技術(shù)等完善對(duì)職工醫(yī)?；鸬闹悄鼙O(jiān)管，提高綜合監(jiān)督能力。②對(duì)于“兩定”協(xié)議管理不完善，考核標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的問(wèn)題，要完善“兩定”機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、考核標(biāo)準(zhǔn)、整改退出機(jī)制，要形成事前、事中、事后有效銜接的體系，持續(xù)優(yōu)化管理辦法。③對(duì)于參保人存在觀念偏差的問(wèn)題，要充分利用線上、線下等多元化渠道加強(qiáng)對(duì)政策的宣傳和解讀，答疑解惑，提升參保人的認(rèn)同感。④對(duì)于普通門診支付方式操作不明確的問(wèn)題，要貫徹國(guó)家文件精神，規(guī)范普通門診基本付費(fèi)單元，形成以服務(wù)能力、服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)量為基礎(chǔ)的支付方式[17]；同時(shí)以國(guó)際通行的按人頭、績(jī)效、病例分組、項(xiàng)目付費(fèi)等方式為參考[18]，結(jié)合本省的實(shí)際情況，制定適宜的門診支付方式。

4.2 杠桿效應(yīng)與SO 增長(zhǎng)型策略

通過(guò)采用SO 增長(zhǎng)型策略，將門診共濟(jì)能發(fā)揮聯(lián)合作用的內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)和外部機(jī)會(huì)相結(jié)合，使其結(jié)合點(diǎn)發(fā)揮更大效果，同時(shí)更好地利用不能很好發(fā)揮作用的內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)。①加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，夯實(shí)門診共濟(jì)保障工程?；鶎俞t(yī)療服務(wù)是改革的基礎(chǔ)工程，加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)的信息系統(tǒng)建設(shè)，形成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有序銜接，暢通信息通道，夯實(shí)門診共濟(jì)改革的基層保障工程。②織密門診共濟(jì)保障網(wǎng)。“頂天立地”的醫(yī)療格局、發(fā)達(dá)的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)、先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備是廣東省較大的優(yōu)勢(shì)和機(jī)會(huì)，應(yīng)充分利用這些優(yōu)勢(shì)和機(jī)會(huì)，促進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)的均等可及，不斷織密門診共濟(jì)改革保障網(wǎng)，使其在門診共濟(jì)改革中發(fā)揮更大的作用。

4.3 問(wèn)題性與WT 防御型策略

當(dāng)門診共濟(jì)改革的自身劣勢(shì)與外部威脅并存時(shí)會(huì)產(chǎn)生很多阻力，要采取WT 防御型策略來(lái)防御風(fēng)險(xiǎn)。①針對(duì)普通門診保障水平均等化程度低，資金監(jiān)管不到位的問(wèn)題，一方面要完善職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，按照科學(xué)性、整體性和協(xié)調(diào)性[19]的原則全面推進(jìn)省內(nèi)普通門診統(tǒng)籌；另一方面，對(duì)欺詐騙保的違法行為、過(guò)度醫(yī)療行為進(jìn)行懲處，啟用醫(yī)保黑名單系統(tǒng)，提高治理水平。②針對(duì)零售藥店面臨生存沖擊的問(wèn)題，應(yīng)從政府層面制定相關(guān)政策來(lái)適當(dāng)延長(zhǎng)藥店的過(guò)渡期，形成一定的緩沖效應(yīng)，降低沖擊的程度；從藥店自身而言，要認(rèn)準(zhǔn)自身便利性的優(yōu)勢(shì)，提升線上營(yíng)銷水平，抓準(zhǔn)患者需求的同時(shí)培植品牌效應(yīng)，提高自身競(jìng)爭(zhēng)力。

4.4 脆弱性與ST 多元型策略

職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革實(shí)施過(guò)程中的外部威脅可能會(huì)削弱其自身優(yōu)勢(shì)，對(duì)此實(shí)施ST 多元型策略來(lái)增強(qiáng)優(yōu)勢(shì)、消除威脅。①加強(qiáng)政策支持，增強(qiáng)目標(biāo)的協(xié)同性。一方面，將不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的報(bào)銷比例差距定為10 個(gè)百分點(diǎn)以上[4]，對(duì)患者的就醫(yī)行為起到更好的引導(dǎo)作用；另一方面，隨著門診共濟(jì)機(jī)制的完善，建議設(shè)置并逐步提高普通門診統(tǒng)籌起付線，有利于節(jié)約資金和約束供需雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)。②改善職工醫(yī)?；鸹I集辦法。在充分考慮各市就業(yè)、醫(yī)療等綜合情況的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)包括繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例等的科學(xué)化和統(tǒng)一化，增強(qiáng)職工醫(yī)保制度的公平性，推動(dòng)門診共濟(jì)機(jī)制的運(yùn)行。

5 小結(jié)

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)可以大力提升全民的整體醫(yī)療保障水平。本研究基于統(tǒng)籌視角，通過(guò)運(yùn)用SWOT-CLPV 模型定量分析廣東省職工醫(yī)保門診共濟(jì)的內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)與劣勢(shì)和外部機(jī)會(huì)與威脅，找出關(guān)鍵的影響因素，從而提出針對(duì)性的發(fā)展策略。根據(jù)SWOT-CLPV 分析結(jié)果，廣東省在發(fā)展職工醫(yī)保門診共濟(jì)的過(guò)程中，應(yīng)優(yōu)先完善立法工作和相關(guān)管理工作，形成一個(gè)法治化的工作體系，同時(shí)充分利用廣東省本地的醫(yī)療資源優(yōu)勢(shì)，不斷夯實(shí)門診共濟(jì)保障工程，織密門診共濟(jì)保障網(wǎng)。在此基礎(chǔ)上，將轉(zhuǎn)變參保人觀念、明確支付方式、完善政策體系等策略有序推進(jìn)。