國(guó)醫(yī)大師王慶國(guó)“扶正祛邪、調(diào)樞守神”法治療胃癌前病變思路

邵威 ，馬小娜 ，邵奇 趙京博 王曉慧 ，指導(dǎo)：王慶國(guó)

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；

2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029

胃癌前病變（precancerous lesions of gastric carcinoma，PLGC）是指胃黏膜的異型增生和腸上皮化生，主要伴存于慢性萎縮性胃炎（CAG）。中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)調(diào)查顯示，我國(guó)慢性胃炎患者中，CAG診斷率為25.8%，腸上皮化生患病率為23.6%，異型增生患病率為7.3%[1]。

根據(jù)PLGC 臨床上腹部脹滿疼痛、噯氣、納差、消瘦等主要表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“嘈雜”“痞滿”“胃脘痛”等范疇?！秱摗窞a心劑相關(guān)條文為PLGC治療提供了開(kāi)拓性的思路和方法。中醫(yī)學(xué)從整體觀出發(fā)進(jìn)行辨證論治，不良反應(yīng)小，為臨床治療PLGC提供了方案。PLGC發(fā)病多與飲食不節(jié)、勞倦太過(guò)、情志不暢、先天稟賦有關(guān)，《靈樞·百病始生》謂“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人”。祛邪不能脫離扶正，扶正能調(diào)整機(jī)體的陰陽(yáng)平衡，提高機(jī)體的抗病能力；扶正不能忘記祛邪，祛邪能消除致病因素，故前人有“正足邪自去”“邪去正自安”之說(shuō)?！鹅`樞·九針十二原》有“粗守形，上守神”，針對(duì)PLGC的病機(jī)，應(yīng)治以調(diào)暢肝膽、脾胃之樞，以守其神，形神兼顧。

王慶國(guó)教授為第四屆國(guó)醫(yī)大師，北京中醫(yī)藥大學(xué)終身教授、主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)50余載，學(xué)驗(yàn)頗豐。王教授精通傷寒、金匱學(xué)說(shuō)，臨床擅長(zhǎng)應(yīng)用柴胡劑、苓桂劑、瀉心劑等類方治療消化系統(tǒng)疾病。王教授認(rèn)為，PLGC發(fā)生發(fā)展皆由肝膽、脾胃樞機(jī)不利引起，因其病程綿延漫長(zhǎng)，故正虛邪實(shí)并見(jiàn)。余有幸侍診于側(cè)，獲益匪淺。茲結(jié)合隨師體驗(yàn)，對(duì)其治療PLGC思路整理如下。

1 扶正祛邪

脾胃為后天之本，因此PLGC潛移默化地影響人體各個(gè)器官系統(tǒng)。中醫(yī)學(xué)以哲學(xué)二分法方式，概括性地將治療方向分為正與邪兩方面，有助于從整體角度辨析病勢(shì)，為治療奠定基礎(chǔ)。“正氣內(nèi)存，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。王教授認(rèn)為，PLGC病情綿延漫長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致正氣虧虛，兼有邪氣盛實(shí)，臨證應(yīng)扶正祛邪貫穿治療全程。

1.1 扶正為主，脾胃優(yōu)先

脾主運(yùn)化水谷精微，為“氣血生化之源”“后天之本”。脾氣充盛，氣血津液得以化生，五臟六腑得以濡養(yǎng)，人體才能正常運(yùn)行。PLGC患者因病情遷延不愈，致脾運(yùn)失常，胃納失司，納運(yùn)失常致升降失和，中焦失暢，食入難化，水谷精微不化，氣血生化乏源，胃體失于營(yíng)養(yǎng)，漸而枯萎，終致脾胃虛弱。王教授認(rèn)為，PLGC的演化過(guò)程取決于正氣盛衰。脾胃虧虛，運(yùn)化無(wú)力，氣血生化無(wú)源，正氣不足，邪有可乘，則PLGC繼續(xù)發(fā)展；脾胃充盛，氣血津液充盈，正盛邪退，可阻止甚至逆轉(zhuǎn)疾病惡性進(jìn)展，因而顧護(hù)脾胃尤為重要。

腸型胃癌疾病進(jìn)展模式恰是正不勝邪、邪毒內(nèi)聚的結(jié)果，故辨治常以顧護(hù)脾胃為第一要義，調(diào)補(bǔ)氣血陰陽(yáng)，扶助正氣。張?jiān)匮裕骸皦咽⑷藷o(wú)積，虛人則有之，故養(yǎng)正則邪自除。”因此，對(duì)正氣不足的PLGC患者應(yīng)治以健脾和胃、益氣養(yǎng)陰，王教授常用黃芪、人參、太子參、白術(shù)益氣健脾；當(dāng)歸、白芍、甘草、大棗養(yǎng)血和胃；附子、肉蓯蓉、淫羊藿、仙茅溫補(bǔ)陽(yáng)氣；沙參、麥冬、生地黃、石斛養(yǎng)陰益胃。

1.2 權(quán)衡力度，活血解毒

《丹溪心法·六郁》言：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉?！蓖踅淌谡J(rèn)為，由于內(nèi)外病因的影響，臟腑氣機(jī)不通致邪毒內(nèi)生，故以有形瘀血、熱毒之邪為主要病理因素?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“虛虛實(shí)實(shí)，補(bǔ)不足，損有余，是其義也?！毙爸畬傩约让?，遂遵經(jīng)旨而予以消除。

1.2.1 活血化瘀

《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》言：“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)?！蓖踅淌谡J(rèn)為，PLGC的發(fā)展經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的演變過(guò)程，病久由氣及血，氣血失和，由經(jīng)及絡(luò)，入絡(luò)成瘀；或因病情發(fā)展加劇，常伴有不同程度瘀滯?？梢?jiàn)胃脘部疼痛，痛有定處而拒按，舌質(zhì)黯或舌下脈絡(luò)瘀滯，脈象芤澀。同時(shí)，PLGC是以胃黏膜血流和微循環(huán)障礙為基礎(chǔ)引發(fā)。胃鏡下所見(jiàn)的胃黏膜糜爛、紅斑、血管顯露，都與瘀密切相關(guān)。故在辨證論治基礎(chǔ)上，王教授常加入三棱、莪術(shù)、丹參、延胡索等活血化瘀之品，對(duì)促進(jìn)胃黏膜血流、改善微循環(huán)及促進(jìn)病灶恢復(fù)有良好效果。PLGC伴胃出血者，可酌加三七粉、仙鶴草等活血止血之品，以通暢血脈，止血不留瘀。

1.2.2 清熱解毒

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，幽門螺桿菌（Hp）是導(dǎo)致PLGC的主要因素。Hp感染誘發(fā)并促進(jìn)了從慢性淺表性胃炎到胃癌的腸型胃癌疾病進(jìn)展模式全過(guò)程[2]。王教授臨證發(fā)現(xiàn)，感染Hp者以脾胃濕熱型最為多見(jiàn)，Hp感染可歸為邪客于胃，影響中焦氣機(jī)升降，運(yùn)化失常，日久則蘊(yùn)生濕熱。苦寒清熱之品具有瀉火解毒、清熱利濕的作用。王教授在辨證論治基礎(chǔ)上常加入針對(duì)Hp的清熱解毒類藥物，如黃連、紫花地丁、黃芩、白花蛇舌草、蒲公英、連翹等，以發(fā)揮抗菌抑菌作用[3]。

王教授臨證經(jīng)驗(yàn)示，方中酌加活血解毒等祛邪之品，往往收效更佳。因PLGC有較高癌變風(fēng)險(xiǎn)，王教授常佐具有抗癌功效的半枝蓮、白花蛇舌草、石見(jiàn)穿等，以達(dá)到“未病先防，既病防變”的目的。

2 調(diào)樞守神

人體內(nèi)環(huán)境平和是維持健康的前提條件，其中又以氣的正常運(yùn)行為核心?！端貑?wèn)·六微旨大論篇》云：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！且陨党鋈耄瑹o(wú)器不有。”王教授認(rèn)為，PLGC常由飲食失節(jié)、工作勞累、精神緊張、寒涼誤治導(dǎo)致中焦與少陽(yáng)樞轉(zhuǎn)失常，氣機(jī)開(kāi)闔不利而誘發(fā)，故當(dāng)以調(diào)樞守神為法治療，以恢復(fù)氣機(jī)之升降出入。

2.1 疏肝利膽寧神，調(diào)暢肝膽之樞

肝主疏泄，脾主運(yùn)化，木疏土運(yùn)與氣機(jī)的條暢、水谷的輸轉(zhuǎn)關(guān)系密切。肝失疏泄，木不疏土，則脾胃受病。王教授認(rèn)為，PLGC的發(fā)展是由于正虛致氣機(jī)無(wú)力運(yùn)轉(zhuǎn)，加之有形實(shí)邪阻滯則，二者互為影響，易形成惡性循環(huán)，故疏調(diào)氣機(jī)勢(shì)在必行?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)離合論篇》有“太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞”。劉渡舟先生認(rèn)為，“少陽(yáng)樞機(jī)具有疏通、調(diào)節(jié)表里內(nèi)外的作用，樞機(jī)利，表里之邪得以透達(dá)”[4]，少陽(yáng)能樞達(dá)氣機(jī)，為表里、陰陽(yáng)、情志之樞紐，因此調(diào)氣必調(diào)樞。臨床對(duì)于癥見(jiàn)胃脘脹滿、食欲不振、情志不舒，或有脅肋脹滿、善太息，舌淡、苔薄白，脈弦或緊者，王教授常以融小柴胡湯與桂枝湯二者之長(zhǎng)的柴胡桂枝湯作為主方加減化裁，治以疏利肝膽氣機(jī)，調(diào)和脾胃氣血。方中以桂枝、白芍、生姜、大棗、甘草之桂枝湯調(diào)和脾胃、氣血、陰陽(yáng)；以柴胡、半夏、黃芩、人參之小柴胡湯和解少陽(yáng)、宣展樞機(jī)。肝主情志，藏血舍魂；膽主決斷，與心主神志密切相關(guān)。王教授認(rèn)為，以柴胡桂枝湯治療PLGC，調(diào)暢少陽(yáng)樞機(jī)，可以起到形神同治的作用，甚至在一定程度上緩解患者的緊張情緒，以達(dá)到更好的治療效果。

2.2 辛開(kāi)苦降甘補(bǔ)，恢復(fù)脾胃之樞

脾居中焦，其性主升，又為陰土，易損陽(yáng)氣；胃主受納，其性主降，又為陽(yáng)土，其性主燥，最易受熱邪影響而耗傷胃津，脾升胃降，共為升降之樞。升降有序，中焦氣機(jī)調(diào)暢，并使水谷精微輸布全身，營(yíng)養(yǎng)機(jī)體；升降失司，氣滯中焦，運(yùn)化失常，則成寒熱錯(cuò)雜之象。王教授認(rèn)為，脾胃的生理特性決定了寒與熱兩種邪氣并非同時(shí)存在于脾或胃，而是分別存在于脾和胃，即“胃熱脾寒”證[5]?！杜R證醫(yī)案指南》有“脾宜升則健，胃宜降則和”，味辛發(fā)散可助脾升清，味苦主降可助胃和降，故“辛開(kāi)苦降”之法與脾胃升降之理相和?！鹅`樞·本神》有“脾藏營(yíng)，營(yíng)舍意”，“心有所憶謂之意”。人的意念思維活動(dòng)與脾相關(guān)，恢復(fù)脾胃升降之樞，神亦得以內(nèi)守。故臨床對(duì)于癥見(jiàn)胃脘部隱痛、脘腹痞脹不適、喜溫喜按、胃中灼熱、反酸嘈雜、口苦或口淡、納差惡心、腸鳴便溏、神疲乏力、舌質(zhì)淡或紅、苔薄黃或黃白相兼、脈滑或沉細(xì)等寒熱錯(cuò)雜之象，王教授常用半夏瀉心湯作為主方加減，治以辛開(kāi)苦降甘補(bǔ)之法。方中以半夏為主藥以和降胃氣，黃芩、黃連苦寒以泄熱，干姜、半夏辛溫以散寒，人參、甘草、大棗甘溫，補(bǔ)脾胃之虛，復(fù)升降之職。諸藥配伍，辛開(kāi)苦降，寒溫并用，陰陽(yáng)并調(diào)，從而達(dá)到恢復(fù)中焦升降，消除痞滿之目的。臨床若兼脘腹痞滿，舌苔白厚膩者，加蒼術(shù)、厚樸等燥濕健脾；胃脘疼痛明顯者，加百合、烏藥等益氣調(diào)中；胃寒怕冷、喜溫喜按者，加高良姜、附子、吳茱萸等溫胃散寒止痛；噯腐脹滿者，加焦三仙、雞內(nèi)金、焦檳榔等消食化積；胃中返酸明顯者，加煅瓦楞子、海螵蛸、浙貝母等制酸止痛；燒心明顯者，加生石膏、知母、蒲公英、連翹等清熱瀉火。

藥理研究表明，半夏瀉心湯可通過(guò)減輕胃黏膜炎癥、保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)萎縮腺體再生、逆轉(zhuǎn)腸上皮化生對(duì)PLGC胃黏膜病損發(fā)揮顯著的促進(jìn)修復(fù)作用[6]；可通過(guò)抑制癌基因的表達(dá)，促進(jìn)抑癌因子表達(dá)，從而阻斷癌前病變的發(fā)生發(fā)展[7]；同時(shí)具有抑制Hp 功效[8]，從而治療PLGC。

“五臟元真通暢”是健康的條件，“氣血通暢”與“條達(dá)平衡”相輔相成，王教授強(qiáng)調(diào)治療時(shí)應(yīng)通平和諧。在通暢氣機(jī)、調(diào)和陰陽(yáng)的功能上，少陽(yáng)之樞與脾胃之樞相互協(xié)調(diào)，若單和少陽(yáng)之表里而不運(yùn)其中焦，因正氣不續(xù)，少陽(yáng)樞機(jī)也難以通利[5]。肝膽疏泄正常，脾胃升降有序，則全身氣機(jī)得以升降出入自如。

3 典型病例

患者，男，64歲。主因心下脹滿疼痛20年，加重1個(gè)月，于2017年7月26日就診?；颊呶覆∈?0年，之前為司機(jī)，飲食不規(guī)律，2016年6月2日于某三甲醫(yī)院查胃鏡顯示：中度腸上皮化生，灶性腸化萎縮，黏膜肌增生。近1個(gè)月無(wú)明顯誘因加重。刻下：心下脹滿疼痛，空腹加重，大便不成形，3次/d，胃中如有水流感，腸鳴，呃逆，眠可，形體消瘦，舌質(zhì)淡黯，苔少，脈弦細(xì)，按之軟。中醫(yī)診斷：胃痛。辨證為脾胃大虛、寒熱錯(cuò)雜。治法：辛開(kāi)苦降，理氣和胃，緩急止痛。予百烏瀉心湯加味。處方：百合30 g，烏藥10 g，法半夏10 g，黃連10 g，炒黃芩10 g，干姜15 g，黨參10 g，炙甘草15 g，大棗10 g，黃芪25 g，當(dāng)歸10 g，浙貝母10 g，益智仁10 g，煅牡蠣12 g，海螵蛸10 g，醋三棱8 g，蒲公英15 g，三七粉（沖服）6 g。14劑，水煎服，每日1劑，分早晚溫服。

2017年8月9日二診：患者自覺(jué)疼痛較前減輕，呃逆脹減，近日新發(fā)口瘡，大便初硬后溏，3次/d。上方干姜減至10 g，黃芪減至10 g，烏藥減至6 g，加黃柏8 g、龜甲10 g。14劑，水煎服，每日1劑，分早晚溫服。

2017年8月23日三診：胃痛好轉(zhuǎn)，空腹仍脹疼、食后減輕，口瘡減，脈弦。上方加桂枝10 g、白芍15 g，煅牡蠣加至20 g。14劑，水煎服，每日1劑，分早晚溫服。

2017年9月13日四診：空腹仍痛，有口瘡，呃逆，大便正常，舌質(zhì)紅嫩，苔白滑。2017年9月11日于上述三甲醫(yī)院檢查胃鏡示：CAG，輕度腸上皮化生，輕度萎縮。上方黃芪加至30 g，吳茱萸6 g，延胡索10 g。14劑，水煎服，每日1劑，分早晚溫服。后患者繼續(xù)服藥16個(gè)療程，期間根據(jù)證候略做加減，至2021年6月復(fù)查胃鏡顯示：淺表性胃炎，輕度腸上皮化生。

按：本案患者心下脹滿疼痛20年，加重1個(gè)月，胃鏡顯示CAG伴中度腸上皮化生，為典型PLGC?；颊呋疾∪站茫龤獠蛔?，脾胃大虛。結(jié)合心下脹滿疼痛、大便不成形、胃中如有水流感、腸鳴、呃逆，為脾胃升降失司，后天生化乏源，氣血陰陽(yáng)失和，寒熱錯(cuò)雜。王教授以百合、烏藥養(yǎng)陰和胃、行氣止痛，以法半夏降逆止嘔，炒黃芩、黃連苦寒以泄熱，干姜、法半夏辛溫以散寒，黨參、黃芪、炙甘草、大棗甘溫，行辛開(kāi)苦降甘補(bǔ)。患者空腹脹痛加重、大便不成形，為脾腎陽(yáng)虛，故加益智仁、煅牡蠣；再酌加活血化瘀、清熱解毒之品消炎、改善微循環(huán)。又現(xiàn)口瘡，為虛火上炎，故加入封髓丹降心火、益腎水。以此為法，堅(jiān)持服藥，隨證加減，恰中病機(jī)。經(jīng)治療，患者胃鏡報(bào)告由萎縮性胃炎轉(zhuǎn)為淺表性胃炎，由中度腸上皮化生轉(zhuǎn)為輕度腸上皮化生，逆轉(zhuǎn)了PLGC的腸型胃癌疾病進(jìn)展模式，效果卓著。

4 結(jié)語(yǔ)

對(duì)PLGC的早期干預(yù)可以有效逆轉(zhuǎn)疾病的惡性進(jìn)展，是預(yù)防胃癌的重點(diǎn)，與中醫(yī)學(xué)“未病先防，既病防變”的治未病思想相符。王教授主研《傷寒雜病論》數(shù)十年，深諳仲景醫(yī)學(xué)之精髓，受先師劉渡舟先生教誨，博采時(shí)方而不拒，對(duì)PLGC形成了獨(dú)具特色的臨床證治與用藥思路，具有寶貴的指導(dǎo)價(jià)值。