五靈膠囊聯(lián)合富馬酸丙酚替諾福韋治療CHB患者的效果及對TGF-β/Smad信號通路的調(diào)節(jié)作用

賀露露,王玉靜,徐杰,賀茂,沈裕厚

(1.新鄉(xiāng)市傳染病醫(yī)院 內(nèi)科二病區(qū),河南 新鄉(xiāng) 453000;2.新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 a.消化內(nèi)科;b.超聲科;c.普瘤外科,河南 新鄉(xiāng) 453000;3.濮陽惠民醫(yī)院 病理科,河南 濮陽 457099)

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)是一種傳染性疾病,乙肝病毒(hepatitis B virus,HBV)慢性炎癥持續(xù)存在,誘發(fā)細(xì)胞外基質(zhì)的大量沉積,且上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)換為間充質(zhì)細(xì)胞對肝細(xì)胞產(chǎn)生侵襲,導(dǎo)致肝組織纖維化[1]。富馬酸丙酚替諾福韋(tenofovir alafenamide fumarate,TAF)對病毒抑制率高,但單獨使用抗肝纖維化的療效欠佳[2]。五靈膠囊是治療CHB的中成藥,藥理研究證實其具有抑制慢性肝損傷、抗纖維化的作用。現(xiàn)階段臨床治療CHB肝纖維化主要通過抗病毒、抗肝纖維化來逆轉(zhuǎn)肝組織損傷[3]。有研究表明轉(zhuǎn)化生長因子-β(transforming growth factor-beta,TGF-β)在多種病因所致的組織纖維化中扮演重要角色[4]。本研究嘗試探究兩種藥物聯(lián)合的應(yīng)用效果,并從TGF-β/Smad信號通路分析其作用機制。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批,患者家屬簽署知情同意書。選取2021年4月至2022年8月新鄉(xiāng)市傳染病醫(yī)院收治的200例CHB患者,按照隨機數(shù)字表法分為觀察組(100例)、對照組(100例)。對照組男53例,女47例;年齡38～63(50.72±5.75)歲;體重指數(shù)22～29(25.78±1.38)kg·m-2;病程11～34(22.62±4.94)個月;肝纖維化分期S1期8例,S2期39例,S3期47例,S4期6例。觀察組男55例,女45例;年齡39～62(51.34±5.32)歲;體重指數(shù)23～29(25.95±1.42)kg·m-2;病程12～35(23.51±5.03)個月;肝纖維化分期S1期7例,S2期42例,S3期45例,S4期6例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》標(biāo)準(zhǔn)[5];乙肝病毒e抗原(hepatitis B virus e antigen,HBeAg)陽性6個月以上;伴有一定程度肝纖維化;未感染其他病毒;近1個月無干擾素、保肝降酶藥物、核苷類藥物、免疫抑制劑等用藥史。排除標(biāo)準(zhǔn):酒精、人類免疫缺陷病毒、藥物等所致肝炎;對本研究所用藥物存在禁忌;存在肝腎綜合征;伴有惡性腫瘤;重癥乙肝或肝硬化失代償期;哺乳或妊娠期女性;有酗酒史;存在重要器官病變;存在肝占位性病變;精神異常。

1.2 治療方法

(1)對照組:口服TAF(湖南明瑞制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20213856),每次25 mg,每日1次,連續(xù)治療6個月。(2)觀察組:聯(lián)合口服五靈膠囊(清華德人西安幸福制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字Z20090068),每次5粒,每日3次,連續(xù)治療6個月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)療效。治療6個月后肝功能基本恢復(fù)正常,肝纖維化指標(biāo)至少2項下降≥50%及以上為顯效;肝功能明顯改善,肝纖維化指標(biāo)至少2項下降25%～<50%為有效;肝功能無明顯改善,肝纖維化指標(biāo)中任意2項下降<25%為無效。(2)肝功能指標(biāo)。采集3 mL空腹靜脈血,以8 cm半徑離心(3 000 r·min-1,15 min)取血清,采用全自動生化分析儀(日本日立公司,型號7600-110型),以釩酸氧化法測定血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(glutamic-pyruvic transaminase,GPT)、總膽紅素(total bilirubin,TBIL)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(glutamic-oxaloacetic transaminase,GOT)水平。(3)肝纖維化指標(biāo)。采集3 mL空腹靜脈血,離心取血清,采用全自動化學(xué)發(fā)光儀(美國雅培,型號i2000)測定血清透明質(zhì)酸(hyaluronic acid,HA)水平,以雙夾心抗體酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清人類軟骨糖蛋白39(human cartilage glycoprotein-39,YKL-40)水平。(4)TGF-β/Smad信號通路相關(guān)指標(biāo)。包括轉(zhuǎn)化生長因子-β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1)、Smad2、Smad7、p38絲裂原活化蛋白激酶(p38 mitogen activated protein kinase,p38 MAPK)。采集3 mL空腹靜脈血,離心取血清,采用全自動酶標(biāo)儀(美國Thermo公司,型號Multiskan FC型),以酶聯(lián)免疫吸附法測定血清TGF-β1、Smad2、Smad7、p38 MAPK水平。(5)HBeAg、HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率。以酶聯(lián)免疫吸附法檢測HBeAg轉(zhuǎn)陰情況,采用聚合酶鏈反應(yīng)檢測HBV-DNA水平。陰性判定:HBV-DNA復(fù)制數(shù)<每毫升103拷貝數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 療效

觀察組顯效52例,有效39例,無效9例;對照組顯效37例,有效41例,無效22例。觀察組總有效率(91.00%)較對照組(78.00%)高(χ2=6.452,P=0.011)。

2.2 肝功能指標(biāo)

治療前兩組TBIL、GPT、GOT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療1、3、6個月后兩組TBIL、GPT、GOT均較治療前降低,且觀察組低于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組肝功能指標(biāo)比較

2.3 肝纖維化指標(biāo)

治療前兩組HA、YKL-40比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療1、3、6個月后兩組HA、YKL-40均較治療前降低,且觀察組低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組肝纖維化指標(biāo)比較

2.4 TGF-β/Smad信號通路相關(guān)指標(biāo)

治療前兩組TGF-β1、Smad2、Smad7、p38 MAPK比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療1、3、6個月后兩組TGF-β1、Smad2、p38 MAPK均較治療前降低,且觀察組低于對照組,Smad7較治療前升高,且觀察組高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組TGF-β/Smad信號通路相關(guān)指標(biāo)比較

2.5 HBeAg、HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率

觀察組HBeAg轉(zhuǎn)陰率[54(54.00%)]、HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率[77(77.00%)]均高于對照組[29(29.00%)、50(50.00%)](χ2=12.872,P<0.001;χ2=13.648,P<0.001)。

3 討論

CHB肝損傷過程中,肝星狀細(xì)胞活化并移行、增殖,在肝纖維化中起關(guān)鍵作用[6]。肝纖維化是肝內(nèi)細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)參與的復(fù)雜生理改變,是肝臟慢性炎癥與肝細(xì)胞損傷的必然結(jié)果[7]。

臨床治療CHB肝纖維化一方面是抗HBV治療,去除致病因素,另一方面抑制炎癥及脂質(zhì)過氧化,以逆轉(zhuǎn)肝纖維化[8]。TAF是抗HBV的新型藥物,進入人體內(nèi)可轉(zhuǎn)化為二磷酸替諾福韋,競爭性結(jié)合DNA底物,抑制HBV聚合酶活性,進入HBV-DNA主鏈并與其結(jié)合,抑制主鏈延長,抑制逆轉(zhuǎn)錄酶活性和HBV-DNA復(fù)制,發(fā)揮抗HBV的作用[9]。五靈膠囊由靈芝、柴胡、五味子和丹參組成,是治療慢性肝炎的復(fù)方中藥,從中藥藥理學(xué)方面分析,五靈膠囊具有疏肝健脾、解郁化瘀、益氣活血的效果[10]。五靈膠囊中包含五味子乙素、柴胡皂苷、丹參酚酸B、五味子醇甲、丹參新醌乙、柴胡多糖、異丹參酮Ⅰ等有效成分,可通過抑制核因子κB信號通路蛋白活性,阻滯肝巨噬細(xì)胞過量分泌促炎因子,從而緩解肝細(xì)胞損傷,改善肝纖維化[11]。本研究顯示,相較于對照組,觀察組總有效率較高,TBIL、GPT、GOT均較低,HBeAg、HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率較高,上述結(jié)果提示五靈膠囊聯(lián)合TAF可提高治療效果,抑制HBV,改善患者肝功能。

HA、YKL-40可反映CHB患者肝纖維化程度[12]。本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組HA、YKL-40均低于對照組,表明五靈膠囊聯(lián)合TAF可改善CHB患者肝纖維化。有研究顯示,TGF-β1/Smad信號通路與移植腎纖維化聯(lián)系密切,TGF-β1可通過TAK1-MKK6途徑活化p38 MAPK,促使炎癥因子表達增加并作用于腎,促進腎近端小管纖維化[13]。治療后觀察組TGF-β1、Smad2、p38 MAPK均低于對照組,Smad7高于對照組。其中Smad2、Smad7屬Smad蛋白家族,是TGF-β信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑中必需的下游分子,與多種疾病生物學(xué)行為有關(guān)。TGF-β1可通過與Smad2結(jié)合使之磷酸化,繼而形成異源復(fù)合物,調(diào)控細(xì)胞外基質(zhì)蛋白基因表達[14]。Smad7與TGF-β1相互調(diào)節(jié),能抑制Smad2的活化磷酸化,拮抗TGF-β1對細(xì)胞生長的抑制效應(yīng)[15]。p38MAPK在機體炎癥刺激下被激活,與上游因子TGF-β1相互作用,增強TGF-β1活性,TGF-β1可使p38 MAPK自磷酸化并結(jié)合下游纖維連接蛋白,進而上調(diào)纖維連接蛋白表達,加重纖維化程度[16]。

4 結(jié)論

五靈膠囊聯(lián)合TAF可調(diào)節(jié)TGF-β/Smad信號通路,有效改善CHB患者肝功能及肝纖維化,抑制HBV復(fù)制,促進HBeAg轉(zhuǎn)陰。