基底漿細(xì)胞增多預(yù)測潰瘍性結(jié)腸炎復(fù)發(fā)風(fēng)險的Meta分析

崔家瑋，李秀娟，高鴻亮，張志強(qiáng)

1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化病二科，新疆 烏魯木齊 830011；

2.新疆醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室，新疆 烏魯木齊 830011

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)的特征是活動期及緩解期交替進(jìn)展、反復(fù)發(fā)作，疾病的發(fā)作是隨機(jī)的，而且大多是不可預(yù)測的。不確定的臨床復(fù)發(fā)將會影響UC 患者的生活質(zhì)量，需要延長治療時間和花費(fèi)額外的醫(yī)療費(fèi)用。識別能夠揭示亞臨床炎癥的客觀標(biāo)志物可以代表臨床實(shí)踐中的一個重要進(jìn)展，如果能夠識別出臨床發(fā)作的高風(fēng)險患者，則可以在癥狀出現(xiàn)前的階段進(jìn)行調(diào)整治療。因此，臨床醫(yī)生迫切需要針對潛在復(fù)發(fā)風(fēng)險進(jìn)行早期預(yù)測。一般來說，內(nèi)鏡檢查結(jié)合組織學(xué)檢查被認(rèn)為是評估UC復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)[1]。

目前主流的治療目標(biāo)從“臨床緩解”轉(zhuǎn)變?yōu)椤梆つび稀?，研究表明黏膜愈?mucosal healing，MH)的患者預(yù)后更好，其需要手術(shù)、發(fā)生并發(fā)癥以及住院次數(shù)更少，生活質(zhì)量也更高[2-4]。而與內(nèi)鏡下MH相比，組織學(xué)正常化作為治療終點(diǎn)更能改善患者預(yù)后。一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)在臨床和內(nèi)鏡下緩解的患者中，持續(xù)的活動性組織學(xué)疾病是臨床復(fù)發(fā)的危險因素[5-6]。此外，在顯微鏡下提示，有組織學(xué)活動的患者罹患結(jié)直腸腫瘤風(fēng)險增加[7-9]。從組織學(xué)角度看，UC 組織活檢中的炎性浸潤物由淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞[通常位于固有層的基底區(qū)，稱為基底漿細(xì)胞增多(basal plasmacytosis，BPC)]以及數(shù)量不定的嗜酸性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞組成[10-11]。治療反應(yīng)通常是一個循序漸進(jìn)的過程，在臨床和內(nèi)鏡緩解后，組織學(xué)才會正常化。組織學(xué)正常化包括膿腫和炎性浸潤物的消退，BPC趨于正常細(xì)胞[12]。然而，高達(dá)40%的患者盡管在臨床和內(nèi)鏡下都有緩解，但仍存在潛在的、持續(xù)的組織學(xué)活動[13]。故盡管內(nèi)鏡檢查下黏膜正常，但UC患者的組織學(xué)仍需活檢，這突出了組織學(xué)在疾病評估中的重要性。目前有多種組織學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)可用于評估UC 疾病活動性狀態(tài)，如Geboes 評分(GS)、Robart組織病理學(xué)指數(shù)(RHI)和Nancy 組織病理學(xué)指數(shù)(NHI)等[11，14-15]。此外，也有Meta 分析證明了組織學(xué)活動對UC復(fù)發(fā)的預(yù)測能力[16]，但均未納入BPC這一組織學(xué)特征。因此，本研究采用Meta 分析的方法，評價在內(nèi)鏡緩解的患者中(Mayo 內(nèi)鏡評分為0 或1)組織學(xué)存在BPC對UC復(fù)發(fā)率的影響。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索方法 從中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫以及PudMed、EMbase、Web of Science、Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫進(jìn)行系統(tǒng)的搜索，以尋找潛在的相關(guān)研究，沒有語言限制。時間設(shè)置從初始到2022年4 月。搜索策略包括使用布爾運(yùn)算符“and”的三個搜索主題的組合。第一個主題詞是基底漿細(xì)胞增多(basal plasmacytosis)；第二個主題詞是復(fù)發(fā)(＂Recurrence＂ [Mesh])；第三個主題詞，潰瘍性結(jié)腸炎(＂Colitis,Ulcerative＂[Mesh])。此外，手動搜索選定文章、關(guān)于該主題的綜述文章和其他系統(tǒng)綜述的引文列表，以確定其他相關(guān)研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)包括評價UC患者緩解期組織學(xué)中有或沒有BPC與疾病復(fù)發(fā)關(guān)系的臨床研究；(2)研究類型包括前瞻性以及回顧性研究；(3)臨床研究匯報結(jié)果提供比值比(odds ratio，OR)、相對危險度(relative risk，RR)、風(fēng)險比(hazard ratio，HR)及其95%可信區(qū)間(95%CI)；(4)評估緩解期UC患者中的黏膜愈合(基于組織學(xué)緩解和內(nèi)鏡愈合，定義為MES 0或1)，并進(jìn)行至少一年的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床研究設(shè)計缺陷，提供數(shù)據(jù)不全；(2)沒有評估組織學(xué)在復(fù)發(fā)中的作用；(3)使用間接方法(激光共聚內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、糞鈣衛(wèi)蛋白)而不是常規(guī)活檢來評估組織狀態(tài)；(4)平均隨訪期＜12個月的研究。

1.3 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取 兩名研究人員獨(dú)立審查研究的標(biāo)題和摘要，首先初步排除沒有根據(jù)預(yù)先指定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的研究，對其余初篩通過的文章全文進(jìn)行審查，以確定其中是否包含相關(guān)信息。對文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取核對。提取資料主要包括第一作者、發(fā)表的期刊及年份、研究類型、暴露因素(基底漿細(xì)胞增多)、OR、RR、HR及其95%CI、病理學(xué)結(jié)果、臨床分級、黏膜愈合評判標(biāo)準(zhǔn)、隨訪時間。如遇分歧則討論解決，如果文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不全或不清楚，盡可能與原作者聯(lián)系以獲取準(zhǔn)確信息。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 隊列研究和病例對照研究使用Newcastle-Ottawa-Scale(NOS)進(jìn)行評價，該標(biāo)準(zhǔn)包括三方面的評價，即病例組與對照組選擇方法、病例組與對照組的可比性以及接觸暴露評估方法。評價后分?jǐn)?shù)越高質(zhì)量越好，最高為10 分。一般大于5分研究為高質(zhì)量文獻(xiàn)，可以被納入Meta分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用STATA16.0軟件進(jìn)行Meta分析。二分類資料采用OR為效應(yīng)指標(biāo)。通過Q檢驗(yàn)和I2統(tǒng)計量評價各研究間的異質(zhì)性，如果P≥0.05且I2＜50%，表明研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型；如果P＜0.05或I2≥50%則表明研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。本研究應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型通過倒方差法對效應(yīng)值進(jìn)行合并。此外，分別對性別、年齡、隨訪時間、研究類型、應(yīng)用藥物種類等進(jìn)行亞組分析，探討可能的異質(zhì)性來源并進(jìn)一步分析BPC與UC復(fù)發(fā)的關(guān)系。繪制漏斗圖評價潛在的發(fā)表偏倚。敏感性分析通過排除低質(zhì)量研究和分別觀察不同類型研究Meta分析結(jié)果的變化，考察其穩(wěn)定性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及質(zhì)量評價 通過制定的檢索策略在各數(shù)據(jù)庫檢索文獻(xiàn)9篇，通過其他途徑獲取符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)7篇，通過閱讀全文及摘要排除文獻(xiàn)6篇，最后符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)為10篇[6，9，17-24]，篩選流程見圖1。納入研究的地理分布各不相同(歐洲4篇，北美4篇，亞洲2篇)，其中4篇回顧性研究[9，17，19-20]、6篇前瞻性研究[6，18，21-24]，總樣本數(shù)為837例。近40%的研究在納入時說明了臨床緩解的定義[6，17-18，22]，所有研究包括Mayo內(nèi)鏡評分(MES)為0或1的患者(或同等MES)[6，17，19，21，23-24]，而4項(xiàng)研究僅包括MES 為0[9，18，20，22]。這些研究中的活檢位置，3 篇是在最嚴(yán)重部位[19-20，23]，2篇是在直腸乙狀結(jié)腸[6，22]，2篇是根據(jù)異型增生監(jiān)測[9，21]，2 篇無特定部位[17，24]，1 篇全結(jié)腸分段活檢[18]。隨訪時間為12～36個月。復(fù)發(fā)的定義存在異質(zhì)性，包括使用有效的基于癥狀的指數(shù)來定義、藥物的升階梯調(diào)整改變，還包括住院或行結(jié)腸切除術(shù)。通過Newcastle-Ottawa-Scale(NOS)量表對病例對照研究和隊列研究的質(zhì)量進(jìn)行評價，所有納入的研究有較好的評分，因此匯聚的結(jié)果有說服力。Meta分析的臨床研究基本信息及質(zhì)量評分見表1和表2。

表1 納入研究基本特征Table 1 Basic characteristics of all the included studies

表2 納入研究相關(guān)定義及質(zhì)量評分Table 2 Relevant definitions and quality scores of included studies

圖1 文章篩選流程圖Figure 1 Flow diagram of the study

2.2 Meta分析結(jié)果 納入10篇研究，共837例緩解期患者，BPC與UC復(fù)發(fā)關(guān)系的臨床研究具有中等程度異質(zhì)性(Chi2=17.56，P=0.041，I2=48.7%)，選用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計量得OR=2.213，95%CI：1.323～3.700，如圖2所示。

圖2 納入10篇臨床研究評價基底漿細(xì)胞增多預(yù)測UC復(fù)發(fā)Meta分析森林圖Figure 2 Forest plot of meta-analysis including 10 studies evaluating basal plasmacytosis to predict UC recurrence

2.3 亞組分析 為檢測到可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素，對納入研究的人數(shù)、研究類型、年齡、性別比例、隨訪時間、內(nèi)鏡下緩解標(biāo)準(zhǔn)、研究地點(diǎn)、是否說明臨床緩解以及使用藥物種類進(jìn)行亞組分析，如表3所示。結(jié)果表明人數(shù)≥70 人(OR=2.719，95%CI：1.796～4.119；I2：0vs83.6%)、研究類型為回顧性研究(OR=3.048，95%CI：1.673～5.552；I2：0vs63.8%)、男性比例≥50% (OR=2.638，95%CI：1.601～4.347；I2：0vs77.9%)、隨訪12 個月(OR=2.408，95%CI：1.427～4.063；I2：0vs64.7%)、內(nèi)鏡下緩解標(biāo)準(zhǔn)MES≤1 (OR=2.977，95%CI：1.755～4.264；I2：0vs73.0%)、沒有定義臨床緩解(OR=2.481，95%CI：1.600～3.848；I2：0vs78.4%)、納入4種藥物類型(OR=2.520，95%CI：1.622～3.915；I2：0vs80.5%)均與較高的復(fù)發(fā)率有關(guān)。

表3 10篇臨床研究評價基底漿細(xì)胞增多預(yù)測UC復(fù)發(fā)的亞組分析結(jié)果Table 3 Subgroup analysis of meta-analysis including 10 studies evaluating basal plasmacytosis to predict UC recurrence

2.4 發(fā)表偏移和敏感性分析 納入研究質(zhì)量6～9分不等，在導(dǎo)致復(fù)發(fā)的關(guān)系中，質(zhì)量評分為8或9 的研究(OR=3.174，95%CI：1.948～5.171)與研究質(zhì)量較低的研究(OR=1.590，95%CI：0.696～3.630)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002)。Egger 檢驗(yàn)(P=0.841)、Begg 檢驗(yàn)(P=0.655)均提示未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)表偏移，Egger檢驗(yàn)圖見圖3。在敏感性分析中，剔除Jauregui-Amezaga等[22]的文獻(xiàn)，基底漿細(xì)胞增多與疾病復(fù)發(fā)的危險因素有明顯增加(OR=2.776，95%CI：1.913～4.028)，見圖4。

圖3 納入研究發(fā)表偏移Egger檢驗(yàn)圖Figure 3 Egger's tests chart of the included studies

圖4 納入10篇研究敏感性分析圖Figure 4 Sensitivity analysis chart of the 10 included studies

3 討論

本研究旨在評估緩解期UC患者BPC和臨床復(fù)發(fā)之間的關(guān)系。固有層慢性炎癥通常與BPC 存在相關(guān)。BPC是指黏膜基底部大量漿細(xì)胞浸潤，位于隱窩底部與黏膜肌層之間，使隱窩底部與黏膜肌層不相貼，是黏膜漿細(xì)胞總體增多的標(biāo)志。當(dāng)在活檢標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)時，高度提示炎癥性腸病[25-26]，具有較高的鑒別診斷價值。此外，根據(jù)BPC 在腸道的分布方式，可分為局灶性和彌漫性，本研究將這兩種分布方式的BPC歸并為一類進(jìn)行分析。

目前有研究報道BPC與黏膜免疫球蛋白成倍增加相關(guān)，提示漿細(xì)胞參與UC的病理發(fā)展過程?；诐{細(xì)胞侵入是導(dǎo)致緩解期UC向急性結(jié)腸炎發(fā)展和臨床復(fù)發(fā)的重要免疫學(xué)事件[27-30]。本Meta分析合并10篇觀察性臨床研究，發(fā)現(xiàn)緩解期UC患者組織學(xué)中存在BPC預(yù)示著復(fù)發(fā)概率的增加(OR=2.213，95%CI：1.323～3.700)，研究間存在中等程度異質(zhì)性(I2=48.7%)。因此，對不同研究方法進(jìn)行亞組分析，合并4 篇回顧性研究(OR=3.048，95%CI：1.673～5.552)，且未發(fā)現(xiàn)研究的異質(zhì)性。而前瞻性研究相較于回顧性研究結(jié)果并不那么顯著(OR=1.726，95%CI：0.802～3.716)。分析表明，可能是回顧性研究容易引入選擇偏倚和回憶偏倚，從而使BPC預(yù)測復(fù)發(fā)作用更為明顯。從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級的角度來看,前瞻性研究的可信度比回顧性研究要高，因此本研究認(rèn)為合并前瞻性研究的結(jié)果更加可信和科學(xué)。

其余亞組分析表明，研究人數(shù)≥70 人、隨訪時間長(12個月)、內(nèi)鏡下緩解標(biāo)準(zhǔn)MES≤1的情況下，復(fù)發(fā)率相較其他情況更高。這可能是由于較大的樣本量和長隨訪時間使結(jié)果更加顯著。然而，MES≤1 作為內(nèi)鏡緩解標(biāo)準(zhǔn)，相較MES＜1而言，其納入范圍更廣，增加了病例數(shù)量，同時也意味著“輕微”的活動也被計入，從而導(dǎo)致復(fù)發(fā)率升高。同時，未能說明患者基線是否臨床緩解，也可能由于納入標(biāo)準(zhǔn)的放寬增加了復(fù)發(fā)風(fēng)險。雖然隨訪時間12 個月的確可以增加復(fù)發(fā)概率，但時間本身即為混雜因素，在IBD 中病程持續(xù)延長也是復(fù)發(fā)的危險因素，因此暫不能推薦隨訪超過12個月的時間來評估組織學(xué)BPC 是否有更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險。另外，使用4 種類型藥物群體納入研究會增加復(fù)發(fā)風(fēng)險。這表明在群體中納入越多種類的治療方式，意味著UC 病情可能更加復(fù)雜及嚴(yán)重，是導(dǎo)致復(fù)發(fā)率增加的主要原因。在敏感性分析中，Jauregui-Amezaga 等[22]的文章與其他文章相比具有較大的異質(zhì)性，該研究發(fā)現(xiàn)BPC(部分結(jié)腸切除術(shù))與疾病復(fù)發(fā)的危險性有明顯增加；18%的BPC 患者出現(xiàn)了復(fù)發(fā)，而沒有BPC 的患者有38%復(fù)發(fā)。分析這種高異質(zhì)性的原因主要是該研究采用了嚴(yán)格的選擇標(biāo)準(zhǔn)，包括在納入時基線患者必須臨床緩解、基線MES為0以及組織學(xué)嚴(yán)格的分級檢驗(yàn)等，從而確保了隊列中“緩解”患者的可靠性；其次在隨訪期間定期糞便培養(yǎng)和艱難梭菌毒素檢測，以排除腸道感染等其他導(dǎo)致復(fù)發(fā)的因素。除了Jauregui-Amezaga 等[22]的研究，在納入的其余研究中部分包括輕度內(nèi)窺鏡活動的患者，這可能是導(dǎo)致復(fù)發(fā)率較高的原因之一。綜上，Jauregui-Amezaga 等[22]的研究代表性好，故在Meta分析中保留。

隨著對UC 組織學(xué)研究的深入，針對組織學(xué)特征出現(xiàn)了包括Riley 指數(shù)[5]、Geboes 評分[11]、Nancy 指數(shù)[31]等組織學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)。目前常用的評分標(biāo)準(zhǔn)為Riley 指數(shù)和Geboes 評分，其中Riley 指數(shù)評估6 個特征(急性炎性浸潤、隱窩膿腫、黏蛋白耗竭、黏膜上皮完整性、慢性炎性浸潤和隱窩結(jié)構(gòu)異常)，在Riley等[5]的研究中具有急性炎癥細(xì)胞浸潤、隱窩膿腫、黏蛋白耗竭和黏膜上皮完整性破壞的組織學(xué)特征疾病復(fù)發(fā)率較高。Geboes評分＞3.1 分(固有層或上皮細(xì)胞中中性粒細(xì)胞的存在)與12 個月內(nèi)的臨床復(fù)發(fā)顯著相關(guān)[21]。在一篇納入28個研究、共計2 622例UC患者的Meta分析中，組織學(xué)活動性與總體復(fù)發(fā)風(fēng)險增加相關(guān)(OR=2.41，95%CI：1.91～3.04)[32]。然而無論是Riley 指數(shù)還是Geboes評分，均沒有納入BPC這一組織學(xué)特征。根據(jù)本研究Meta 分析結(jié)果，BPC 與早期復(fù)發(fā)相關(guān)，這一特征在預(yù)測UC復(fù)發(fā)時應(yīng)該被考慮進(jìn)組織學(xué)評分中。

本Meta 分析具有一定的局限性：(1)復(fù)發(fā)的定義在不同的研究中有所不同，有些使用了基于癥狀的指數(shù)，而另一些使用了臨床標(biāo)準(zhǔn)，包括再次治療、住院或與疾病相關(guān)的手術(shù)等，缺乏糞鈣衛(wèi)蛋白、定量潛血試驗(yàn)等定量指標(biāo)評估疾病復(fù)發(fā)；(2)由于大多數(shù)研究將(包括免疫抑制療法)藥物結(jié)合在一起研究，難以確定接受5-ASA治療的患者與接受免疫抑制劑(含生物制劑)治療的患者獲益大小是否有所不同；(3)目前缺乏BPC 預(yù)測UC 復(fù)發(fā)的隨機(jī)對照試驗(yàn)，Meta 分析納入的主要是觀察性研究。

綜上所述，UC 緩解期患者中存在BPC 與較高的復(fù)發(fā)率相關(guān)。BPC 應(yīng)該被納入組織學(xué)評分中，增加組織學(xué)評分的預(yù)測及診斷效能。若以組織學(xué)正?；鳛楦訃?yán)格的治療終點(diǎn)，臨床和內(nèi)鏡緩解作為輔助手段，有可能更好地預(yù)測疾病的長期預(yù)后。