腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)不同胰胃吻合方式的治療效果及術(shù)后發(fā)生DGE的危險(xiǎn)因素

陳穎，胡丹紅，鄭子越

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院東院胰腺外科1、腫瘤科2、重癥監(jiān)護(hù)室3，上海 201206

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)在臨床上多用于治療壺腹癌、十二指腸乳頭癌、胰頭癌及其他良性疾病，但PD手術(shù)較為復(fù)雜，涉及臟器較多，術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，主要包括胰瘺、膽瘺、腹腔感染、胃排空障礙(delayed gastric emptying，DGE)等[1]。有研究報(bào)道，PD圍術(shù)期死亡率已大幅下降，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍高達(dá)30%～60%[2]。胰腸吻合(pancreaticojejunostomy，PJ)與胰胃吻合(pancreatogastrostomy，PG)是PD術(shù)中常用的兩種消化道重建術(shù)式，但何種吻合方式更具有優(yōu)勢(shì)尚無定論[3]。DGE可影響患者正常進(jìn)食，延長住院時(shí)間，臨床表現(xiàn)以餐后腹痛、惡心、腹脹、嘔吐等為主，是影響PD患者術(shù)后疾病恢復(fù)的重要因素，嚴(yán)重時(shí)DGE可引發(fā)疾病嘔吐使患者誤吸威脅其生命安全[4-5]。有研究表明，PD術(shù)后DGE發(fā)生率高達(dá)15%～56%[6]。目前，如何降低DGE 發(fā)生率是臨床研究的難點(diǎn)，且針對(duì)DGE的發(fā)生尚無有效的預(yù)防方案及特異有效的治療方案，其疾病持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)日至數(shù)周，因此，了解PD術(shù)后發(fā)生DGE的危險(xiǎn)因素對(duì)患者術(shù)后疾病恢復(fù)具有重要意義。本研究回顧性分析PD術(shù)中不同胰胃吻合方式的治療療效并探討術(shù)后DGE發(fā)生的危險(xiǎn)因素，以期為臨床防治此類疾病提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021 年2 月至2021年12月復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院東院收治且行PD治療的156例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)18歲≤年齡≤80 歲；(2)均接受PD 手術(shù)；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有上消化道手術(shù)史；(2)行保留幽門的PD手術(shù)、全胰切除術(shù)；(3)術(shù)前合并胃動(dòng)力不足等相關(guān)疾??；(4)無法進(jìn)行PD 手術(shù)。依據(jù)術(shù)中吻合方式不同分為PJ組76例和PG組80例，兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),±s]

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),±s]

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1.2 方法

1.2.1 PD 方法 所有患者入室后均常規(guī)行心電監(jiān)測(cè)，取平臥位，予以全身麻醉。緩慢置入Trocar以建立觀察孔，于腹腔鏡下觀察病灶區(qū)域，運(yùn)用超聲刀將胃結(jié)腸韌帶打開，隨后進(jìn)入網(wǎng)膜囊將胃十二指腸及胃右動(dòng)脈割斷，裸化肝十二指腸韌帶。做Kocher 切口，游離胰腺下緣，將腸系膜上靜脈分離，懸吊胰頸。切斷胃遠(yuǎn)端，分離Treitz 韌帶十二指腸段與十二指腸水平的段，隨后分離空腸段，將十二指腸與近端空腸從腸系膜血管后方拖拽出來；然后切除胰頭后方組織及鉤突部，將胰頸切斷，于近端割斷膽總管，完成手術(shù)。隨后開始消化道重建。

1.2.2 重建方法 PJ組患者采用胰腸吻合，術(shù)者將橫結(jié)腸中部系膜打開，挑選合適的空腸袢穿過橫結(jié)腸系膜孔放至胰腺斷端附近，利用電凝刀將空腸系膜緣打開，做一與患者胰管直徑相似的腸壁，留待吻合。吻合空腸黏膜切口與胰管并放置引流管；在吻合端再次行間斷加固縫合，空腸距胰腸吻合口50 cm處行Roux-Y術(shù)側(cè)側(cè)吻合。PG組患者采用胰胃吻合，在胃后壁處找到與胰腺殘端相對(duì)應(yīng)位置，運(yùn)用電凝刀切開胃壁，切口大小與遠(yuǎn)端胰腺直徑相似，留待吻合；運(yùn)用嵌入式吻合法，將殘端與胃壁吻合，行漿膜層間斷加固縫合。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)手術(shù)指標(biāo)：比較PJ 組和PG 組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、拔管時(shí)間、進(jìn)食固態(tài)食物時(shí)間。(2)術(shù)后并發(fā)癥：比較PJ組和PG組患者術(shù)后胰瘺、腹腔積液、膽瘺、腹腔感染、上消化道出血、吻合口瘺發(fā)生率。(3)DGE：比較PJ組和PG組患者的DGE發(fā)生率。DGE判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：術(shù)后引流量持續(xù)＞300 mL/d，胃腸減壓放置時(shí)間超過10 d；術(shù)后兩周內(nèi)仍然無法正常進(jìn)食；拔除管道后出現(xiàn)反復(fù)嘔吐等癥狀；經(jīng)胃鏡檢查排除機(jī)械性因素。DGE分為A、B、C三級(jí)，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表2。(4)影響術(shù)后DGE 發(fā)生的危險(xiǎn)因素：依據(jù)術(shù)后DGE 發(fā)生情況將發(fā)生DGE 患者設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，未發(fā)生DGE 患者設(shè)為對(duì)照組，比較兩組患者的年齡、性別、精神狀況[漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)]、營養(yǎng)狀況[營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查簡表(Nutrition Risk Screning Summary，NRS 2002)]等一般資料，分析影響術(shù)后DGE發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

表2 DGE分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Table 2 Classification standard of DGE

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPASS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic 回歸分析影響PD 術(shù)后發(fā)生DGE 的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PJ組與PG組患者的手術(shù)指標(biāo)比較 PJ組與PG組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；但PG組患者的住院時(shí)間、拔管時(shí)間、進(jìn)食固態(tài)食物時(shí)間明顯短于PJ組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 PJ組與PG組患者的手術(shù)指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of surgical indexes between PJ group and PG group(±s)

表3 PJ組與PG組患者的手術(shù)指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of surgical indexes between PJ group and PG group(±s)

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2.2 PJ 組與PG 組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較 PG組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.75%，明顯低于PJ組的35.53%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.031，P=0.002＜0.05)，見表4。

表4 PJ組與PG組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較(例)Table 4Comparison on the incidence rates of postoperative complications between PJ group and PG group(n)

2.3 PJ 組與PG 組患者的DGE 發(fā)生率比較 PG組患者的DGE 發(fā)生率為12.50%，明顯低于PJ 組的25.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.133，P=0.023＜0.05)，見表5。

表5 PJ組與PG組患者的DGE發(fā)生率比較(例)Table 5 Comparison on the incidence of DGE between PJ group and PG group(n)

2.4 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的臨床資料比較 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在性別、飲酒史、低血糖、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、NRS 2002 得分方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；但在年齡、吻合方式、術(shù)后并發(fā)癥(胰瘺、腹腔積液、膽瘺、腹腔感染、上消化道出血、吻合口瘺)、術(shù)后白蛋白水平、HAMD得分及糖尿病方面比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表6。

表6 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的臨床資料比較[例(%)，±s]Table 6 Comparison on clinical data between the experimental group and the control group[n(%),±s]

表6 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的臨床資料比較[例(%)，±s]Table 6 Comparison on clinical data between the experimental group and the control group[n(%),±s]

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2.5 影響患者術(shù)后DGE發(fā)生的因素 將單因素分析中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析中，結(jié)果顯示，年齡、低血糖、吻合方式、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后白蛋白水平、HAMD 得分及糖尿病均為術(shù)后DGE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見表7。

表7 影響患者術(shù)后DGE發(fā)生因素的多因素Logistic回歸分析Table 7 Multivariate logistic regression analysis of factors affecting postoperative DGE in patients

3 討論

PD作為腹部外科中最為復(fù)雜的手術(shù)之一，在醫(yī)療技術(shù)水平與護(hù)理水平均不斷提升的基礎(chǔ)上，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)一方面增加患者痛苦，妨礙病情恢復(fù)，另一方面延長患者住院時(shí)間，增加患者的住院費(fèi)用，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本研究通過對(duì)PD 術(shù)后采用不同吻合方式進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，與PJ組比較，PG組住院時(shí)間、拔管時(shí)間、進(jìn)食固態(tài)食物時(shí)間均較短，并發(fā)癥及DGE 發(fā)生率更低，與梁興等[8]研究一致，這提示PD 術(shù)中采用PG 吻合能促進(jìn)患者疾病恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生。分析原因：(1)PG吻合后，胃壁較厚，分布豐富的血管，可為吻合口提供充足的營養(yǎng)物質(zhì)；(2)PG吻合口缺少腸激酶與膽汁，無法激活胰酶，從而有效避免吻合后被腐蝕出現(xiàn)吻合口瘺；(3)胃后壁與胰腺殘端相近，形成的吻合口張力較小，能為吻合口大小提供更豐富的選擇；(4)PG留置的胃管可有效降低胰腺殘端壓力，預(yù)防胃DGE[9]。

PD術(shù)后胃腸神經(jīng)傳導(dǎo)被中斷，血液循環(huán)中的胃動(dòng)素分泌減少，重建的消化道成角或有張力是導(dǎo)致DGE發(fā)生的主要機(jī)制。本研究通過比較發(fā)生DGE 與未發(fā)生DGE患者一般資料，并將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)影響術(shù)后GDE 發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括：(1)年齡，本研究中，65歲以上患者DGE發(fā)生率高于65歲以下患者，提示高齡患者更易發(fā)生DGE。對(duì)于65歲以上的高齡患者來說，其身體機(jī)能逐漸退化，消化、愈合、吸收、修復(fù)及應(yīng)激等生理功能較65歲以下患者較差，當(dāng)PD術(shù)后，患者的殘胃攢短時(shí)間內(nèi)無法適應(yīng)，機(jī)體恢復(fù)較慢，同時(shí)機(jī)體易并發(fā)各種慢性疾病，從而誘發(fā)DGE。在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在術(shù)前嚴(yán)格評(píng)估高齡患者身體狀況，預(yù)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，以“個(gè)體化、合理化、安全性與根治性兼顧”的原則，為患者制定見效快、創(chuàng)傷小的個(gè)性化手術(shù)方案，同時(shí)術(shù)后更為頻繁地關(guān)注高齡患者生命體征，協(xié)助患者運(yùn)動(dòng)等。(2)吻合方式，本研究中，運(yùn)用PG吻合患者術(shù)后DGE發(fā)生率低于PJ吻合患者，提示PG吻合可有效預(yù)防術(shù)后DGE 發(fā)生。但也有研究表明，PG 無法減少術(shù)后DGE 發(fā)生[10]。PG 較PJ 的優(yōu)勢(shì)主要在于PG 留置胃管可有效降低胰腺殘端壓力，預(yù)防DGE，同時(shí)胃后壁具有豐富的血管可為吻合口愈合提供充足的營養(yǎng)物質(zhì)：(3)術(shù)后并發(fā)癥，本研究顯示，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率越高，DGE 發(fā)生率亦越高，這提示術(shù)后并發(fā)癥可影響術(shù)后DGE 的發(fā)生，與張鑫等[11]、易彬等[12]研究一致。胰瘺、膽瘺、腹腔感染、腹腔積液等是PD 術(shù)后常見的并發(fā)癥，當(dāng)這些并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)，可聚集大量細(xì)胞因子、炎癥因子，釋放內(nèi)毒素，對(duì)腹膜層造成損傷，誘發(fā)水腫，進(jìn)而影響胃腸電節(jié)律，抑制了腸道蠕動(dòng)，另一方面神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化，特別是交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的激活，使血液中兒茶酚胺含量增加，進(jìn)一步抑制胃腸平滑肌的運(yùn)動(dòng)，從而誘發(fā)DGE[13]。在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)密觀察術(shù)后引流液顏色、量、性質(zhì)等變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)引流管護(hù)理，避免導(dǎo)管堵塞、引流不暢等。(4)術(shù)后白蛋白，本研究顯示術(shù)后白蛋白水平≥35 g/L DGE 發(fā)生率低于＜35 g/L 患者，表明術(shù)后白蛋白水平可影響DGE的發(fā)生。這主要是因?yàn)榈退桨椎鞍卓捎绊懳呛峡诘挠?，誘導(dǎo)DGE的出現(xiàn)。對(duì)于白蛋白水平較低患者應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正白蛋白水平[14]。(5)HAMD得分，PD患者多伴有較大的心理壓力，精神始終處于高度緊張狀態(tài)，誘導(dǎo)出現(xiàn)心理應(yīng)激反應(yīng)。不良的心理狀態(tài)可誘發(fā)胃腸神經(jīng)紊亂，使神經(jīng)元細(xì)胞模式無法釋放乙酰膽堿，進(jìn)而造成DGE。在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，及時(shí)評(píng)估患者心理狀況，通過為患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)、疾病健康教育等為患者樹立疾病自信心。(5)糖尿病，高偉等[15]研究顯示，糖尿病為術(shù)后DGE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中，糖尿病患者DGE發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者，表明糖尿病可影響DGE的發(fā)生。糖尿病患者血糖較高，高濃度的血糖易對(duì)植物神經(jīng)造成損傷，引發(fā)內(nèi)分泌紊亂，誘發(fā)胃腸運(yùn)動(dòng)障礙，另外，手術(shù)作為一種應(yīng)激源，機(jī)體于應(yīng)激狀態(tài)下易分泌大量胰高血糖素，促進(jìn)分解代謝，糖尿病患者術(shù)后更易出現(xiàn)高血糖，進(jìn)而影響胃排空[16]。因此，臨床糖尿病患者應(yīng)更加注重血糖監(jiān)測(cè)并及時(shí)予以干預(yù)。

綜上所述，PD術(shù)中運(yùn)用PG吻合更有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)疾病預(yù)后，同時(shí)通過對(duì)術(shù)后DGE的相關(guān)因素分析，發(fā)現(xiàn)年齡、吻合方式、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后白蛋白水平、HAMD 得分及糖尿病均為DGE發(fā)生分危險(xiǎn)因素，通過以上因素可早期識(shí)別高位DGE患者，及時(shí)給予干預(yù)。