我國老年單純肢體殘疾人的康復(fù)服務(wù)利用情況與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的關(guān)系

王一然，劉運(yùn)鐸，范韞儀，范亞林，鄭曉瑛

1北京大學(xué)APEC健康科學(xué)研究院(HeSAY)，北京，100871；2 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京，100730；3 首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京，100069

伴隨我國人口平均預(yù)期壽命的增長,人口帶殘預(yù)期壽命占比也在持續(xù)擴(kuò)大,預(yù)計(jì)從2015年的9.60%增長為2050年的14.54%。老年人殘疾問題更為嚴(yán)重,其帶殘預(yù)期壽命預(yù)計(jì)從2015年的5.78年升至2050年的11.45年,如不采取有效的防控措施,老年殘疾人在殘疾總?cè)丝谥械恼急葘?030年的57%增至2050年的70%[1]。老年人急劇的傷殘擴(kuò)張趨勢(shì)對(duì)康復(fù)服務(wù)的可及性和可負(fù)擔(dān)性提出了緊迫要求。康復(fù)服務(wù)是針對(duì)“康復(fù)需要”提供的綜合措施,旨在使廣大殘疾人改善參與社會(huì)生活的自身?xiàng)l件[2]。其中,醫(yī)療康復(fù)是康復(fù)服務(wù)的重要組成,指的是個(gè)體通過醫(yī)療手段解決自身功能障礙的行為[3],本研究所指康復(fù)服務(wù)限定于醫(yī)療康復(fù)領(lǐng)域,包括醫(yī)療服務(wù)與救助、輔助器具配備、康復(fù)訓(xùn)練與服務(wù)3項(xiàng)。當(dāng)前,“康復(fù)服務(wù)利用不足”是一項(xiàng)全球普遍挑戰(zhàn)[4-5]?；诖?社會(huì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)等領(lǐng)域的一些研究多從社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位(socioeconomic position,SEP)概念角度探求促進(jìn)殘疾人康復(fù)服務(wù)利用的更多可能策略。SEP是一個(gè)涵蓋資源與聲望在內(nèi)的綜合性概念[6],是個(gè)體或群體在社會(huì)結(jié)構(gòu)中所處地位的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)因素的集合[7],收入、職業(yè)、受教育水平、住房條件等是SEP的常用操作化指標(biāo)[6]。肢體殘疾是指人體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能損傷造成四肢殘缺或四肢、軀干麻痹(癱瘓)、畸形等而致人體運(yùn)動(dòng)功能不同程度的喪失以及活動(dòng)受限或參與的局限[8]。其中,被確診為肢體殘疾且不共患其他類型殘疾的屬于單純肢體殘疾人。根據(jù)第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果,肢體殘疾是我國患病率最高、構(gòu)成比最大的一類殘疾。但當(dāng)前,國內(nèi)針對(duì)肢體殘疾人康復(fù)服務(wù)利用情況及其與SEP關(guān)聯(lián)研究較為少見,尤其是面向老年人的研究。從個(gè)體角度看,肢體殘疾這種顯著的外顯缺陷更可能引致外界的異樣眼光,影響老年人生命質(zhì)量和積極老齡化的充分實(shí)現(xiàn)。從人口角度看,基于當(dāng)前急劇老齡化態(tài)勢(shì),對(duì)這類高患病率殘疾采取及時(shí)、到位的防控手段,是對(duì)“在健康老齡化基礎(chǔ)上挖掘老年人潛力、激發(fā)老齡健康福利”的重要支持[9]。因此,本研究將基于2006年第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查資料(簡稱“殘疾人二抽”),以老年單純肢體殘疾人為研究對(duì)象,分析其康復(fù)服務(wù)利用情況及與個(gè)體SEP的關(guān)系,以期為我國殘疾預(yù)防研究做一定補(bǔ)充,為康復(fù)策略制定提供一些參考依據(jù)。第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查是迄今為止國內(nèi)最新且具備全體殘疾人代表性的殘疾人調(diào)查,該調(diào)查結(jié)果揭示了相比持證老年單純肢體殘疾人,未持證群體面臨著康復(fù)服務(wù)利用與需求的缺口更大且康復(fù)服務(wù)利用可能性更小的挑戰(zhàn),而目前,我國仍有大量未持證殘疾人尚未進(jìn)入殘疾報(bào)告制度體系進(jìn)而實(shí)現(xiàn)康復(fù)服務(wù)銜接[10],因此,本研究使用第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查作為基礎(chǔ)探索老年單純肢體殘疾人康復(fù)服務(wù)利用情況與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的關(guān)系,仍能夠?qū)ξ覈?dāng)前的殘疾人康復(fù)服務(wù)利用促進(jìn)起到重要的啟示作用。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究使用的是第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查(the second China national sample survey on disability,CSSD)資料。該調(diào)查于2006年4月1日在我國31個(gè)省份實(shí)行,采用分層、多階段、整群、概率比例抽樣,共調(diào)查771797戶2526145人,抽樣比為0.193%,被調(diào)查對(duì)象中含60歲及以上老年人354859人,調(diào)查結(jié)果真實(shí)可靠[11]。

研究對(duì)象為我國60歲及以上老年單純肢體殘疾人,樣本納入時(shí)需滿足如下標(biāo)準(zhǔn):CSSD中被確診為肢體殘疾且不共患其他類型殘疾;出生年份小于1946年或出生年份等于1946年且出生月份小于4月。最終共納入樣本21470個(gè)。

1.2 研究方法

主要研究60歲及以上老年單純肢體殘疾人康復(fù)服務(wù)利用情況(包括醫(yī)療服務(wù)與救助、輔助器具配備、康復(fù)訓(xùn)練與服務(wù)3項(xiàng))及其與個(gè)體SEP相關(guān)性。

描述性分析部分,依據(jù)性別、年齡、民族、地區(qū)、婚姻狀況、城鄉(xiāng)居住地、戶人均年收入、受教育水平等社會(huì)人口學(xué)變量展開分人群康復(fù)服務(wù)利用情況描述。根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù),2006年我國城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入為11759元,農(nóng)村居民人均純收入為3587元,本研究將城鎮(zhèn)戶人均年收入等于或高于城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村戶人均年收入等于或高于農(nóng)村居民人均純收入定義為“不低于國家居民年人均收入”,否則為“低于國家居民年人均收入”[12]。地區(qū)分布依據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局對(duì)東、中、西、東北地區(qū)的劃分。

關(guān)聯(lián)因素分析部分,被解釋變量為“是否使用過康復(fù)服務(wù)”,即只要在調(diào)查時(shí)點(diǎn)前曾使用過“醫(yī)療服務(wù)與救助、輔助器具、康復(fù)訓(xùn)練與服務(wù)”中任1項(xiàng),即認(rèn)為使用過康復(fù)服務(wù)。此外,根據(jù)安德森衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型[13],結(jié)合相關(guān)實(shí)證研究[4,14-15],本研究以殘疾等級(jí)、性別、年齡、民族、婚姻狀況、地區(qū)、城鄉(xiāng)居住地、是否有醫(yī)療保險(xiǎn)、是否持有殘疾人證為控制變量。由于老年人受職業(yè)影響較小,因此,本研究選擇戶人均年收入和個(gè)體受教育水平作為SEP衡量指標(biāo),也即核心解釋變量,戶人均年收入或個(gè)體受教育水平越高,表示SEP越高?；貧w分析部分,除年齡為連續(xù)變量外,其他均為分類變量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata 16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,單因素分析采用卡方檢驗(yàn),多因素分析采用二元logit回歸,使用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)?zāi)Ｐ蛿M合情況,報(bào)告穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)誤,顯著性水平設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 老年人單純肢體殘疾患病情況及比較

CSSD數(shù)據(jù)庫覆蓋21470位老年單純肢體殘疾人,老年人中患病率約為605/萬。表1顯示的是不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位老年人單純肢體殘疾患病率對(duì)比情況,其中,戶人均年收入低于國家居民年人均收入的老年人的單純肢體殘疾患病率相對(duì)較高,約為641/萬,而戶人均年收入不低于國家居民年人均收入的老年人的單純肢體殘疾患病率則相對(duì)較低,約為451/萬。從受教育水平看,受教育水平越高的群體,患病率相對(duì)越低,從不識(shí)字/未上過學(xué)到大專/本科及以上,患病率從700/萬逐級(jí)降至337/萬。

表1 不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位老年人單純肢體殘疾的患病率比較

2.2 老年單純肢體殘疾人康復(fù)服務(wù)利用情況

我國老年肢體殘疾人康復(fù)服務(wù)利用與需求的缺口(以下簡稱“康復(fù)服務(wù)利用缺口”)較大,服務(wù)利用以醫(yī)療服務(wù)與救助為主,缺口約為34%,輔助器具適配和康復(fù)訓(xùn)練參與的缺口將近68%和63%。分社會(huì)人口學(xué)特征考察,男性(3類康復(fù)服務(wù)利用缺口達(dá)30.90%-65.31%)、漢族(31.78%-66.97%)、已婚(30.86%-66.40%)、離婚(34.02%-68.75%)、喪偶(36.53%-68.75%)、東部(19.99%-60.24%)和東北地區(qū)(13.65%-55.17%)、居住于城鎮(zhèn)(14.65%-53.90%)、戶人均年收入不低于國家居民年人均收入(19.67%-58.13%)的老年單純肢體殘疾人康復(fù)服務(wù)利用缺口相對(duì)更小;從年齡看,60-69歲低齡老年人(35.06%-68.45%)和80歲及以上高齡老年人(33.38%-69.34%)康復(fù)服務(wù)利用缺口相對(duì)更大,70-79歲中齡老年人(31.11%-66.03%)缺口則相對(duì)較小;受教育水平相對(duì)較高的老年單純肢體殘疾人,康復(fù)服務(wù)利用缺口總體上相對(duì)較小(不識(shí)字/未上過學(xué)為40.47%-73.07%,小學(xué)為29.84%-64.17%,初中為22.10%-56.69%,高中或中專為8.80%-62.16%,大專/本科及以上為0-48.57%)。見表2。

表2 我國老年單純肢體殘疾人康復(fù)服務(wù)利用缺口

2.3 老年單純肢體殘疾人康復(fù)服務(wù)利用情況的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位關(guān)聯(lián)因素

以“是否使用過康復(fù)服務(wù)”為被解釋變量、以殘疾等級(jí)和社會(huì)人口學(xué)因素為控制變量、以社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位因素為解釋變量(變量賦值見表3)進(jìn)行二元logit回歸分析,Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果表明,Hosmer-Lemeshowχ2=14.26,P=0.08>0.05,模型擬合較好。

表3 變量賦值

結(jié)果顯示,控制殘疾等級(jí)、性別、年齡、民族、地區(qū)、城鄉(xiāng)居住地、婚姻狀況變量后,戶人均年收入不低于國家年人均收入水平的老年單純肢體殘疾人的康復(fù)服務(wù)利用發(fā)生比是戶人均年收入低于國家年人均收入水平老年單純肢體殘疾人的1.280倍[OR=1.280,95%CI為(1.175,1.395)],小學(xué)、初中、高中或中專、大專或本科及以上受教育水平的老年單純肢體殘疾人的康復(fù)服務(wù)利用發(fā)生比分別是不識(shí)字或未上過學(xué)老年單純肢體殘疾人的1.214倍[OR=1.214,95%CI為(1.133,1.302)]、1.303倍[OR=1.303,95%CI為(1.170,1.451)]、1.471倍[OR=1.471,95%CI為(1.251,1.730)]和1.491倍[OR=1.491,95%CI為(1.165,1.907)]。總結(jié)而言,相對(duì)戶人均年收入低于國家年人均收入水平的老年單純肢體殘疾人而言,戶人均年收入不低于國家年人均收入水平的老年單純肢體殘疾人的康復(fù)服務(wù)利用可能性較高;相對(duì)不識(shí)字或未上過學(xué)的老年單純肢體殘疾人而言,小學(xué)、初中、高中或中專、大?；虮究萍耙陨辖逃降睦夏陠渭冎w殘疾人的康復(fù)服務(wù)利用可能性相對(duì)較高,且隨著受教育水平的提升,康復(fù)服務(wù)利用可能性逐漸增大。見表4。

表4 老年單純肢體殘疾人康復(fù)服務(wù)利用情況的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位相關(guān)因素回歸分析

3 討論

3.1 我國老年單純肢體殘疾人康復(fù)服務(wù)利用與需求的缺口較大

研究結(jié)果顯示,我國老年單純肢體殘疾人康復(fù)服務(wù)利用與需求的缺口較大,導(dǎo)致這種情況的可能因素主要在于康復(fù)服務(wù)可及性和可負(fù)擔(dān)性兩個(gè)方面?？祻?fù)服務(wù)供給水平是影響康復(fù)服務(wù)可及性的重要因素。我國自20世紀(jì)80年代初引入現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué),由于起步較晚,康復(fù)服務(wù)供給水平相對(duì)于發(fā)達(dá)國家水平較低,這是導(dǎo)致我國殘疾人康復(fù)服務(wù)利用率偏低的直接原因[10]。除供給水平外,供給制度也是影響康復(fù)服務(wù)可及性的重要因素。直至2008年,我國才首次提出殘疾報(bào)告制度,旨在建成面向全人口的殘疾風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)與康復(fù)服務(wù)工程,增強(qiáng)殘疾篩查、診斷、評(píng)定與康復(fù)工作的體系性,但該制度目前尚存部門間聯(lián)席聯(lián)動(dòng)、數(shù)據(jù)共享等機(jī)制不完善等問題,康復(fù)需求信息的源頭收集、快捷輸送、服務(wù)銜接、接續(xù)管理等仍未成熟,一定程度上影響了康復(fù)服務(wù)需求與利用的銜接[16]?？韶?fù)擔(dān)性是導(dǎo)致老年肢體殘疾人康復(fù)服務(wù)利用少于需求的另一重要原因。除個(gè)體經(jīng)濟(jì)能力外,可負(fù)擔(dān)性的主要影響因素之一在于保險(xiǎn),2006年,我國醫(yī)保完備程度不足,城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民醫(yī)保尚未全面開展[17],在緩解經(jīng)濟(jì)脆弱老年肢體殘疾人支付困境方面發(fā)揮的力量有限。直至當(dāng)前,我國納入醫(yī)保支付的康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目僅29項(xiàng)[18]。

綜合各類調(diào)查數(shù)據(jù)可知,目前康復(fù)服務(wù)利用率偏低的情況在我國可能仍較顯著。基于殘疾人二抽的2007-2013年中國殘疾人狀況監(jiān)測(cè)調(diào)查顯示,我國老年單純肢體殘疾人康復(fù)服務(wù)利用率呈上升趨勢(shì)但總體偏低[19],而可能的制約因素之一即未持證殘疾人的康復(fù)服務(wù)缺失。殘疾人二抽數(shù)據(jù)顯示,未持證老年單純肢體殘疾人康復(fù)服務(wù)利用與需求的缺口相對(duì)持證群體而言更大,且未持證群體更有可能不利用康復(fù)服務(wù)。根據(jù)2021年中國殘疾人聯(lián)合會(huì)發(fā)布的《中國殘疾人事業(yè)統(tǒng)計(jì)年鑒(2021)》,截至2020年底,我國共有持證殘疾人3781萬,按照2020年我國約有1.08億殘疾人測(cè)算,目前我國殘疾人持證率約為35%,而2/3的未持證殘疾人尚未被納入殘疾報(bào)告制度體系進(jìn)而實(shí)現(xiàn)康復(fù)服務(wù)銜接,這其中可能潛藏大規(guī)模未實(shí)現(xiàn)的康復(fù)服務(wù)需求[10]。

3.2 我國老年單純肢體殘疾人康復(fù)服務(wù)利用情況受其社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位影響

研究結(jié)果顯示,以收入和教育衡量個(gè)體社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位時(shí),老年人的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、單純肢體殘疾患病率、康復(fù)服務(wù)利用三者間存在“高-低-高”和“低-高-低”兩種關(guān)系模式,即較高社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的老年人,具有較低的單純肢體殘疾患病率,但具有較高的康復(fù)服務(wù)利用可能性;反之,較低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的老年人患病率相對(duì)較高但康復(fù)服務(wù)利用可能性較小。既有研究表明,個(gè)體健康狀況具有基于社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位分層的特征[20],即社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位越低,健康狀況越差[21],這種分層特征解釋了我國老年人社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與單純肢體殘疾患病率之間的反向組合模式。當(dāng)前,國內(nèi)針對(duì)肢體殘疾人康復(fù)服務(wù)利用與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位相關(guān)性的研究相對(duì)較少。一項(xiàng)基于2007-2013年我國殘疾人狀況監(jiān)測(cè)調(diào)查的研究揭示了社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較高的老年單純肢體殘疾人康復(fù)服務(wù)利用率相應(yīng)較高的特征[19]。針對(duì)我國成年肢體殘疾人的研究表明,教育程度和收入水平均為肢體殘疾人康復(fù)訓(xùn)練與服務(wù)的促進(jìn)因素[22]。圍繞我國精神殘疾老年人的近似研究也顯示,受教育水平較高或家庭人均年收入較高的老年精神殘疾人利用健康服務(wù)的幾率較高[14]。此外,關(guān)于其他病種與衛(wèi)生服務(wù)利用的研究也為本研究提供了啟示,例如,低教育水平人群更有可能不使用產(chǎn)前保健服務(wù)[23],低收入婦女的兩癌篩查服務(wù)使用頻率較低等[24]。上述思路相近的研究對(duì)本研究的結(jié)論起到了一定的支持作用。

受教育水平和收入水平是影響個(gè)體衛(wèi)生服務(wù)利用的重要因素[25-26]。從受教育水平角度看,導(dǎo)致受教育水平和殘疾人衛(wèi)生服務(wù)利用正向關(guān)聯(lián)的可能機(jī)制之一是健康信念,教育通過改善個(gè)體健康信念(個(gè)體對(duì)某一行動(dòng)能夠預(yù)防和改善疾病的信念)而作用于衛(wèi)生服務(wù)利用行為[27]。健康信念近似于社會(huì)心理學(xué)家Icek Ajzen計(jì)劃行為理論中的意向維度,一般來說,個(gè)體從事某一行為的意向越強(qiáng),這種行為就越有可能發(fā)生[28]。另一可能的中介因素是低教育水平導(dǎo)致的疾病認(rèn)知局限[29],反之,高教育水平則釋放了正確的健康認(rèn)知對(duì)個(gè)體采取衛(wèi)生服務(wù)的驅(qū)力。此外,個(gè)體健康水平也可能發(fā)揮了重要的調(diào)節(jié)作用,在健康水平相對(duì)較差的群體中,受教育水平與個(gè)體就診和住院服務(wù)利用幾率呈正相關(guān)[30],從這一層面理解,本研究中肢體殘疾這一脆弱性健康狀態(tài)也可能增加了受教育水平較高的老年人肢體殘疾人利用康復(fù)服務(wù)的可能性。從收入水平角度看,低收入是導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)利用不足的主要風(fēng)險(xiǎn)[31]。消費(fèi)者選擇理論認(rèn)為,消費(fèi)者的選擇除取決于個(gè)體偏好以外,還取決于預(yù)算約束[32]。這種預(yù)算約束被安德森衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型視為影響個(gè)體衛(wèi)生服務(wù)利用行為的使能資源[13],其通過提升個(gè)體衛(wèi)生服務(wù)負(fù)擔(dān)能力將需要轉(zhuǎn)化為需求:個(gè)體通過對(duì)負(fù)擔(dān)能力的判斷,清晰評(píng)估采取實(shí)際行動(dòng)的難易程度,這種機(jī)制路徑也被Icek Ajzen總結(jié)為“感知行為控制”[28]。綜上,低收入主要通過削弱負(fù)擔(dān)能力,阻礙了老年肢體殘疾人的康復(fù)服務(wù)利用。

針對(duì)殘疾人康復(fù)服務(wù)的供需問題,2021年國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《國家殘疾預(yù)防行動(dòng)計(jì)劃(2021-2025年)》提出了包括“殘疾預(yù)防知識(shí)普及”在內(nèi)的5項(xiàng)行動(dòng),基于2007-2013年中國殘疾人狀況監(jiān)測(cè)調(diào)查的研究揭示了康復(fù)知識(shí)普及對(duì)于老年單純肢體殘疾人康復(fù)服務(wù)利用的正向效應(yīng),以及其對(duì)不同收入群體康復(fù)服務(wù)利用的差異化作用效果[19],即康復(fù)知識(shí)普及對(duì)康復(fù)服務(wù)利用的正向效應(yīng)在低收入老年肢體殘疾人中更強(qiáng),尤其是對(duì)中重度或中高齡的低戶人均年收入老年肢體殘疾人的康復(fù)服務(wù)利用起到顯著的促進(jìn)作用。相關(guān)研究者將康復(fù)知識(shí)普及對(duì)低收入老年肢體殘疾人更強(qiáng)的促進(jìn)作用歸因于康復(fù)知識(shí)普及對(duì)低收入群體所產(chǎn)生的“補(bǔ)償性利用”心理效應(yīng)[19]。研究還發(fā)現(xiàn),社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位越高的群體,“不知道需要使用康復(fù)服務(wù)”的可能性越低,而“知道需要使用康復(fù)服務(wù)”的群體使用康復(fù)服務(wù)的可能性非常高[19]。這提示了康復(fù)知識(shí)普及對(duì)低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位老年單純肢體殘疾人潛在的強(qiáng)有力促進(jìn)作用,為受教育水平較低且固化以及信息資源相對(duì)匱乏的低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位老年殘疾人突破“信息圍籠”從而提高健康素養(yǎng)提供了思路。由此可知,促進(jìn)老年殘疾人康復(fù)服務(wù)利用,客觀層面,需要不斷優(yōu)化康復(fù)服務(wù)資源可及性和可負(fù)擔(dān)性;主觀層面,則需持續(xù)推進(jìn)面向低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位老年殘疾人的殘疾預(yù)防科普,應(yīng)對(duì)由于信息和認(rèn)知缺失導(dǎo)致的服務(wù)利用困境。