李菲菲,馬冬璞,牛金朵,朱小倩
鄭州市中心醫(yī)院CNICU1、神經(jīng)重癥2,河南 鄭州 450000
臨床實(shí)踐表明,盡早開(kāi)通閉塞血管、恢復(fù)腦灌注及挽救缺血半暗帶組織是搶救急性腦梗死(acute cerebral infarct,ACI)關(guān)鍵,血管內(nèi)介入治療是其主要治療手段,但無(wú)法捕捉遠(yuǎn)端微小血管新生血栓、取栓過(guò)程中脫落微型栓子,增加血管再次堵塞風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。若能早期預(yù)測(cè)ACI患者血管內(nèi)介入治療預(yù)后情況,對(duì)治療方案調(diào)整及改善患者預(yù)后尤為關(guān)鍵。過(guò)氧化小體增殖劑激活型受體γ(PPAR-γ)可通過(guò)調(diào)節(jié)相關(guān)基因表達(dá)、轉(zhuǎn)錄參與多種病理過(guò)程[3]。中性粒細(xì)胞激活肽-78(ENA-78)是一種炎癥介質(zhì)。已有研究證實(shí),其活性增加與水腫、炎性細(xì)胞侵入、微血管通透具有顯著相關(guān)性[4]。另有研究指出,纖維蛋白原/白蛋白比值(FAR)不僅能夠預(yù)測(cè)結(jié)直腸腫瘤及胃、膽囊預(yù)后,同時(shí)也與腦血管疾病不良預(yù)后存在關(guān)聯(lián)[5]。由此推測(cè)PPAR-γ、FAR、ENA-78 水平可能與ACI 患者血管內(nèi)介入治療短期預(yù)后有關(guān)。為此,本研究首次嘗試探討PPAR-γ、FAR、ENA-78 水平與ACI 病情相關(guān)性及對(duì)預(yù)后的影響,旨在為臨床準(zhǔn)確評(píng)估病情變化、預(yù)測(cè)預(yù)后提供可靠指標(biāo)。
1.1 一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn),前瞻性選取2020 年1 月至2022 年11 月于鄭州市中心醫(yī)院收治的134 例ACI 患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合ACI 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],急性起病,局灶神經(jīng)功能缺損,經(jīng)核磁共振證實(shí);符合介入取栓術(shù)指征;首次發(fā)病;發(fā)病至溶栓時(shí)間<4.5 h;患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或腦血管畸形者;既往有腦血管病遺留癥狀,影響本研究評(píng)分者;嚴(yán)重肝腎功能不全者;各種原因引起的腦出血;伴有各種急、慢性創(chuàng)傷或感染;合并癲癇;血壓持續(xù)升高無(wú)法有效控制者。根據(jù)術(shù)后3 個(gè)月改良Rankin 量表(mRS)[7]評(píng)分分為對(duì)照組78 例(mRS 評(píng)分≤2 分)和觀察組56 例(mRS評(píng)分>2 分)。觀察組患者中男性31例,女性25例;年齡50~70歲,平均(57.85±1.57)歲;發(fā)病至溶栓時(shí)間1~4 h,平均(3.12±0.51) h;梗死部位:前循環(huán)28例,后循環(huán)28例;Killip 分級(jí):Ⅰ級(jí)15 例,Ⅱ級(jí)27 例,Ⅲ級(jí)10 例,Ⅳ級(jí)4 例。對(duì)照組患者中男性42例,女性36例;年齡47~70歲,平均(57.07±1.51)歲;發(fā)病至溶栓時(shí)間1~4.5 h,平均(3.23±0.55) h;梗死部位:前循環(huán)40 例,后循環(huán)38 例;Killip分級(jí):Ⅰ級(jí)20例,Ⅱ級(jí)33例,Ⅲ級(jí)18例,Ⅳ級(jí)7例。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。另根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[8]評(píng)分分為輕度損傷51例(NIHSS<4分)、中度損傷43 例(NIHSS 評(píng)分4~20 分)和重度損傷40 例(NIHSS 評(píng)分>20 分),根據(jù)顱腦電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查的腦梗死面積分為大面積梗死39例、中面積梗死57例和小面積梗死38例。
1.2 治療方法 取平臥位,常規(guī)消毒、鋪巾,局麻,以Seldinger 技術(shù)穿刺股動(dòng)脈,置入6 F 血管鞘,采用腦血管造影確定病變位置、嚴(yán)重程度及側(cè)支循環(huán)代償?shù)?,病變位置確定后,責(zé)任血管置入6 F 引導(dǎo)管,在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將微導(dǎo)管置入病變部位,緩慢通過(guò)栓塞部位遠(yuǎn)端,撤出微導(dǎo)絲并通過(guò)微導(dǎo)管進(jìn)行造影,明確血管遠(yuǎn)端暢通情況,順著微導(dǎo)管將Solitaire AB支架置入病變部位遠(yuǎn)端,打開(kāi)支架,等待5 min后收回支架、微導(dǎo)管,同時(shí)持續(xù)回抽導(dǎo)管內(nèi)血液防止栓子脫落,取栓后,再行血管造影,確定血管再通后撤出微導(dǎo)管和引導(dǎo)管,局部縫合并加壓包扎。術(shù)后給予雙抗及對(duì)癥治療。
1.3 檢測(cè)方法 術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后2周,采集所有患者5 mL 靜脈血,置于離心管,室溫條件下靜置30 min,離心處理,離心速率3 000 r/min,離心半徑10 cm,離心時(shí)間10 min,取上清液,保存于-70℃冰箱內(nèi),備用。以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定PPAR-γ、ENA-78,全自動(dòng)特定蛋白儀(型號(hào):IMMAGE800,生產(chǎn)公司:美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司)測(cè)定纖維蛋白原、白蛋白,計(jì)算FAR。
1.4 觀察指標(biāo) (1)比較術(shù)前不同神經(jīng)損傷程度和不同梗死面積患者的血清PPAR-γ、FAR、ENA-78水平;(2)分析術(shù)前血清PPAR-γ、FAR、ENA-78水平與梗死面積、NIHSS 評(píng)分的相關(guān)性;(3)比較不同預(yù)后患者術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后2 周血清PPAR-γ、FAR、ENA-78水平;(4)分析血清PPAR-γ、FAR、ENA-78水平對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間兩兩比較采用t檢驗(yàn),多組間比較采用單因素方差分析,兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn);相關(guān)性采用Pearson 線性相關(guān)法分析;危險(xiǎn)度采用RR表示,U檢驗(yàn);預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者工作特征曲線(ROC)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 術(shù)前不同神經(jīng)損傷程度患者的血清PPAR-γ、FAR、ENA-78 水平比較 患者術(shù)前血清PPAR-γ水平隨著神經(jīng)損傷程度加重呈下降趨勢(shì),而血清FAR、ENA-78 水平則隨著神經(jīng)損傷程度加重呈上升趨勢(shì),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。
表1 術(shù)前不同神經(jīng)損傷程度患者的血清PPAR-γ、FAR、ENA-78 水平比較(±s)Table 1 Comparison of serum PPAR-γ,FAR,and ENA-78 levels in patients with different degrees of preoperative nerve injury(±s)
表1 術(shù)前不同神經(jīng)損傷程度患者的血清PPAR-γ、FAR、ENA-78 水平比較(±s)Table 1 Comparison of serum PPAR-γ,FAR,and ENA-78 levels in patients with different degrees of preoperative nerve injury(±s)
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2.2 術(shù)前不同梗死面積患者的血清PPAR-γ、FAR、ENA-78 水平比較 患者術(shù)前的血清PPAR-γ水平隨著梗死面積增加呈下降趨勢(shì),而術(shù)前血清FAR、ENA-78 水平則隨著梗死面積增加呈上升趨勢(shì),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 術(shù)前不同梗死面積患者血清PPAR-γ、FAR、ENA-78水平比較(±s)Table 2 Comparison of serum PPAR-γ,FAR,and ENA-78 levels in patients with different infarct sizes before surgery(±s)
表2 術(shù)前不同梗死面積患者血清PPAR-γ、FAR、ENA-78水平比較(±s)Table 2 Comparison of serum PPAR-γ,FAR,and ENA-78 levels in patients with different infarct sizes before surgery(±s)
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2.3 術(shù)前血清PPAR-γ、FAR、ENA-78 水平與梗死面積、NIHSS評(píng)分的相關(guān)性 經(jīng)Pearson線性相關(guān)法分析結(jié)果顯示,術(shù)前血清PPAR-γ水平與NIHSS評(píng)分、梗死面積呈負(fù)相關(guān)(P<0.05);術(shù)前血清FAR 水平與NIHSS 評(píng)分、梗死面積呈正相關(guān)(P<0.05);術(shù)前血清ENA-78 水平與NIHSS 評(píng)分、梗死面積呈正相關(guān)(P<0.05),見(jiàn)表3。
表3 術(shù)前血清PPAR-γ、FAR、ENA-78 水平與梗死面積、NIHSS 評(píng)分的相關(guān)性Table 3 Correlation between preoperative serum levels of PPAR-γ,FAR,ENA-78DE,infarct size,and NIHSS score
2.4 不同預(yù)后患者的血清PPAR-γ、FAR、ENA-78水平比較 術(shù)前,兩組患者的血清PPAR-γ、FAR、ENA-78水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與對(duì)照組比較,術(shù)后1 周、術(shù)后2 周,觀察組患者的血清PPAR-γ水平較低,血清FAR、ENA-78水平較高,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。
表4 不同預(yù)后患者的血清PPAR-γ、FAR、ENA-78水平比較(±s)Table 4 Comparison of serum PPAR-γ,FAR,and ENA-78 levels in patients with different prognosis(±s)
表4 不同預(yù)后患者的血清PPAR-γ、FAR、ENA-78水平比較(±s)Table 4 Comparison of serum PPAR-γ,FAR,and ENA-78 levels in patients with different prognosis(±s)
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2.5 血清PPAR-γ、FAR、ENA-78 水平對(duì)ACI 患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 以預(yù)后不良ACI 患者為陽(yáng)性樣本,以預(yù)后良好ACI 患者為陰性樣本繪制ROC 曲線。結(jié)果顯示,術(shù)后1 周血清PPAR-γ、FAR、ENA-78 水平聯(lián)合預(yù)測(cè)ACI 患者預(yù)后不良的AUC 為0.728,最佳預(yù)測(cè)敏感度、特異度分別為78.57%、66.67%;術(shù)后2 周血清PPAR-γ、FAR、ENA-78 水平聯(lián)合預(yù)測(cè)ACI 患者預(yù)后不良的AUC為0.816,最佳預(yù)測(cè)敏感度、特異度分別為91.07%、71.79%,見(jiàn)表5。
表5 血清PPAR-γ、FAR、ENA-78水平對(duì)ACI患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值Table 5 Predictive value of serum PPAR-γ,FAR,and ENA-78 levels for the prognosis of ACI patients
2.6 危險(xiǎn)度分析 以術(shù)后1 周、術(shù)后2 周血清PPAR-γ、FAR、ENA-78 水平的Cut-off 值為界,將ACI患者分為高水平、低水平,結(jié)果顯示,術(shù)后1 周血清PPAR-γ、FAR、ENA-78 高水平患者預(yù)后不良險(xiǎn)度是低水平的0.418、2.153、1.880倍(P<0.05);術(shù)后2周血清PPAR-γ、FAR、ENA-78 高水平患者預(yù)后不良險(xiǎn)度是低水平的0.313、2.852、2.220倍(P<0.05),見(jiàn)表6。
表6 危險(xiǎn)度分析(例)Table 6 Hazard analysis(n)
ENA-78由78個(gè)氨基酸組成,具有激活、趨化中性粒細(xì)胞作用,可通過(guò)促進(jìn)新生血管生成,導(dǎo)致局部出現(xiàn)缺血、缺氧。相關(guān)研究表明,ENA-78可增加中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)皮下基質(zhì)細(xì)胞黏附作用,導(dǎo)致中性粒細(xì)胞形態(tài)改變,加快超氧化物、溶酶體及炎癥因子表達(dá),從而誘發(fā)微循環(huán)障礙[9-10]。張琳艷等[11]報(bào)道指出,ACI 患者血清ENA-78 水平明顯高于健康人群。在此基礎(chǔ)上,本研究結(jié)果顯示,隨著神經(jīng)功能損傷程度增加、腦梗死面積增大,ACI患者血清ENA-78水平明顯升高,可見(jiàn)ENA-78 水平能作為ACI 病情進(jìn)展及神經(jīng)功能缺損程度評(píng)判的良好指標(biāo)。分析其可能機(jī)制為,腦梗死后周圍腦組織缺血缺氧導(dǎo)致細(xì)胞損傷、壞死,大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),ENA-78 合成增加,引起ENA-78 水平明顯升高。本研究還發(fā)現(xiàn),觀察組術(shù)后1 周、術(shù)后2周ENA-78水平高于對(duì)照組,可明顯增加預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn),提示其可作為評(píng)估ACI預(yù)后不良的重要指標(biāo)。為此,臨床可通過(guò)檢測(cè)血清ENA-78水平變化為評(píng)估ACI預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)及早期診斷提供有效信息。
PPAR-γ作為一種有效的轉(zhuǎn)錄因子,在氧化應(yīng)激、能量穩(wěn)態(tài)、線粒體脂肪酸代謝和炎癥中均起重要作用[12-13]。相關(guān)研究證實(shí),PPAR-γ激動(dòng)劑可促進(jìn)細(xì)胞周期停滯、細(xì)胞分化和細(xì)胞凋亡,并可抑制炎癥反應(yīng)、血管生成、氧化應(yīng)激,在改善神經(jīng)退行性和神經(jīng)發(fā)育性疾病中腦細(xì)胞代謝及認(rèn)知功能等方面具有正向促進(jìn)作用[14]。本研究數(shù)據(jù)表明,ACI患者血清PPAR-γ水平隨著病情加重顯著降低,與張文青等[15]報(bào)道一致。推測(cè)原因,腦梗死后,動(dòng)脈粥樣硬化形成引起局部血小板聚集,誘發(fā)凝血功能障礙,促進(jìn)血栓生成,PPAR-γ配體通過(guò)調(diào)節(jié)肝臟內(nèi)X受體,加快脂肪膽固醇向高密度脂蛋白轉(zhuǎn)化,抑制血小板凝結(jié),降低血管粥樣硬化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);PPAR-γ水平降低可引起凝血功能異常,促進(jìn)血栓生成,其含量下降血栓形成抑制作用減弱,增加ACI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。提示臨床可將其作為ACI的血清標(biāo)志物,為早期確診、采取合理治療方案提供可靠依據(jù)。
纖維蛋白原是一種具有促炎作用的活性蛋白,可誘發(fā)炎癥反應(yīng),同時(shí)其可損傷內(nèi)皮細(xì)胞,引起血小板聚集,從而增加血液黏度,促進(jìn)血栓形成[16]。白蛋白作為一種負(fù)性炎癥蛋白,已被證明具有保護(hù)性抗炎特性[17]。本研究發(fā)現(xiàn),F(xiàn)AR 升高可增加ACI患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)??赡軝C(jī)制如下:(1)纖維蛋白原及其降解產(chǎn)物可增加血管內(nèi)皮通透性,導(dǎo)致低密度脂蛋白膽固醇沉積;(2)可引起新生血管內(nèi)膜增生,加快動(dòng)脈粥樣硬化斑塊生成;(3)可促進(jìn)平滑肌及血管內(nèi)皮細(xì)胞遷移,進(jìn)入斑塊內(nèi)部,加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展。
此外,本研究結(jié)果顯示,患者術(shù)前血清PPAR-γ水平與NIHSS 評(píng)分、梗死面積呈負(fù)相關(guān),F(xiàn)AR、ENA-78水平與NIHSS 評(píng)分、梗死面積呈正相關(guān),可見(jiàn)PPAR-γ、FAR、ENA-78在ACI發(fā)生過(guò)程中起著重要作用,能為臨床評(píng)估病情程度提供相關(guān)參考依據(jù)。進(jìn)一步探討發(fā)現(xiàn),PPAR-γ、FAR、ENA-78 聯(lián)合診斷ACI 預(yù)后不良的AUC大于各指標(biāo)單一診斷,尤其是術(shù)后2周各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC 高達(dá)0.816,預(yù)測(cè)效能進(jìn)一步升高,能為臨床提供更為可靠的診斷途徑。
綜上所述,PPAR-γ、FAR、ENA-78水平升高/降低可明顯增加ACI患者介入治療后預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn),聯(lián)合檢測(cè)可作為臨床早期診斷的重要輔助途徑,還能為臨床評(píng)估病情進(jìn)展提供數(shù)據(jù)支持。但本研究納入樣本量偏少,研究結(jié)果可能存在一定偏倚,今后需收集更多病例做進(jìn)一步探討與分析。