基底漿細胞增多預測潰瘍性結腸炎復發(fā)風險的Meta分析

崔家瑋，李秀娟，高鴻亮，張志強

1.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化病二科，新疆 烏魯木齊 830011；

2.新疆醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院病理生理學教研室，新疆 烏魯木齊 830011

潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)的特征是活動期及緩解期交替進展、反復發(fā)作，疾病的發(fā)作是隨機的，而且大多是不可預測的。不確定的臨床復發(fā)將會影響UC 患者的生活質(zhì)量，需要延長治療時間和花費額外的醫(yī)療費用。識別能夠揭示亞臨床炎癥的客觀標志物可以代表臨床實踐中的一個重要進展，如果能夠識別出臨床發(fā)作的高風險患者，則可以在癥狀出現(xiàn)前的階段進行調(diào)整治療。因此，臨床醫(yī)生迫切需要針對潛在復發(fā)風險進行早期預測。一般來說，內(nèi)鏡檢查結合組織學檢查被認為是評估UC復發(fā)的標準[1]。

目前主流的治療目標從“臨床緩解”轉變?yōu)椤梆つび稀?，研究表明黏膜愈?mucosal healing，MH)的患者預后更好，其需要手術、發(fā)生并發(fā)癥以及住院次數(shù)更少，生活質(zhì)量也更高[2-4]。而與內(nèi)鏡下MH相比，組織學正常化作為治療終點更能改善患者預后。一些學者發(fā)現(xiàn)在臨床和內(nèi)鏡下緩解的患者中，持續(xù)的活動性組織學疾病是臨床復發(fā)的危險因素[5-6]。此外，在顯微鏡下提示，有組織學活動的患者罹患結直腸腫瘤風險增加[7-9]。從組織學角度看，UC 組織活檢中的炎性浸潤物由淋巴細胞、漿細胞[通常位于固有層的基底區(qū)，稱為基底漿細胞增多(basal plasmacytosis，BPC)]以及數(shù)量不定的嗜酸性粒細胞和中性粒細胞組成[10-11]。治療反應通常是一個循序漸進的過程，在臨床和內(nèi)鏡緩解后，組織學才會正?；?。組織學正?；撃[和炎性浸潤物的消退，BPC趨于正常細胞[12]。然而，高達40%的患者盡管在臨床和內(nèi)鏡下都有緩解，但仍存在潛在的、持續(xù)的組織學活動[13]。故盡管內(nèi)鏡檢查下黏膜正常，但UC患者的組織學仍需活檢，這突出了組織學在疾病評估中的重要性。目前有多種組織學評價標準可用于評估UC 疾病活動性狀態(tài)，如Geboes 評分(GS)、Robart組織病理學指數(shù)(RHI)和Nancy 組織病理學指數(shù)(NHI)等[11，14-15]。此外，也有Meta 分析證明了組織學活動對UC復發(fā)的預測能力[16]，但均未納入BPC這一組織學特征。因此，本研究采用Meta 分析的方法，評價在內(nèi)鏡緩解的患者中(Mayo 內(nèi)鏡評分為0 或1)組織學存在BPC對UC復發(fā)率的影響。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索方法 從中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國學術期刊網(wǎng)絡出版總庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫以及PudMed、EMbase、Web of Science、Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫進行系統(tǒng)的搜索，以尋找潛在的相關研究，沒有語言限制。時間設置從初始到2022年4 月。搜索策略包括使用布爾運算符“and”的三個搜索主題的組合。第一個主題詞是基底漿細胞增多(basal plasmacytosis)；第二個主題詞是復發(fā)(＂Recurrence＂ [Mesh])；第三個主題詞，潰瘍性結腸炎(＂Colitis,Ulcerative＂[Mesh])。此外，手動搜索選定文章、關于該主題的綜述文章和其他系統(tǒng)綜述的引文列表，以確定其他相關研究。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)包括評價UC患者緩解期組織學中有或沒有BPC與疾病復發(fā)關系的臨床研究；(2)研究類型包括前瞻性以及回顧性研究；(3)臨床研究匯報結果提供比值比(odds ratio，OR)、相對危險度(relative risk，RR)、風險比(hazard ratio，HR)及其95%可信區(qū)間(95%CI)；(4)評估緩解期UC患者中的黏膜愈合(基于組織學緩解和內(nèi)鏡愈合，定義為MES 0或1)，并進行至少一年的隨訪。排除標準：(1)臨床研究設計缺陷，提供數(shù)據(jù)不全；(2)沒有評估組織學在復發(fā)中的作用；(3)使用間接方法(激光共聚內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、糞鈣衛(wèi)蛋白)而不是常規(guī)活檢來評估組織狀態(tài)；(4)平均隨訪期＜12個月的研究。

1.3 文獻數(shù)據(jù)提取 兩名研究人員獨立審查研究的標題和摘要，首先初步排除沒有根據(jù)預先指定的納入和排除標準的研究，對其余初篩通過的文章全文進行審查，以確定其中是否包含相關信息。對文獻進行資料提取核對。提取資料主要包括第一作者、發(fā)表的期刊及年份、研究類型、暴露因素(基底漿細胞增多)、OR、RR、HR及其95%CI、病理學結果、臨床分級、黏膜愈合評判標準、隨訪時間。如遇分歧則討論解決，如果文獻數(shù)據(jù)不全或不清楚，盡可能與原作者聯(lián)系以獲取準確信息。

1.4 文獻質(zhì)量評價 隊列研究和病例對照研究使用Newcastle-Ottawa-Scale(NOS)進行評價，該標準包括三方面的評價，即病例組與對照組選擇方法、病例組與對照組的可比性以及接觸暴露評估方法。評價后分數(shù)越高質(zhì)量越好，最高為10 分。一般大于5分研究為高質(zhì)量文獻，可以被納入Meta分析。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用STATA16.0軟件進行Meta分析。二分類資料采用OR為效應指標。通過Q檢驗和I2統(tǒng)計量評價各研究間的異質(zhì)性，如果P≥0.05且I2＜50%，表明研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應模型；如果P＜0.05或I2≥50%則表明研究間異質(zhì)性較大，采用隨機效應模型。本研究應用隨機效應模型通過倒方差法對效應值進行合并。此外，分別對性別、年齡、隨訪時間、研究類型、應用藥物種類等進行亞組分析，探討可能的異質(zhì)性來源并進一步分析BPC與UC復發(fā)的關系。繪制漏斗圖評價潛在的發(fā)表偏倚。敏感性分析通過排除低質(zhì)量研究和分別觀察不同類型研究Meta分析結果的變化，考察其穩(wěn)定性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及質(zhì)量評價 通過制定的檢索策略在各數(shù)據(jù)庫檢索文獻9篇，通過其他途徑獲取符合納入標準文獻7篇，通過閱讀全文及摘要排除文獻6篇，最后符合標準的文獻為10篇[6，9，17-24]，篩選流程見圖1。納入研究的地理分布各不相同(歐洲4篇，北美4篇，亞洲2篇)，其中4篇回顧性研究[9，17，19-20]、6篇前瞻性研究[6，18，21-24]，總樣本數(shù)為837例。近40%的研究在納入時說明了臨床緩解的定義[6，17-18，22]，所有研究包括Mayo內(nèi)鏡評分(MES)為0或1的患者(或同等MES)[6，17，19，21，23-24]，而4項研究僅包括MES 為0[9，18，20，22]。這些研究中的活檢位置，3 篇是在最嚴重部位[19-20，23]，2篇是在直腸乙狀結腸[6，22]，2篇是根據(jù)異型增生監(jiān)測[9，21]，2 篇無特定部位[17，24]，1 篇全結腸分段活檢[18]。隨訪時間為12～36個月。復發(fā)的定義存在異質(zhì)性，包括使用有效的基于癥狀的指數(shù)來定義、藥物的升階梯調(diào)整改變，還包括住院或行結腸切除術。通過Newcastle-Ottawa-Scale(NOS)量表對病例對照研究和隊列研究的質(zhì)量進行評價，所有納入的研究有較好的評分，因此匯聚的結果有說服力。Meta分析的臨床研究基本信息及質(zhì)量評分見表1和表2。

表1 納入研究基本特征Table 1 Basic characteristics of all the included studies

表2 納入研究相關定義及質(zhì)量評分Table 2 Relevant definitions and quality scores of included studies

圖1 文章篩選流程圖Figure 1 Flow diagram of the study

2.2 Meta分析結果 納入10篇研究，共837例緩解期患者，BPC與UC復發(fā)關系的臨床研究具有中等程度異質(zhì)性(Chi2=17.56，P=0.041，I2=48.7%)，選用隨機效應模型合并統(tǒng)計量得OR=2.213，95%CI：1.323～3.700，如圖2所示。

圖2 納入10篇臨床研究評價基底漿細胞增多預測UC復發(fā)Meta分析森林圖Figure 2 Forest plot of meta-analysis including 10 studies evaluating basal plasmacytosis to predict UC recurrence

2.3 亞組分析 為檢測到可能導致異質(zhì)性的因素，對納入研究的人數(shù)、研究類型、年齡、性別比例、隨訪時間、內(nèi)鏡下緩解標準、研究地點、是否說明臨床緩解以及使用藥物種類進行亞組分析，如表3所示。結果表明人數(shù)≥70 人(OR=2.719，95%CI：1.796～4.119；I2：0vs83.6%)、研究類型為回顧性研究(OR=3.048，95%CI：1.673～5.552；I2：0vs63.8%)、男性比例≥50% (OR=2.638，95%CI：1.601～4.347；I2：0vs77.9%)、隨訪12 個月(OR=2.408，95%CI：1.427～4.063；I2：0vs64.7%)、內(nèi)鏡下緩解標準MES≤1 (OR=2.977，95%CI：1.755～4.264；I2：0vs73.0%)、沒有定義臨床緩解(OR=2.481，95%CI：1.600～3.848；I2：0vs78.4%)、納入4種藥物類型(OR=2.520，95%CI：1.622～3.915；I2：0vs80.5%)均與較高的復發(fā)率有關。

表3 10篇臨床研究評價基底漿細胞增多預測UC復發(fā)的亞組分析結果Table 3 Subgroup analysis of meta-analysis including 10 studies evaluating basal plasmacytosis to predict UC recurrence

2.4 發(fā)表偏移和敏感性分析 納入研究質(zhì)量6～9分不等，在導致復發(fā)的關系中，質(zhì)量評分為8或9 的研究(OR=3.174，95%CI：1.948～5.171)與研究質(zhì)量較低的研究(OR=1.590，95%CI：0.696～3.630)差異有統(tǒng)計學意義(P=0.002)。Egger 檢驗(P=0.841)、Begg 檢驗(P=0.655)均提示未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)表偏移，Egger檢驗圖見圖3。在敏感性分析中，剔除Jauregui-Amezaga等[22]的文獻，基底漿細胞增多與疾病復發(fā)的危險因素有明顯增加(OR=2.776，95%CI：1.913～4.028)，見圖4。

圖3 納入研究發(fā)表偏移Egger檢驗圖Figure 3 Egger's tests chart of the included studies

圖4 納入10篇研究敏感性分析圖Figure 4 Sensitivity analysis chart of the 10 included studies

3 討論

本研究旨在評估緩解期UC患者BPC和臨床復發(fā)之間的關系。固有層慢性炎癥通常與BPC 存在相關。BPC是指黏膜基底部大量漿細胞浸潤，位于隱窩底部與黏膜肌層之間，使隱窩底部與黏膜肌層不相貼，是黏膜漿細胞總體增多的標志。當在活檢標本中發(fā)現(xiàn)時，高度提示炎癥性腸病[25-26]，具有較高的鑒別診斷價值。此外，根據(jù)BPC 在腸道的分布方式，可分為局灶性和彌漫性，本研究將這兩種分布方式的BPC歸并為一類進行分析。

目前有研究報道BPC與黏膜免疫球蛋白成倍增加相關，提示漿細胞參與UC的病理發(fā)展過程?；诐{細胞侵入是導致緩解期UC向急性結腸炎發(fā)展和臨床復發(fā)的重要免疫學事件[27-30]。本Meta分析合并10篇觀察性臨床研究，發(fā)現(xiàn)緩解期UC患者組織學中存在BPC預示著復發(fā)概率的增加(OR=2.213，95%CI：1.323～3.700)，研究間存在中等程度異質(zhì)性(I2=48.7%)。因此，對不同研究方法進行亞組分析，合并4 篇回顧性研究(OR=3.048，95%CI：1.673～5.552)，且未發(fā)現(xiàn)研究的異質(zhì)性。而前瞻性研究相較于回顧性研究結果并不那么顯著(OR=1.726，95%CI：0.802～3.716)。分析表明，可能是回顧性研究容易引入選擇偏倚和回憶偏倚，從而使BPC預測復發(fā)作用更為明顯。從循證醫(yī)學證據(jù)分級的角度來看,前瞻性研究的可信度比回顧性研究要高，因此本研究認為合并前瞻性研究的結果更加可信和科學。

其余亞組分析表明，研究人數(shù)≥70 人、隨訪時間長(12個月)、內(nèi)鏡下緩解標準MES≤1的情況下，復發(fā)率相較其他情況更高。這可能是由于較大的樣本量和長隨訪時間使結果更加顯著。然而，MES≤1 作為內(nèi)鏡緩解標準，相較MES＜1而言，其納入范圍更廣，增加了病例數(shù)量，同時也意味著“輕微”的活動也被計入，從而導致復發(fā)率升高。同時，未能說明患者基線是否臨床緩解，也可能由于納入標準的放寬增加了復發(fā)風險。雖然隨訪時間12 個月的確可以增加復發(fā)概率，但時間本身即為混雜因素，在IBD 中病程持續(xù)延長也是復發(fā)的危險因素，因此暫不能推薦隨訪超過12個月的時間來評估組織學BPC 是否有更高的復發(fā)風險。另外，使用4 種類型藥物群體納入研究會增加復發(fā)風險。這表明在群體中納入越多種類的治療方式，意味著UC 病情可能更加復雜及嚴重，是導致復發(fā)率增加的主要原因。在敏感性分析中，Jauregui-Amezaga 等[22]的文章與其他文章相比具有較大的異質(zhì)性，該研究發(fā)現(xiàn)BPC(部分結腸切除術)與疾病復發(fā)的危險性有明顯增加；18%的BPC 患者出現(xiàn)了復發(fā)，而沒有BPC 的患者有38%復發(fā)。分析這種高異質(zhì)性的原因主要是該研究采用了嚴格的選擇標準，包括在納入時基線患者必須臨床緩解、基線MES為0以及組織學嚴格的分級檢驗等，從而確保了隊列中“緩解”患者的可靠性；其次在隨訪期間定期糞便培養(yǎng)和艱難梭菌毒素檢測，以排除腸道感染等其他導致復發(fā)的因素。除了Jauregui-Amezaga 等[22]的研究，在納入的其余研究中部分包括輕度內(nèi)窺鏡活動的患者，這可能是導致復發(fā)率較高的原因之一。綜上，Jauregui-Amezaga 等[22]的研究代表性好，故在Meta分析中保留。

隨著對UC 組織學研究的深入，針對組織學特征出現(xiàn)了包括Riley 指數(shù)[5]、Geboes 評分[11]、Nancy 指數(shù)[31]等組織學評價標準。目前常用的評分標準為Riley 指數(shù)和Geboes 評分，其中Riley 指數(shù)評估6 個特征(急性炎性浸潤、隱窩膿腫、黏蛋白耗竭、黏膜上皮完整性、慢性炎性浸潤和隱窩結構異常)，在Riley等[5]的研究中具有急性炎癥細胞浸潤、隱窩膿腫、黏蛋白耗竭和黏膜上皮完整性破壞的組織學特征疾病復發(fā)率較高。Geboes評分＞3.1 分(固有層或上皮細胞中中性粒細胞的存在)與12 個月內(nèi)的臨床復發(fā)顯著相關[21]。在一篇納入28個研究、共計2 622例UC患者的Meta分析中，組織學活動性與總體復發(fā)風險增加相關(OR=2.41，95%CI：1.91～3.04)[32]。然而無論是Riley 指數(shù)還是Geboes評分，均沒有納入BPC這一組織學特征。根據(jù)本研究Meta 分析結果，BPC 與早期復發(fā)相關，這一特征在預測UC復發(fā)時應該被考慮進組織學評分中。

本Meta 分析具有一定的局限性：(1)復發(fā)的定義在不同的研究中有所不同，有些使用了基于癥狀的指數(shù)，而另一些使用了臨床標準，包括再次治療、住院或與疾病相關的手術等，缺乏糞鈣衛(wèi)蛋白、定量潛血試驗等定量指標評估疾病復發(fā)；(2)由于大多數(shù)研究將(包括免疫抑制療法)藥物結合在一起研究，難以確定接受5-ASA治療的患者與接受免疫抑制劑(含生物制劑)治療的患者獲益大小是否有所不同；(3)目前缺乏BPC 預測UC 復發(fā)的隨機對照試驗，Meta 分析納入的主要是觀察性研究。

綜上所述，UC 緩解期患者中存在BPC 與較高的復發(fā)率相關。BPC 應該被納入組織學評分中，增加組織學評分的預測及診斷效能。若以組織學正?；鳛楦訃栏竦闹委熃K點，臨床和內(nèi)鏡緩解作為輔助手段，有可能更好地預測疾病的長期預后。