崔家瑋,李秀娟,高鴻亮,張志強(qiáng)
1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化病二科,新疆 烏魯木齊 830011;
2.新疆醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室,新疆 烏魯木齊 830011
潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)的特征是活動(dòng)期及緩解期交替進(jìn)展、反復(fù)發(fā)作,疾病的發(fā)作是隨機(jī)的,而且大多是不可預(yù)測(cè)的。不確定的臨床復(fù)發(fā)將會(huì)影響UC 患者的生活質(zhì)量,需要延長治療時(shí)間和花費(fèi)額外的醫(yī)療費(fèi)用。識(shí)別能夠揭示亞臨床炎癥的客觀標(biāo)志物可以代表臨床實(shí)踐中的一個(gè)重要進(jìn)展,如果能夠識(shí)別出臨床發(fā)作的高風(fēng)險(xiǎn)患者,則可以在癥狀出現(xiàn)前的階段進(jìn)行調(diào)整治療。因此,臨床醫(yī)生迫切需要針對(duì)潛在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行早期預(yù)測(cè)。一般來說,內(nèi)鏡檢查結(jié)合組織學(xué)檢查被認(rèn)為是評(píng)估UC復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)[1]。
目前主流的治療目標(biāo)從“臨床緩解”轉(zhuǎn)變?yōu)椤梆つび稀?,研究表明黏膜愈?mucosal healing,MH)的患者預(yù)后更好,其需要手術(shù)、發(fā)生并發(fā)癥以及住院次數(shù)更少,生活質(zhì)量也更高[2-4]。而與內(nèi)鏡下MH相比,組織學(xué)正常化作為治療終點(diǎn)更能改善患者預(yù)后。一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)在臨床和內(nèi)鏡下緩解的患者中,持續(xù)的活動(dòng)性組織學(xué)疾病是臨床復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[5-6]。此外,在顯微鏡下提示,有組織學(xué)活動(dòng)的患者罹患結(jié)直腸腫瘤風(fēng)險(xiǎn)增加[7-9]。從組織學(xué)角度看,UC 組織活檢中的炎性浸潤物由淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞[通常位于固有層的基底區(qū),稱為基底漿細(xì)胞增多(basal plasmacytosis,BPC)]以及數(shù)量不定的嗜酸性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞組成[10-11]。治療反應(yīng)通常是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程,在臨床和內(nèi)鏡緩解后,組織學(xué)才會(huì)正?;=M織學(xué)正?;撃[和炎性浸潤物的消退,BPC趨于正常細(xì)胞[12]。然而,高達(dá)40%的患者盡管在臨床和內(nèi)鏡下都有緩解,但仍存在潛在的、持續(xù)的組織學(xué)活動(dòng)[13]。故盡管內(nèi)鏡檢查下黏膜正常,但UC患者的組織學(xué)仍需活檢,這突出了組織學(xué)在疾病評(píng)估中的重要性。目前有多種組織學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可用于評(píng)估UC 疾病活動(dòng)性狀態(tài),如Geboes 評(píng)分(GS)、Robart組織病理學(xué)指數(shù)(RHI)和Nancy 組織病理學(xué)指數(shù)(NHI)等[11,14-15]。此外,也有Meta 分析證明了組織學(xué)活動(dòng)對(duì)UC復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)能力[16],但均未納入BPC這一組織學(xué)特征。因此,本研究采用Meta 分析的方法,評(píng)價(jià)在內(nèi)鏡緩解的患者中(Mayo 內(nèi)鏡評(píng)分為0 或1)組織學(xué)存在BPC對(duì)UC復(fù)發(fā)率的影響。
1.1 文獻(xiàn)檢索方法 從中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫以及PudMed、EMbase、Web of Science、Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫進(jìn)行系統(tǒng)的搜索,以尋找潛在的相關(guān)研究,沒有語言限制。時(shí)間設(shè)置從初始到2022年4 月。搜索策略包括使用布爾運(yùn)算符“and”的三個(gè)搜索主題的組合。第一個(gè)主題詞是基底漿細(xì)胞增多(basal plasmacytosis);第二個(gè)主題詞是復(fù)發(fā)("Recurrence" [Mesh]);第三個(gè)主題詞,潰瘍性結(jié)腸炎("Colitis,Ulcerative"[Mesh])。此外,手動(dòng)搜索選定文章、關(guān)于該主題的綜述文章和其他系統(tǒng)綜述的引文列表,以確定其他相關(guān)研究。
1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)包括評(píng)價(jià)UC患者緩解期組織學(xué)中有或沒有BPC與疾病復(fù)發(fā)關(guān)系的臨床研究;(2)研究類型包括前瞻性以及回顧性研究;(3)臨床研究匯報(bào)結(jié)果提供比值比(odds ratio,OR)、相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk,RR)、風(fēng)險(xiǎn)比(hazard ratio,HR)及其95%可信區(qū)間(95%CI);(4)評(píng)估緩解期UC患者中的黏膜愈合(基于組織學(xué)緩解和內(nèi)鏡愈合,定義為MES 0或1),并進(jìn)行至少一年的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床研究設(shè)計(jì)缺陷,提供數(shù)據(jù)不全;(2)沒有評(píng)估組織學(xué)在復(fù)發(fā)中的作用;(3)使用間接方法(激光共聚內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、糞鈣衛(wèi)蛋白)而不是常規(guī)活檢來評(píng)估組織狀態(tài);(4)平均隨訪期<12個(gè)月的研究。
1.3 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取 兩名研究人員獨(dú)立審查研究的標(biāo)題和摘要,首先初步排除沒有根據(jù)預(yù)先指定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的研究,對(duì)其余初篩通過的文章全文進(jìn)行審查,以確定其中是否包含相關(guān)信息。對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取核對(duì)。提取資料主要包括第一作者、發(fā)表的期刊及年份、研究類型、暴露因素(基底漿細(xì)胞增多)、OR、RR、HR及其95%CI、病理學(xué)結(jié)果、臨床分級(jí)、黏膜愈合評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)、隨訪時(shí)間。如遇分歧則討論解決,如果文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不全或不清楚,盡可能與原作者聯(lián)系以獲取準(zhǔn)確信息。
1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究使用Newcastle-Ottawa-Scale(NOS)進(jìn)行評(píng)價(jià),該標(biāo)準(zhǔn)包括三方面的評(píng)價(jià),即病例組與對(duì)照組選擇方法、病例組與對(duì)照組的可比性以及接觸暴露評(píng)估方法。評(píng)價(jià)后分?jǐn)?shù)越高質(zhì)量越好,最高為10 分。一般大于5分研究為高質(zhì)量文獻(xiàn),可以被納入Meta分析。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用STATA16.0軟件進(jìn)行Meta分析。二分類資料采用OR為效應(yīng)指標(biāo)。通過Q檢驗(yàn)和I2統(tǒng)計(jì)量評(píng)價(jià)各研究間的異質(zhì)性,如果P≥0.05且I2<50%,表明研究間異質(zhì)性較小,采用固定效應(yīng)模型;如果P<0.05或I2≥50%則表明研究間異質(zhì)性較大,采用隨機(jī)效應(yīng)模型。本研究應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型通過倒方差法對(duì)效應(yīng)值進(jìn)行合并。此外,分別對(duì)性別、年齡、隨訪時(shí)間、研究類型、應(yīng)用藥物種類等進(jìn)行亞組分析,探討可能的異質(zhì)性來源并進(jìn)一步分析BPC與UC復(fù)發(fā)的關(guān)系。繪制漏斗圖評(píng)價(jià)潛在的發(fā)表偏倚。敏感性分析通過排除低質(zhì)量研究和分別觀察不同類型研究Meta分析結(jié)果的變化,考察其穩(wěn)定性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及質(zhì)量評(píng)價(jià) 通過制定的檢索策略在各數(shù)據(jù)庫檢索文獻(xiàn)9篇,通過其他途徑獲取符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)7篇,通過閱讀全文及摘要排除文獻(xiàn)6篇,最后符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)為10篇[6,9,17-24],篩選流程見圖1。納入研究的地理分布各不相同(歐洲4篇,北美4篇,亞洲2篇),其中4篇回顧性研究[9,17,19-20]、6篇前瞻性研究[6,18,21-24],總樣本數(shù)為837例。近40%的研究在納入時(shí)說明了臨床緩解的定義[6,17-18,22],所有研究包括Mayo內(nèi)鏡評(píng)分(MES)為0或1的患者(或同等MES)[6,17,19,21,23-24],而4項(xiàng)研究?jī)H包括MES 為0[9,18,20,22]。這些研究中的活檢位置,3 篇是在最嚴(yán)重部位[19-20,23],2篇是在直腸乙狀結(jié)腸[6,22],2篇是根據(jù)異型增生監(jiān)測(cè)[9,21],2 篇無特定部位[17,24],1 篇全結(jié)腸分段活檢[18]。隨訪時(shí)間為12~36個(gè)月。復(fù)發(fā)的定義存在異質(zhì)性,包括使用有效的基于癥狀的指數(shù)來定義、藥物的升階梯調(diào)整改變,還包括住院或行結(jié)腸切除術(shù)。通過Newcastle-Ottawa-Scale(NOS)量表對(duì)病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),所有納入的研究有較好的評(píng)分,因此匯聚的結(jié)果有說服力。Meta分析的臨床研究基本信息及質(zhì)量評(píng)分見表1和表2。
表1 納入研究基本特征Table 1 Basic characteristics of all the included studies
表2 納入研究相關(guān)定義及質(zhì)量評(píng)分Table 2 Relevant definitions and quality scores of included studies
圖1 文章篩選流程圖Figure 1 Flow diagram of the study
2.2 Meta分析結(jié)果 納入10篇研究,共837例緩解期患者,BPC與UC復(fù)發(fā)關(guān)系的臨床研究具有中等程度異質(zhì)性(Chi2=17.56,P=0.041,I2=48.7%),選用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量得OR=2.213,95%CI:1.323~3.700,如圖2所示。
圖2 納入10篇臨床研究評(píng)價(jià)基底漿細(xì)胞增多預(yù)測(cè)UC復(fù)發(fā)Meta分析森林圖Figure 2 Forest plot of meta-analysis including 10 studies evaluating basal plasmacytosis to predict UC recurrence
2.3 亞組分析 為檢測(cè)到可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素,對(duì)納入研究的人數(shù)、研究類型、年齡、性別比例、隨訪時(shí)間、內(nèi)鏡下緩解標(biāo)準(zhǔn)、研究地點(diǎn)、是否說明臨床緩解以及使用藥物種類進(jìn)行亞組分析,如表3所示。結(jié)果表明人數(shù)≥70 人(OR=2.719,95%CI:1.796~4.119;I2:0vs83.6%)、研究類型為回顧性研究(OR=3.048,95%CI:1.673~5.552;I2:0vs63.8%)、男性比例≥50% (OR=2.638,95%CI:1.601~4.347;I2:0vs77.9%)、隨訪12 個(gè)月(OR=2.408,95%CI:1.427~4.063;I2:0vs64.7%)、內(nèi)鏡下緩解標(biāo)準(zhǔn)MES≤1 (OR=2.977,95%CI:1.755~4.264;I2:0vs73.0%)、沒有定義臨床緩解(OR=2.481,95%CI:1.600~3.848;I2:0vs78.4%)、納入4種藥物類型(OR=2.520,95%CI:1.622~3.915;I2:0vs80.5%)均與較高的復(fù)發(fā)率有關(guān)。
表3 10篇臨床研究評(píng)價(jià)基底漿細(xì)胞增多預(yù)測(cè)UC復(fù)發(fā)的亞組分析結(jié)果Table 3 Subgroup analysis of meta-analysis including 10 studies evaluating basal plasmacytosis to predict UC recurrence
2.4 發(fā)表偏移和敏感性分析 納入研究質(zhì)量6~9分不等,在導(dǎo)致復(fù)發(fā)的關(guān)系中,質(zhì)量評(píng)分為8或9 的研究(OR=3.174,95%CI:1.948~5.171)與研究質(zhì)量較低的研究(OR=1.590,95%CI:0.696~3.630)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。Egger 檢驗(yàn)(P=0.841)、Begg 檢驗(yàn)(P=0.655)均提示未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)表偏移,Egger檢驗(yàn)圖見圖3。在敏感性分析中,剔除Jauregui-Amezaga等[22]的文獻(xiàn),基底漿細(xì)胞增多與疾病復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素有明顯增加(OR=2.776,95%CI:1.913~4.028),見圖4。
圖3 納入研究發(fā)表偏移Egger檢驗(yàn)圖Figure 3 Egger's tests chart of the included studies
圖4 納入10篇研究敏感性分析圖Figure 4 Sensitivity analysis chart of the 10 included studies
本研究旨在評(píng)估緩解期UC患者BPC和臨床復(fù)發(fā)之間的關(guān)系。固有層慢性炎癥通常與BPC 存在相關(guān)。BPC是指黏膜基底部大量漿細(xì)胞浸潤,位于隱窩底部與黏膜肌層之間,使隱窩底部與黏膜肌層不相貼,是黏膜漿細(xì)胞總體增多的標(biāo)志。當(dāng)在活檢標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)時(shí),高度提示炎癥性腸病[25-26],具有較高的鑒別診斷價(jià)值。此外,根據(jù)BPC 在腸道的分布方式,可分為局灶性和彌漫性,本研究將這兩種分布方式的BPC歸并為一類進(jìn)行分析。
目前有研究報(bào)道BPC與黏膜免疫球蛋白成倍增加相關(guān),提示漿細(xì)胞參與UC的病理發(fā)展過程。基底漿細(xì)胞侵入是導(dǎo)致緩解期UC向急性結(jié)腸炎發(fā)展和臨床復(fù)發(fā)的重要免疫學(xué)事件[27-30]。本Meta分析合并10篇觀察性臨床研究,發(fā)現(xiàn)緩解期UC患者組織學(xué)中存在BPC預(yù)示著復(fù)發(fā)概率的增加(OR=2.213,95%CI:1.323~3.700),研究間存在中等程度異質(zhì)性(I2=48.7%)。因此,對(duì)不同研究方法進(jìn)行亞組分析,合并4 篇回顧性研究(OR=3.048,95%CI:1.673~5.552),且未發(fā)現(xiàn)研究的異質(zhì)性。而前瞻性研究相較于回顧性研究結(jié)果并不那么顯著(OR=1.726,95%CI:0.802~3.716)。分析表明,可能是回顧性研究容易引入選擇偏倚和回憶偏倚,從而使BPC預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)作用更為明顯。從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)的角度來看,前瞻性研究的可信度比回顧性研究要高,因此本研究認(rèn)為合并前瞻性研究的結(jié)果更加可信和科學(xué)。
其余亞組分析表明,研究人數(shù)≥70 人、隨訪時(shí)間長(12個(gè)月)、內(nèi)鏡下緩解標(biāo)準(zhǔn)MES≤1的情況下,復(fù)發(fā)率相較其他情況更高。這可能是由于較大的樣本量和長隨訪時(shí)間使結(jié)果更加顯著。然而,MES≤1 作為內(nèi)鏡緩解標(biāo)準(zhǔn),相較MES<1而言,其納入范圍更廣,增加了病例數(shù)量,同時(shí)也意味著“輕微”的活動(dòng)也被計(jì)入,從而導(dǎo)致復(fù)發(fā)率升高。同時(shí),未能說明患者基線是否臨床緩解,也可能由于納入標(biāo)準(zhǔn)的放寬增加了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。雖然隨訪時(shí)間12 個(gè)月的確可以增加復(fù)發(fā)概率,但時(shí)間本身即為混雜因素,在IBD 中病程持續(xù)延長也是復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,因此暫不能推薦隨訪超過12個(gè)月的時(shí)間來評(píng)估組織學(xué)BPC 是否有更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。另外,使用4 種類型藥物群體納入研究會(huì)增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。這表明在群體中納入越多種類的治療方式,意味著UC 病情可能更加復(fù)雜及嚴(yán)重,是導(dǎo)致復(fù)發(fā)率增加的主要原因。在敏感性分析中,Jauregui-Amezaga 等[22]的文章與其他文章相比具有較大的異質(zhì)性,該研究發(fā)現(xiàn)BPC(部分結(jié)腸切除術(shù))與疾病復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性有明顯增加;18%的BPC 患者出現(xiàn)了復(fù)發(fā),而沒有BPC 的患者有38%復(fù)發(fā)。分析這種高異質(zhì)性的原因主要是該研究采用了嚴(yán)格的選擇標(biāo)準(zhǔn),包括在納入時(shí)基線患者必須臨床緩解、基線MES為0以及組織學(xué)嚴(yán)格的分級(jí)檢驗(yàn)等,從而確保了隊(duì)列中“緩解”患者的可靠性;其次在隨訪期間定期糞便培養(yǎng)和艱難梭菌毒素檢測(cè),以排除腸道感染等其他導(dǎo)致復(fù)發(fā)的因素。除了Jauregui-Amezaga 等[22]的研究,在納入的其余研究中部分包括輕度內(nèi)窺鏡活動(dòng)的患者,這可能是導(dǎo)致復(fù)發(fā)率較高的原因之一。綜上,Jauregui-Amezaga 等[22]的研究代表性好,故在Meta分析中保留。
隨著對(duì)UC 組織學(xué)研究的深入,針對(duì)組織學(xué)特征出現(xiàn)了包括Riley 指數(shù)[5]、Geboes 評(píng)分[11]、Nancy 指數(shù)[31]等組織學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。目前常用的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為Riley 指數(shù)和Geboes 評(píng)分,其中Riley 指數(shù)評(píng)估6 個(gè)特征(急性炎性浸潤、隱窩膿腫、黏蛋白耗竭、黏膜上皮完整性、慢性炎性浸潤和隱窩結(jié)構(gòu)異常),在Riley等[5]的研究中具有急性炎癥細(xì)胞浸潤、隱窩膿腫、黏蛋白耗竭和黏膜上皮完整性破壞的組織學(xué)特征疾病復(fù)發(fā)率較高。Geboes評(píng)分>3.1 分(固有層或上皮細(xì)胞中中性粒細(xì)胞的存在)與12 個(gè)月內(nèi)的臨床復(fù)發(fā)顯著相關(guān)[21]。在一篇納入28個(gè)研究、共計(jì)2 622例UC患者的Meta分析中,組織學(xué)活動(dòng)性與總體復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)(OR=2.41,95%CI:1.91~3.04)[32]。然而無論是Riley 指數(shù)還是Geboes評(píng)分,均沒有納入BPC這一組織學(xué)特征。根據(jù)本研究Meta 分析結(jié)果,BPC 與早期復(fù)發(fā)相關(guān),這一特征在預(yù)測(cè)UC復(fù)發(fā)時(shí)應(yīng)該被考慮進(jìn)組織學(xué)評(píng)分中。
本Meta 分析具有一定的局限性:(1)復(fù)發(fā)的定義在不同的研究中有所不同,有些使用了基于癥狀的指數(shù),而另一些使用了臨床標(biāo)準(zhǔn),包括再次治療、住院或與疾病相關(guān)的手術(shù)等,缺乏糞鈣衛(wèi)蛋白、定量潛血試驗(yàn)等定量指標(biāo)評(píng)估疾病復(fù)發(fā);(2)由于大多數(shù)研究將(包括免疫抑制療法)藥物結(jié)合在一起研究,難以確定接受5-ASA治療的患者與接受免疫抑制劑(含生物制劑)治療的患者獲益大小是否有所不同;(3)目前缺乏BPC 預(yù)測(cè)UC 復(fù)發(fā)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),Meta 分析納入的主要是觀察性研究。
綜上所述,UC 緩解期患者中存在BPC 與較高的復(fù)發(fā)率相關(guān)。BPC 應(yīng)該被納入組織學(xué)評(píng)分中,增加組織學(xué)評(píng)分的預(yù)測(cè)及診斷效能。若以組織學(xué)正常化作為更加嚴(yán)格的治療終點(diǎn),臨床和內(nèi)鏡緩解作為輔助手段,有可能更好地預(yù)測(cè)疾病的長期預(yù)后。