負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合季德勝蛇藥片治療對(duì)毒蛇咬傷患者創(chuàng)面愈合和肢體腫脹的影響

陳尚扣，劉建敏，石善秋

1.漢中市中心醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，陜西 漢中 723000；

2.陜西省人民醫(yī)院急診外科，陜西 西安 710068

毒蛇咬傷常發(fā)生于夏、秋季，根據(jù)蛇毒作用機(jī)制可分為神經(jīng)毒類、血液毒類、細(xì)胞毒類及混合毒類毒素[1]。毒蛇咬傷后毒液會(huì)經(jīng)過創(chuàng)口進(jìn)入人體，并通過血液和淋巴循環(huán)快速擴(kuò)散，引發(fā)局部或全身性癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[2]，毒蛇咬傷死亡率為3%～5%，致殘率高達(dá)25%～30%[3]。蛇毒作用于機(jī)體血液系統(tǒng)時(shí)，會(huì)影響血液凝固、血小板釋放與聚集，導(dǎo)致凝血功能障礙[4]。負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)利用特殊材料覆蓋、封閉創(chuàng)口，并使用負(fù)壓短時(shí)間處理創(chuàng)口，能夠緩解組織炎癥反應(yīng)，減少感染，緩解患肢腫脹，促進(jìn)創(chuàng)口愈合[5]。季德勝蛇藥片由蟾蜍皮、地錦草、蜈蚣等組成，具有泄熱排毒、消腫止痛的作用，可用于毒蟲、毒蛇咬傷[6]。本文主要探究VSD聯(lián)合季德勝蛇藥片治療對(duì)毒蛇咬傷患者創(chuàng)面愈合和肢體腫脹的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，回顧性分析2017 年1 月至2021 年12 月于漢中市中心醫(yī)院接受治療的104 例毒蛇咬傷患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為毒蛇咬傷；(2)咬傷部位為四肢；(3)病程＜24 h；(4)咬傷肢體有明顯腫脹；(5)患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有重大外傷或手術(shù)史者；(2)對(duì)所用藥物過敏者；(3)凝血功能障礙者；(4)嚴(yán)重器官功能障礙者；(5)惡性腫瘤者；(6)懷孕或哺乳期女性；(7)咬傷兩處及以上部位。104 例患者中，將其中51 例接受VSD 治療者納入對(duì)照組，53 例接受VSD 聯(lián)合季德勝蛇藥片治療者納入觀察組，兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

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1.2 治療方法 兩組患者均接受常規(guī)治療，生理鹽水沖洗創(chuàng)口，創(chuàng)口“十”字切開，注射抗毒素血清，抗感染治療，抗破傷風(fēng)治療，抗休克治療，抗纖溶治療等。對(duì)照組給予VSD 治療：局部麻醉后清洗創(chuàng)口，將與創(chuàng)口形狀、大小一致的VSD 敷料固定在創(chuàng)口上，用無(wú)菌薄膜封閉創(chuàng)口，VSD 管道連接負(fù)壓管道(-125 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，開啟負(fù)壓封閉引流，腫脹消除后拆除敷料，清洗、縫合創(chuàng)口。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予季德勝蛇藥片(生產(chǎn)廠家：精華制藥集團(tuán)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：Z32 020048；規(guī)格：0.4 g/片)治療，口服10 片/次，4 次/d，同時(shí)取10 片研磨成粉，與適量水、甘油混合，均勻涂抹于創(chuàng)口周圍，2 次/d，口服、外敷均連續(xù)用藥7 d。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)(檢測(cè))方法 (1)臨床療效[7]：痊愈，局部及全身癥狀完全消失，創(chuàng)口完全愈合，體征積分指數(shù)≥90%；顯效，局部及全身癥狀顯著好轉(zhuǎn)，創(chuàng)口基本愈合，體征積分指數(shù)為60%～89%；有效，局部及全身癥狀減輕，創(chuàng)口未完全愈合，體征積分指數(shù)為30%～59%；無(wú)效，局部及全身癥狀無(wú)明顯變化，創(chuàng)口愈合不良，體征積分指數(shù)＜30%。(2)創(chuàng)面愈合：分別測(cè)量治療前(T0)、治療2 d (T1)、治療7 d (T2)創(chuàng)口面積，記錄創(chuàng)口愈合時(shí)間。其中創(chuàng)口愈合率=(創(chuàng)口面積T0-創(chuàng)口面積T2)/創(chuàng)口面積T0。(3)凝血功能：T0、T1、T2 時(shí)患者凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)采用Coag-A-Mate XM型血液凝固分析儀(美國(guó)Organon Teknika 公司)測(cè)定。(4)肢體腫脹：T0、T1、T2 時(shí)患者血清肌紅蛋白(Mb)、肌酸激酶(CK)水平采用ELISA 試劑盒檢測(cè)，肢體周徑采用皮尺測(cè)量。(5)全身炎癥反應(yīng)：T0、T1、T2時(shí)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞(N)采用蘇木素-伊紅染色后，光學(xué)顯微鏡觀察、計(jì)數(shù)。C 反應(yīng)蛋白(CRP)水平采用ELISA 試劑檢測(cè)，ELISA 試劑盒購(gòu)自武漢默沙克生物科技有限公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較行χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 治療7 d 后，觀察組患者的總有效率為96.23%，明顯高于對(duì)照組的82.35%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較[例(%)]Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups [n(%)]

2.2 兩組患者治療前后的創(chuàng)面愈合情況比較 T1、T2時(shí)，兩組患者的創(chuàng)口面積均較T0 時(shí)減小，且觀察組明顯小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的創(chuàng)面愈合率明顯高于對(duì)照組，平均愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的創(chuàng)面愈合情況比較(±s)Table 3 Comparison of wound area between the two groups before and after treatment(±s)

注：與同組T0比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group at T0,aP＜0.05.

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2.3 兩組患者治療前后的凝血功能比較 T1、T2時(shí)，兩組患者的PT、APTT、TT水平均較T0降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的凝血功能比較(±s)Table 4 Comparison of coagulation function between the two groups before and after treatment(±s)

表4 兩組患者治療前后的凝血功能比較(±s)Table 4 Comparison of coagulation function between the two groups before and after treatment(±s)

注：與同組T0比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group at T0,aP＜0.05.

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2.4 兩組患者治療前后的肢體腫脹比較 T1、T2時(shí)，兩組患者的Mb、CK水平及肢體周徑均較T0降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后的肢體腫脹比較(±s)Table 5 Comparison of limb swelling between the two groups before and after treatment (±s)

表5 兩組患者治療前后的肢體腫脹比較(±s)Table 5 Comparison of limb swelling between the two groups before and after treatment (±s)

注：與同組T0比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group at T0,aP＜0.05.

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2.5 兩組患者治療前后的全身炎癥反應(yīng)比較 T1、T2時(shí)，兩組患者的WBC、N、CRP水平均較T0時(shí)降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者治療前后的全身炎癥反應(yīng)比較(±s)Table 6 Comparison of systemic inflammatory response between the two groups before and after treatment(±s)

表6 兩組患者治療前后的全身炎癥反應(yīng)比較(±s)Table 6 Comparison of systemic inflammatory response between the two groups before and after treatment(±s)

注：與同組T0比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group at T0,aP＜0.05.

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3 討論

毒蛇咬傷病機(jī)為火毒入血，迫血妄行，致周身創(chuàng)口熱、紅、腫、痛，久則肉腐或經(jīng)血入臟腑，重則危及生命。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，毒蛇咬傷后，蛇毒引發(fā)機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，同時(shí)促進(jìn)機(jī)體釋放組織胺，增加毛細(xì)血管通透性，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞因子水平升高，血漿外滲，引發(fā)組織水腫、肢體腫脹等癥狀[8-9]。此外，蛇毒可通過血液循環(huán)擴(kuò)散到各處器官，導(dǎo)致器官衰竭，甚至死亡。目前，臨床上主要通過切開創(chuàng)口引流及注射抗蛇毒血清治療毒蛇咬傷，但由于蛇毒種類較多，且致病機(jī)制不同，若無(wú)法確定毒蛇種類，抗蛇毒血清治療就顯得缺乏針對(duì)性，因此，臨床上同時(shí)給予患者糖皮質(zhì)激素、抗感染、抗破傷風(fēng)、抗休克、抗纖溶等基礎(chǔ)治療[10-11]。近年來，隨著負(fù)壓引流術(shù)在醫(yī)學(xué)界的迅速發(fā)展，VSD 技術(shù)被廣泛應(yīng)用于蛇毒咬傷治療，VSD可通過負(fù)壓引流裝置充分清除殘余毒素、創(chuàng)口分泌物及壞死組織，且采用特殊敷料覆蓋創(chuàng)口并粘貼無(wú)菌薄膜，有利于隔絕外界環(huán)境，避免創(chuàng)口感染。此外，VSD 還能減輕創(chuàng)面壓力，促進(jìn)周圍血液循環(huán)，有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，促進(jìn)肉芽組織新生，加快創(chuàng)口愈合[12-13]。季德勝蛇藥片為針對(duì)毒蛇、毒蟲咬傷所用藥物，其具有清熱解毒、提膿拔毒、通利排毒、消腫止痛、去腐生肌之效，可口服亦可外敷，內(nèi)服可改善全身性病癥，但起效較慢，外敷可直達(dá)病灶，起效快，但全身療效較弱[14]。

有研究表明，季德勝蛇藥輔助治療蝮蛇咬傷效果顯著，可有效緩解肢體腫脹，縮短腫脹和疼痛改善時(shí)間[15]。負(fù)壓創(chuàng)面治療能夠緩解肢體腫脹，加速腫脹消退，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[16]。CK 主要分布在骨骼肌細(xì)胞，血清CK 水平與肌肉損傷程度及組織水腫程度呈正比。血清Mb機(jī)體運(yùn)輸氧氣的重要物質(zhì)，肌肉組織受損時(shí)，肌細(xì)胞的細(xì)胞膜通透性增加，Mb 水平升高。因此，血清Mb、CK可反映肢體腫脹程度[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組，且創(chuàng)面愈合及肢體腫脹指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，表明VSD聯(lián)合季德勝蛇藥片治療毒蛇咬傷效果顯著，能夠促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減輕肢體腫脹。這可能是因?yàn)閂SD技術(shù)能夠減輕創(chuàng)面壓力，促進(jìn)肉芽生成，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面愈合；同時(shí)VSD 技術(shù)加速水腫液排出，加快腫脹癥狀消失。此外，季德勝蛇藥片能夠清熱解毒，緩解炎癥反應(yīng)，進(jìn)而降低周圍細(xì)胞膜通透性，達(dá)到消腫止痛效果，緩解肢體腫脹。

常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服季德勝蛇藥能夠降低機(jī)體WBC、CRP 水平，緩解炎癥反應(yīng)，VSD 聯(lián)合三氧療法可改善毒蛇咬傷患者凝血功能，加速消腫[18]。本研究顯示，觀察組凝血功能及全身炎癥反應(yīng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，提示VSD 聯(lián)合季德勝蛇藥片能夠改善毒蛇咬傷患者凝血功能，緩解患者炎癥反應(yīng)。分析原因可能是VSD 技術(shù)能夠清除創(chuàng)口分泌物，隔離創(chuàng)口，避免創(chuàng)口感染，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。而季德勝蛇藥片中七葉一枝花有效成分重樓皂苷具有免疫調(diào)節(jié)、清除自由基的作用，蟾蜍皮能夠抗炎抗菌，諸藥合用能夠減輕患者炎癥反應(yīng)，抑制纖溶酶激活，增強(qiáng)機(jī)體凝血功能。

綜上所述，VSD 聯(lián)合季德勝蛇藥片能夠促進(jìn)毒蛇咬傷患者創(chuàng)面愈合，加快肢體消腫，改善患者凝血功能，緩解炎癥反應(yīng)，其治療效果明顯優(yōu)于單一VSD治療。