我國(guó)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置公平性與效率分析

韓金銘，王 健，高 天，李超凡，曲 歌 ，張瑜潔，邢賢晉 ，劉晉陽(yáng)，曹 碩

1 山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心，山東濟(jì)南，250012；2 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(山東大學(xué))，山東濟(jì)南，250012；3 山東省濟(jì)南市中心醫(yī)院規(guī)劃財(cái)務(wù)部，山東濟(jì)南，250013

中醫(yī)藥是中華民族的偉大創(chuàng)造,是中國(guó)古代科學(xué)的瑰寶,也是打開(kāi)中華文明寶庫(kù)的鑰匙。中醫(yī)藥在長(zhǎng)期發(fā)展過(guò)程中,為保障居民健康做出重大貢獻(xiàn),國(guó)家高度重視中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展,加大對(duì)中醫(yī)藥發(fā)展的資源投入。2022年3月國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)的《“十四五”中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃》指出,強(qiáng)化中醫(yī)藥投入保障,各級(jí)政府增加資源投入,積極支持中醫(yī)藥發(fā)展,提升中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康服務(wù)能力。中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是中醫(yī)藥服務(wù)的主要提供者,其運(yùn)營(yíng)狀況直接反映我國(guó)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源的配置公平性和效率。當(dāng)前我國(guó)衛(wèi)生資源配置公平性和效率的研究,多集中在分析全國(guó)綜合醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生資源配置情況[1-4],研究中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置公平性和效率的文獻(xiàn)較少。分析我國(guó)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置公平性和效率的文獻(xiàn)中,多局限于分析某一的省、市、地區(qū)或某一級(jí)別的中醫(yī)醫(yī)院的資源配置水平[5-8],對(duì)全國(guó)中醫(yī)醫(yī)院的整體資源配置分析不足。本研究采用集聚度和數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法,分析我國(guó)31個(gè)省份中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源投入的公平性和效率,有助于提高中醫(yī)藥資源在不同的領(lǐng)域、地區(qū)、部門(mén)、項(xiàng)目、人群中分配的公平性和效率,提高中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)效率,從而促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展,對(duì)推進(jìn)“健康中國(guó)”的建設(shè)具有重要意義。本研究采用集聚度和數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法,對(duì)2020年我國(guó)31個(gè)省份(不包括港澳臺(tái))的中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置的公平性和效率進(jìn)行分析,為我國(guó)進(jìn)一步優(yōu)化中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置方式、提高中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源利用效率提供依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

我國(guó)31省份(不包括港澳臺(tái))中醫(yī)類(lèi)衛(wèi)生資源數(shù)據(jù)來(lái)源于2021年《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》,31個(gè)省份土地面積和人口數(shù)來(lái)源于2021年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》。

1.2 研究方法

1.2.1 集聚度。地理面積和人口規(guī)模是影響衛(wèi)生資源配置的兩大重要因素,衛(wèi)生資源集聚度(health resource agglomeration degree, HRAD)和人口集聚度(population agglomeration degree, PAD)[9],可以有效評(píng)估地理因素和人口因素對(duì)衛(wèi)生資源配置公平性所產(chǎn)生的影響。衛(wèi)生資源集聚度是指某一地域內(nèi)占上一層次區(qū)域1%的土地面積上的衛(wèi)生資源的比例[10]。計(jì)算公式為:

HRADi=(HRi/HRn)×100%/(Ai/An)×100%=(HRi/Ai)/(HRn/An)

HRADi,某地區(qū)i衛(wèi)生資源集聚度;HRi,某地區(qū)i的衛(wèi)生資源數(shù)量;HRn,全國(guó)衛(wèi)生資源總量;Ai,某地區(qū)i面積;An,全國(guó)地理面積。

人口集聚度(PAD)是指某一地區(qū)人口上所占全國(guó)人口的比重[10]。計(jì)算公式為:

PADi=(Pi/Ai)/(Pn/An)

PADi,某地區(qū)人口集聚度;Pi,某地區(qū)i的人口數(shù)量;Pn,全國(guó)人口總量;Ai,某地區(qū)面積;An,全國(guó)地理面積。

HRADi/PADi=1表明衛(wèi)生資源按人口配置最為公平;HRADi/PADi>1表示該地區(qū)衛(wèi)生資源量相對(duì)于人口數(shù)量過(guò)剩;HRADi/PADi<1說(shuō)明該地區(qū)衛(wèi)生資源量相對(duì)于人口數(shù)量不足[11]。

1.2.2 數(shù)據(jù)包絡(luò)分析。數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法是一種以資源投入產(chǎn)出為基礎(chǔ),評(píng)價(jià)其配置效率相對(duì)有效性的非線性規(guī)劃模型,廣泛應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置效率評(píng)價(jià)[12-13]。其常用模型有規(guī)模報(bào)酬不變的CCR模型和規(guī)模報(bào)酬可變的BCC模型,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的產(chǎn)出是規(guī)模報(bào)酬可變的[14],因此選用BCC模型分析我國(guó)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置效率。

DEA-BCC模型公式:綜合技術(shù)效率=純技術(shù)效率×規(guī)模效率。規(guī)模效率指一定制度和管理水平下,現(xiàn)有規(guī)模和最優(yōu)規(guī)模的差異,規(guī)模效率越趨近于1,表示效率越高[14]。規(guī)模效率=1時(shí),說(shuō)明技術(shù)有效,決策單元處于生產(chǎn)前沿面。純技術(shù)效率=1時(shí),說(shuō)明在當(dāng)前資源使用是有效的。

DEA分析所選取的指標(biāo)總數(shù)不宜超過(guò)評(píng)價(jià)單元的一半[15]。根據(jù)數(shù)據(jù)可獲得性和中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的特點(diǎn),在參考相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,選取投入指標(biāo)為中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)、中醫(yī)類(lèi)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)和床位數(shù)。產(chǎn)出指標(biāo)分別為中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次數(shù)、出院人數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2019錄入、整理數(shù)據(jù)并進(jìn)行集聚度分析,運(yùn)用DEAP 2.1進(jìn)行數(shù)據(jù)包絡(luò)分析。

2 結(jié)果

2.1 基于集聚度的中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置水平

2.1.1 按地理面積配置。我國(guó)各省份按地理面積配置的中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源集聚度(HRAD)在0.02-8.54之間,省份之間差別較大。內(nèi)蒙古、黑龍江、云南等8個(gè)省級(jí)行政區(qū)的集聚度均小于1,說(shuō)明資源配置公平性較差,其中西藏(0.02)、青海(0.07)、新疆(0.09)的配置公平性最差;其余23個(gè)省份的集聚度均大于1,資源配置公平性良好,其中北京(8.54)、上海(8.13)、天津(4.48)3個(gè)直轄市位于前3位,中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量多且地理面積小,使其資源配置水平相較于地理面積過(guò)于集中。執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師集聚度在0.00-19.84之間,內(nèi)蒙古、黑龍江、云南等8個(gè)省份的集聚度均小于1,資源配置公平性較差,其他23個(gè)省份集聚度均大于1,資源配置公平性良好。注冊(cè)護(hù)士資源集聚度0-13.37之間,內(nèi)蒙古、黑龍江、云南等8個(gè)省份的集聚度均小于1,資源配置公平性較差,其他23個(gè)省份集聚度均大于1,資源配置公平性良好。床位數(shù)集聚度在0.02-11.09之間,內(nèi)蒙古、吉林、黑龍江、云南等9個(gè)省份的集聚度均小于1,其他22個(gè)省份集聚度均大于1,資源配置公平性良好。見(jiàn)表1。

表1 2020年我國(guó)31個(gè)省份中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源集聚度

2.1.2 按人口數(shù)量配置。我國(guó)各省份之間中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源集聚度與人口集聚度的比值差異明顯。黑龍江、山東、浙江的中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源集聚度比值接近于1,其中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)與當(dāng)?shù)厝丝跀?shù)相匹配,內(nèi)蒙古、吉林集聚的中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)于人口數(shù)量過(guò)剩。在執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師方面,湖北、廣西、云南、遼寧集聚的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師與當(dāng)?shù)厝丝跀?shù)相匹配,寧夏、青海、西藏的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)相較于人口數(shù)不足,北京、天津存在按人口數(shù)量配置資源過(guò)剩的現(xiàn)象。在注冊(cè)護(hù)士方面,黑龍江、江西、貴州、湖北、天津按人口配置公平性較好,寧夏、青海、西藏集聚的注冊(cè)護(hù)士數(shù)相較于人口數(shù)量不足,上海、北京存在按人口配置資源過(guò)剩的現(xiàn)象。在床位數(shù)方面,安徽、廣西、吉林的資源按人口分布較為均衡,寧夏、青海、廣東、福建資源不足,內(nèi)蒙古、甘肅資源過(guò)剩。見(jiàn)表1。

2.2 基于數(shù)據(jù)包絡(luò)分析的各省份中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置效率

2020年我國(guó)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置處于DEA弱有效,其綜合效率為0.771,說(shuō)明有22.9%的中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源對(duì)產(chǎn)出沒(méi)有貢獻(xiàn),純技術(shù)效率為1,規(guī)模效率小于1,規(guī)模報(bào)酬遞減。

全國(guó)31個(gè)省份中,只有上海、貴州、西藏、廣西4個(gè)省份的綜合效率、純技術(shù)效率、規(guī)模效率均為1,規(guī)模報(bào)酬不變,處于DEA強(qiáng)有效。江蘇、河南、湖南、重慶、四川、云南、新疆7個(gè)省份的綜合效率小于1,純技術(shù)效率為1,且規(guī)模報(bào)酬均為遞減,宜縮減規(guī)模,提高產(chǎn)出。其余20個(gè)省份的中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置效率處于非DEA有效,除陜西省規(guī)模效率達(dá)到1外,19個(gè)省份純技術(shù)效率與規(guī)模效率均未達(dá)到最佳水平,其中8個(gè)省份為規(guī)模報(bào)酬遞增,需要同時(shí)擴(kuò)大規(guī)模與提高產(chǎn)出;11個(gè)省份為規(guī)模報(bào)酬遞減,需要優(yōu)化資源配置結(jié)構(gòu),適當(dāng)縮小人員數(shù)量和床位規(guī)模,提高服務(wù)產(chǎn)出。見(jiàn)表2。

表2 2020年我國(guó)31個(gè)省份中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置效率DEA分析

3 討論

3.1人口和地理因素影響中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置

利用集聚度評(píng)價(jià)衛(wèi)生資源配置公平性,需要兼顧按人口分布公平性和按地理分布公平性,即“人向性”和“地向性”指標(biāo)[10]。有研究表明在人口密集、地理面積較小的地區(qū),衛(wèi)生資源配置公平性受“人向性”指標(biāo)的影響更大,而在地域遼闊、人口較少的地區(qū),則受“地向性”指標(biāo)的影響更大[10]。我國(guó)東、中部地區(qū)人口數(shù)量多、地理面積較小,中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源按地理分布公平性好,其人口分布公平性較差,東部地區(qū)現(xiàn)有中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源難以滿足轄區(qū)內(nèi)人口的就醫(yī)需求。相比之下,我國(guó)西部地區(qū)地理面積大、人口較少,中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源呈現(xiàn)按人口分布公平性較好,地理分布公平性較差,這可能是由于西部地區(qū)無(wú)人區(qū)域廣闊,人口分布不均,中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療資源多分布于人口密集區(qū)域,從而造成西部地區(qū)的地理分布公平性較差。然而,西部地區(qū)人民群眾對(duì)民族傳統(tǒng)的中醫(yī)治療接受程度很高(如壯醫(yī)、蒙醫(yī)、藏醫(yī)),盡管地理分布公平性較差,中醫(yī)藥衛(wèi)生資源也能得到充分利用。

因此,我國(guó)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行資源配置時(shí),需要考慮各地區(qū)的地理面積、人口數(shù)量和人口分布密度進(jìn)行配置。在人口數(shù)量集中分布的地區(qū)優(yōu)先考慮中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源的按人口分布的公平性,在地理面積廣闊的地區(qū),則關(guān)注中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源按地理分布的公平性。簡(jiǎn)便廉驗(yàn)是中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的一大特色,發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程中醫(yī)診療平臺(tái),擴(kuò)大中醫(yī)資源的共享范圍,向基層中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員傳播中醫(yī)保健知識(shí)和技能,如火罐、針灸等的中醫(yī)適宜技術(shù),進(jìn)而提高中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的可及性、便捷性,實(shí)現(xiàn)地區(qū)衛(wèi)生資源冗余部分的優(yōu)化轉(zhuǎn)移,最終實(shí)現(xiàn)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源總體配置公平性。

3.2 中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置效率受純技術(shù)效率和規(guī)模效率共同制約

運(yùn)用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析2020年我國(guó)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置情況,發(fā)現(xiàn)我國(guó)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源的投入增速大于產(chǎn)出增速,中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源的投入與產(chǎn)出比未達(dá)到最優(yōu),投入的中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源未得到有效利用。在全國(guó)31個(gè)省份中僅有4個(gè)省份處于DEA強(qiáng)有效,7個(gè)省份處于弱DEA有效,20個(gè)省份處于非DEA有效。非DEA有效省份之間綜合效率差異明顯。其中13個(gè)省份的非DEA有效主要來(lái)自于純技術(shù)效率低,說(shuō)明該地區(qū)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)資源配置方式存在問(wèn)題,對(duì)投入資源的使用效率偏低,7個(gè)省份非DEA有效主要來(lái)自于規(guī)模效率低。這可能是由于在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng),醫(yī)院的規(guī)模和等級(jí)成為患者選擇醫(yī)院首要因素,中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了提升自身競(jìng)爭(zhēng)力和經(jīng)濟(jì)效益,往往將資源投入于醫(yī)療設(shè)備配置與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè),忽視培養(yǎng)中醫(yī)特色人才,發(fā)展中醫(yī)特色學(xué)科[16],集中資源打造大型中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。然而,醫(yī)院為了轉(zhuǎn)移大規(guī)模擴(kuò)張的成本可能會(huì)導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療,造成醫(yī)療資源浪費(fèi)和成本效率降低[17]。同時(shí)大型中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)對(duì)基層中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成虹吸效應(yīng),阻礙基層中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

市場(chǎng)配置資源的自發(fā)性、盲目性和滯后性等缺點(diǎn),盲目投入資源會(huì)造成中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)序擴(kuò)張,易造成資源浪費(fèi)問(wèn)題[18]。因此,政府要充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用,制定科學(xué)有效的中醫(yī)資源分配方案,健全資源使用效率的評(píng)價(jià)體系,減少資源盲目投入。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管,促進(jìn)資源的有效配置,從而控制中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源投入規(guī)模,使中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源投入維持在合理區(qū)間。優(yōu)化中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置水平,不僅需要政府監(jiān)管資源配置,更應(yīng)轉(zhuǎn)變中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展觀念[19],發(fā)揮中醫(yī)在預(yù)防、保健、康復(fù)、優(yōu)勢(shì)病種方面的優(yōu)勢(shì)與獨(dú)特作用,加強(qiáng)中醫(yī)基層人才隊(duì)伍、民族中醫(yī)藥人才隊(duì)伍、高層次人才隊(duì)伍建設(shè),創(chuàng)造中醫(yī)就業(yè)崗位,促進(jìn)中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的結(jié)合和創(chuàng)新,促進(jìn)中醫(yī)適宜技術(shù)在居民日常預(yù)防保健中的運(yùn)用,促進(jìn)基層衛(wèi)生服務(wù)體系和中醫(yī)的融合,提高人民群眾對(duì)中醫(yī)的認(rèn)可。

3.3 中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源投入未能得到充分利用

27個(gè)非DEA有效的省份中,20個(gè)省份處于規(guī)模報(bào)酬遞減,說(shuō)明投入的資源未能充分轉(zhuǎn)化為產(chǎn)出,存在投入資源冗余的現(xiàn)象。一方面,說(shuō)明近年來(lái),國(guó)家重視中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展,增加中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源的投入,缺乏科學(xué)的資源配置理念對(duì)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源投入的盲目擴(kuò)張導(dǎo)致資源規(guī)模偏大,導(dǎo)致當(dāng)前中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的速度、規(guī)模與資源投入不相適應(yīng)[12],不僅不能滿足居民對(duì)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的需求,也會(huì)造成中醫(yī)藥資源的浪費(fèi)并且加劇看病貴的問(wèn)題。另一方面,隨著中醫(yī)醫(yī)院資源投入不斷增加,中醫(yī)醫(yī)院管理者在發(fā)展過(guò)程中注重提升醫(yī)院床位數(shù)、醫(yī)療設(shè)備等“硬實(shí)力”,醫(yī)院文化建設(shè)、管理水平等“軟實(shí)力”未能得到同步提升[13]。從而出現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院過(guò)度追求資源投入數(shù)量,而不關(guān)注利用資源的方式是否有效,導(dǎo)致投入資源未能完全轉(zhuǎn)化為產(chǎn)出,從而出現(xiàn)資源浪費(fèi)。

政府部門(mén)應(yīng)按照優(yōu)質(zhì)、高效的原則合理配置中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源,并且根據(jù)各區(qū)域中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的實(shí)際情況制定可行、有效的中長(zhǎng)期中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展規(guī)劃[20]。隨著全國(guó)范圍內(nèi)各中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRGs付費(fèi)方式改革的推進(jìn),控制醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本,提升醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量,成為醫(yī)院發(fā)展的重要目標(biāo)。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo),則需要摒棄盲目購(gòu)買(mǎi)昂貴醫(yī)療設(shè)備、擴(kuò)大建筑面積的粗放式發(fā)展模式[13],創(chuàng)新管理方式,引入精益管理等先進(jìn)醫(yī)院管理理念,最大限度的利用現(xiàn)有資源,提高資源使用效率,減少資源浪費(fèi),以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。